INTRODUÇÃO

O linfoma de Burkitt foi descrito, inicialmente, em 1958, como sarcoma de mandíbula nas crianças de Uganda, África. Burkitt registrou em seus estudos grande número de casos'. Posteriormente, em 1960, O'Connor e Davies' relataram que esse tumor era maligno e classificado como linfoma não Hodgkin e originário das células B, pequenas e não clivadas. A princípio, pensava-se ser doença restrita às crianças africanas; porém, novos casos foram descritos em outros países por O'Connor3 (1965); James4 (1975) e Paul' (1982), de características histopatológicas e comportamento agressivo semelhantes, porém de apresentação clínica diferente.

Atualmente, o linfoma de Burkitt é classificado em dois tipos: endêmico ou africano e não endêmico ou americano'. A forma endêmica ou africana, que é a mais comum nas crianças de Uganda, contribuindo com cerca de 50 a 70% das doenças pediátricas malignas da região', afeta crianças na faixa etária de cinco a sete anos. Sua epidemiologia inclui a localização habitual no cinturão equatorial, na faixa de 15° de latitude Norte e 11° de latitude Sul. Além da África, também ocorre elevada incidência na Nova Guiné e casos esporádicos nas Américas do Sul e do Norte e na Europa. Na África a maior prevalência ocorre em regiões com altitude inferior a 1.500 metros, temperatura superior a 16Celsius e índice pluviométrico superior a 50 em3/ano. É mais freqüente nas florestas do que nas savanas, o que alguns autores acham estar relacionado ã presença de um vetor, que poderia ser um artrópode. As zonas endêmicas de febre amarela e de peste têm a elevada incidência de linfoma de Burkitt. O vírus de Epstein-Barr está presente em muitos desses pacientes. Nos países mais desenvolvidos, não aparece esta relação de forma tão significativa'. A incidência em áreas endêmicas é de 8 a 10 casos/100.000 habitantes/ano. As taxas de mortalidade inicialmente verificadas em Uganda eram de 80%, mas com a quimioterapia atual esta cifra caiu para 20%'. A apresentação clínica habitual é de tumor na mandíbula, em 60 a 80% dos casos'. Podem apresentar manifestações abdominais acometendo vísceras como fígado, baço ou ovários e retroperitônio (50%) e o sistema nervoso central (30%). Os títulos para o vírus de Epstein-Baar são positivos em mais de 90% dos casos.

A forma não-endêmica ou americana é rara e ocorre em outras áreas do mundo, sendo o maior número de casos relatados na América do Norte, onde existe um caso por milhão de habitantes/ano' . Acomete crianças de idade mais elevada, variando de 8 a 15 anos. A apresentação clínica mais freqüente é sob a forma de massa abdominal, em 60% dos casos'. Compromete linfonodos mesentéricos podendo levar à obstrução intestinal. A manifestação inicial em cabeça e pescoço é menos freqüente (25%), normalmente aparecendo como linfadenopatia cervical (16%)1','. O envolvimento de sítios extranodais nessa região (mandíbula, ossos da face e outros) ocorre em menos de 10% dos casos. Raramente afeta a medula óssea. O anel de Waldeyer é acometido, inicialmente, em menos de 5% dos casos, quase sempre associado a linfadenopatia. Em revisão de literatura, há somente 10 casos com manifestação inicial em amídala palatinal. Os títulos para o vírus de Epstein-Baar são positivos somente em 20% dos casos.

O estadiamento baseia-se no exame clínico e dos locais comprometidos e é complementado por tomografia computadorizada de abdome, tórax e pescoço, aspirado de medula óssea e punção lombar. O melhor sistema de estadiamento é o de Murphy, por ser mais recente e mais específico para o linfoma de Burkitt. A classificação é resumida a seguir: estágio I - tumor primário; estágio II - tumor primário com linfonodos regionais envolvidos; estágio III - tumor primário com sítios extranodais envolvidos e estágio IV - quaisquer dos anteriores com envolvimento inicial de medula óssea e/ou sistema nervoso central.

APRESENTAÇÃO DOS CASOS

Caso N° 1: T. S. P., do sexo masculino, cinco anos de idade, branca, natural de Minas Gerais. Foi atendido no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto HUPE - UERJ em julho de 1988 com história de amidalites agudas de repetição há quatro meses, sem resposta clínica satisfatória aos medicamentos habituais, que incluíam antibióticos, antifúngicos e antiinflamatórios. Acompanhavam o quadro disfagia e emagrecimento progressivos. Como não houve melhora, foi encaminhado ao nosso Serviço, para melhor investigação e tratamento.

