INTRODUÇÃOA presença de corpos estranhos (CE) na área da Otorrinolaringologia é relativamente freqüente, tanto em ouvidos e fossas nasais quanto na cavidade buço faríngea, embora pouco documentada na literatura médica.
Grande variedade de objetos pode ser encontrada como CE. Nos ouvidos e narinas de crianças e pacientes com distúrbio mental, as sementes e os fragmentos de brinquedos e bijuterias são os mais freqüentes; e nos adultos, os CE vivos (insetos e larvas). Para os CE de faringe, os fragmentos de esqueleto animal (espinha de peixe) são os mais comumente encontrados.
A sintomatologia varia muito. Para CE nasais, temos - desde os assintomáticos até os que provocam esternutatórios, dor e a rinorréia unilateral fétida, que se constitui no sinal clínico mais importante. Para os auriculares, temos os assintomáticos, os acompanhados de otorréia, otorragia, hipoacusia e zumbidos 1,3,6,7.
Os pacientes com CE em faringe raramente se apresentam como assintomáticos, por ser esta uma área ativa, de movimentação constante, sendo a queixa normalmente de presença de CE e odinofagia com sensação de espetar.
Vários são os métodos advogados para a remoção dos CE, mas existe consenso quanto a que para CE vivos, insetos é larvas, é fundamental que antes da tentativa de remoção estes estejam imobilizados ou mortos'51.
As complicações provocadas pelos CE ou pela sua remoção são mais freqüentes nos ouvidos, pelas pequenas dimensões e a proximidade com estruturas nobres. Nos relatos de CE auriculares, encontramos como complicações o trauma da pele dó conduto auditivo externo (CAE), perfurações de membrana timpânica, otite externa, hematoma do CAE e paralisia facial. Na remoção de CE nasais, a epistaxe, lacerações de mucosa e a sinusite são as mais encontradas 1,3,9.
Com base nestes dados, os autores realizaram estudo prospectivo de um ano, de 477 pacientes submetidos à remoção de CE otorrinolaringológico, pelo Serviço de ORL/ EPO-HMSA/RJ.
MATERIAL E MÉTODOSFoi realizado estudo prospectivo no período de 1/7/93 a 30/6/94, de 477 pacientes que foram admitidos no Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral do HMSA/RJ, pela equipe de emergência Catta Preta, com o diagnóstico de corpo estranho (CE) otorrinolaringológico e que foram submetidos à instrumentação exploradora e remoção. Os pacientes que necessitaram de laringoscopia direta, esofagoscopia rígida e/ou broncoscopia para a remoção do CE foram excluídos deste trabalho.
Na instrumentação auricular, foram usados gancho de cerúmen e/ou micropinça jacaré e/ou material de irrigação de CAE. A anestesia local com Lidocaína a 2% foi usada naqueles pacientes já manipulados ou com CE volumosos. Na remoção do CE nasal, a instrumentação foi realizada sob anestesia tópica com Lidocaína a 10%, com sonda de Itard, gancho nasal ou pinça em baioneta. Na remoção de CE faríngeos foram usadas pinças em baioneta e pinças de remoção de CE de hipofaringe e anestesia tópica com Lidocaína a 10%. Para a identificação do CE faríngeo foi usada a visão direta, ou espelho de Garcia, ou óptica de laringoscopia com 9 mm e 70% de visão.
Para CE vivos, antes do procedimento foi realizada a imobilização dos mesmos com vaselina líquida. No caso da míase, realizou-se a aplicação de Calomelano tópico, 24 horas antes do procedimento.
Os procedimentos foram realizados sob contenção nas crianças. Em nenhum paciente foi usada anestesia geral.
Foram apreciados os seguintes dados: idade, sexo, método de remoção, localização, natureza do CE e complicações.
RESULTADOSQuatrocentos e setenta e sete pacientes apresentaram-se com CE otorrinolaringológico, com idade variando entre um mês e 78 anos, com x = 23 anos. Para CE auriculares, 165 pacientes (72,0°/a) apresentaram idade igual ou inferior a 12 anos e, destes, 129 pacientes (56,3%) com idade entre três e 12 anos; para os nasais, 144 pacientes (98,69%) tinham idade inferior a 12 anos, com 113 (77,4%) pacientes de idade inferior a três anos; para os faríngeos, 59 (57,8%) pacientes apresentaram idade entre 20 e 50 anos (Tabela I).
Duzentos e quarenta e oito (52,0%) pacientes eram do sexo masculino; e 229 (48,0%), do sexo feminino (Tabela II). Dos 477 pacientes, 146 (30,6%) apresentavam CE em fossas nasais; 229 (48,0°40), em ouvidos; e 102 (21,4%), em faringe (amídalas palatinas, base da língua ou hipofaringe) (Tabela III).
Dos 229 pacientes com CE auricular, 73 (31,9%) foram submetidos à irrigação para a remoção do CE; 75 (32,8%), à remoção com gancho de cerúmen; 78 (34,1%), com micropinça jacaré; e 3 (1,3%), por outro método. Dos 146 pacientes com CE nasais, 80 (54,8%) foram submetidos à extração cola sonda de Itard; 37 (25,3%), com gancho nasal; e 29 (19,9%), com pinça em baioneta. Dos 102 CE faríngeos, 67 (65,7%) foram removidos através de oroscopia e pinça; 25 (24,5%), com laringoscopia indireta com espelho e pinça de CE; e 10 (9,8x/0), sob endoscopia óptica e pinça de CE (Tabela IV).
Os CE removidos foram classificados em orgânicos, metálicos e não metálicos. Dos auriculares, 120 (52,4%) foram orgânicos; 14 (6,1%), metálicos; e 95 (41,5%), não metálicos. Dos nasais, 48 (32,9%) foram orgânicos; nove (6,2%), metálicos; e 89 (61,00/G), não metálicos. Dos faríngeos, 99 (97,1%) foram orgânicos; 0 (0%), metálicos; e três (2,9%), não metálicos (Tabela V).
Do total de pacientes, 196 (41,1°/0) foram atendidos primariamente; e 281 (58,9%), encaminhados após alguma tentativa de remoção (Tabela VI).
As complicações pela presença dos CE ou manobras de extração foram encontradas em 56 (24,45%) pacientes com CE auriculares. Destas, a otite externa aguda representou 44,64% de incidência; a laceração do conduto auditivo externo, 42,86%; e a perfuração de membrana timpânica, 12,5%. Para os CE nasais, as complicações estiveram presentes em 29 (19,86%) pacientes: 51,72% representadas pela infecção; 37,93%, pelo sangramento; è 10,35%, por outra forma de complicação. Os CE faríngeos não apresentaram complicações (Tabela VII).
DISCUSSÃORatificando outros autores, foi verificada incidência de CE otorrinolaringológicos elevada em crianças (69,0% do total dos pacientes). Há relatos de que a falta de cuidados paternos seria responsável por até 50% dos acidentes. Foi também observado que dois terços das crianças vítimas de CE são filhos de pais de baixo nível cultural 1,3,5,1.
Os CE de ouvido tiveram incidência de 72,0% em crianças abaixo de 12 anos, principalmente naquelas entre três e 12 anos de idade (56,3%). As próprias crianças introduzem o CE ou, o que é muito