Ao exame otorrinolaringológico observamos, à orofaringoscopia, amídala direita extremamente volumosa, ultrapassando a linha média, congesta e hiperemiada. À palpação digital: superfície lisa, consistência endurecida e indolor (Figura 1). A amídala esquerda apresentou aspecto normal. No pescoço, ausência de linfadenomegalia cervical palpável. Sem outras alterações dignas de interesse.

Exames complementares: hemograma com séries branca e vermelha normais; plaquetas normais; hemossedimentação normal.

Optamos pela amigdalectomia, devido ao grande volume e ao comprometimento à deglutição e respiração. Enviada a peça cirúrgica (Figura 2) para análise histopatológica, o resultado revelou linfoma de Burkitt, com presença de células malignas, com núcleos redondos contendo nucléolos volumosos e cromatina grosseira. O citoplasma é francamente basofílico e com permeio de gotículas lipídicas. Observou-se intensa atividade celular, com numerosas figuras de mitose, além de macrófagos. O aspecto característico de "céu estrelado" foi visto, praticamente, em todos os cortes realizados, onde há também elevada incidência de necrose.






Em conjunto com o Serviço de Hematologia, procedemos ao estadiamento do tumor, classificado no grau 1. Os exames de imagens, títulos para vírus de Epstein-Barr, punção lombar e aspirado de medula óssea foram todos negativos.

Optou-se pelo tratamento quimioterapico, que incluiu ciclofosfamida e methotrexate.

Estamos fazendo o seguimento do paciente há cinco anos, sem que tenha havido recidiva.

Caso N°- 2: M. S. N. P., do sexo feminino, 11 anos de idade, branca, natural do Rio de janeiro, veio ao Serviço para avaliação de aumento importante de amídala direita, com dois meses de evolução. Apresentava disfagia, emagrecimento e respiração ruidosa. Submeteu-se a diversos tratamentos prévios para amidalite, sem regressão da lesão. Ao exame otorrinolaringológico, constatamos aumento volumétrico acentuado da amídala palatina direita, ultrapassando o limite mediano da úvula e atingindo as proximidades da amídala contra-lateral (Figura 3). Linfonodos cervicais à direita coalescentes, de consistência elástica, indolores à palpação, localizados em cadeias submentoniana, submandibular, jugulares superior, média e inferior (Figura 4). Ausência de outras anormalidades.

A hipótese diagnostica foi de linfoma. Os exames mostraram: hemograma com contagem diferencial normal; plaquetas normais; hemossedimentação normal e títulos positivos para o vírus de Epstein-Barr. A investigação radiológica de pescoço, tórax e abdome foi normal. O aspirado de medula óssea e a punção lombar foram negativos. Feita biópsia excisional de um linfonodo da cadeia jugular, a análise histopatológica revelou linfoma de Burkitt, onde à microscopia destacou-se presença de células malignas, com pouca diferenciação, exibindo núcleos redondos com nucléolos volumosos e cromatina. O citoplasma é abundante e basofílico, com permeio de diversas gotículas lipídicas. Observa-se atividade celular acentuada com mitoses diversas, predominando a presença de macrófagos. Destaca-se o aspecto típico de "céu estrelado" intenso, encontrado em todos os cortes.

O paciente foi classificado no estágio II. O tratamento de escolha foi a quimioterapia com as mesmas drogas do caso anterior. Encontra-se em acompanhamento clínico, na fase de manutenção, com remissão total das lesões cervicais e amidaliana.

COMENTÁRIOS

Relatamos dois casos de linfoma de Burkitt, tipo americano, com manifestação primária em amídala palatina, que foram tratados com quimioterapia, havendo boa resposta.

O linfoma de Burkitt é um dos tumores malignos de mais rápido crescimento, apresentando potencial de dobrar de volume em 24 a 48 horas". Devido a esse aspecto, pode atingir grandes dimensões em um curto espaço de tempo. Pode, não raramente, obstruir vias digestivas, urinárias ou aéreas, ou então disseminar-se com pouco tempo de evolução. A confirmação diagnóstica deve ser feita o mais rapidamente possível e o tratamento específico prontamente iniciado para evitar a passagem de um estágio inicial, com elevadas possibilidades de cura, para outro estágio mais avançado, onde o prognóstico será reservado, com pequena possibilidade de sobrevida14.






O vírus de Epstein-Barr foi isolado pela primeira vez em unia criança africana com linfoma de Burkitt". A importância atual de pesquisar o vírus tem aumentado, verificando-se sua elevada incidência neste tipo de tumor, embora não haja dados concretos sobre esta relação.

A biópsia deve ser sempre excisional, retirando-se o linfonodo inteiro (mesentérico ou cervical), ou a amígdala, orno descrevemos em nossos casos. Isto possibilita a certeza no diagnóstico e impede exames inconclusivos, pela otura da cápsula.

O diagnóstico de certeza é dado pelo exame histopaológico, cujos achados freqüentes são células malignas, maiores que os linfoblastos e que têm pouco pleomorfismo. núcleos redondos contêm nucléolos volumosos (dois a ince) e cromatina grosseira. O citoplasma é mais abundante nos linfoblastos, mais basofílico e com muitas gotículas ídicas, mais nítidas nos esfregaços e impressões. As curas mitóticas são muito numerosas e há acúmulo de acrófagos fagocíticos. O aspecto resultante de "céu estrelado" é intenso e, geralmente, encontrado em todos os três. A necrose é pronunciada.

O Caso Nº 1 foi estadiado no grau 1, porque tinha mão amigdaliana primária única, sem comprometimento linfonodos regionais. Os exames complementares, incluindo os títulos de vírus Epstein-Barr, punção lombar, irado de medula óssea e tomografia computadorizada tórax e abdome não apresentaram alterações, caracterizando o tumor primário sem evidências de disseminação. O segundo caso já diferia do primeiro pela presença de lesão amidaliana, com comprometimento de linfonodos em cadeias submentoniana, submandibular, jugulares superior, média e inferior e títulos- de vírus Epstein-Barr positivos. Conseguimos, assim, o diagnóstico em estágio inicial, onde a possibilidade de sobrevida é nitidamente maior.

O tratamento de escolha é a quimioterapia, pois o tumor apresenta grau de proliferação muito elevado, respondendo bem aos agentes citotóxicos. Vários esquemas são propostos, entre eles a ciclofosfamida associada ao methotrexatel; porém, o mais utilizado baseia-se no protocolo alemão de Reiter, versão 1990. Para os estágios I e II, são feitos uma fase prévia cito-redutora e três ciclos quimioterápicos, blocos AA, BB e CC, que devem ser repetidos excepcionalmente.

A fase cito-redutora é baseada na prednisona e ciclofosfamida intravenosas, além de methotrexate, citarabine e prednisona intratecal. O bloco AA começa diretamente em continuação à fase de cito-redutora e baseia-se na dexametasona e ciclofosfamida (do primeiro ao quinto dia), vincristina e methotrexate (primeiro dia) e ácido folínico. O bloco BB inclui dexametasona (primeiro ao quinto dia), ácido folínico, vincristina e methotrexate (primeiro dia) e adriamicina (quarto e quinto dias). O bloco CC inclui dexametasona (primeiro ao quinto dia), vindesina (primeiro dia) e citarabine(primeiro e segundo dias)".

Os índices de sobrevida encontrados foram de: 90,2%, no estágio I ; 72,4% no estágio II e 18,2% nos estágios 111 e IV, levando à conclusão de que a probabilidade de cura é acentuadamente maior nos estágios 1 e 11, caindo vertiginosamente em fase mais adiantada.

Nossos pacientes estão com seguimento de seis anos (caso 1 - estágio 1) e seis meses (caso 2 - estágio II), sem apresentarem lesão residual ou recidivante.

CONCLUSÕES

Quando ocorrer aumento unilateral de amídala palatina e progressão rápida em curto espaço de tempo, sem sinais de infecção aguda ou com história de tratamentos prévios com antimicrobianos sem resposta, deve se considerar a hipótese de doença neoplásica.

Apesar de ser considerado raro em nosso meio, e mais ainda a manifestação inicial em amídala palatina, o linfoma de Burkitt deve ser lembrado como diagnóstico diferencial em pacientes com hipertrofia unilateral de amídala palatina.

O diagnóstico deve ser feito precocemente, através de biópsia excisional; e, logo que houver a confirmação pelo exame histopatológico, deve se prontamente iniciar a quimioterapia, mesmo que o estadiamento não esteja completo, pois o tumor pode em pouco tempo evoluir para situação de emergência (obstrução de vias aéreas, digestivas, urinárias) ou para estágio mais avançado, diminuindo assustadoramente a sobrevida e a possibilidade de cura.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Universidade do Estado do Rio de janeiro. Pós-graduando (Doutorado) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro do GEPORJ - Grupo de Estudos e Pesquisas Otorrinolaringológicas do Rio de janeiro.
** Médicas Residentes do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de janeiro.
*** Médica Residente do Serviço de Hematologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
**** Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Universidade do Estado do Rio de janeiro e da Pontifícia Universidade Católica - RJ. Membro do GEPORJ - Grupo de Estudos e Pesquisas Otorrinolaringológicas do Rio de Janeiro.

Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Trabalho apresentado no III Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia - Recife - Pernambuco em novembro de 1996. Endereço para correspondência: Av. Pasteur, 72 - Rio de janeiro /RJ - CEP 22290-240 - Telefone: (021) 543-1909 - Fax (021): 543-1095 - E-mail: meirelles@radnet.com.br. Artigo recebido em 9 de abril de 1997. Artigo aceito em 30 de setembro de 1997.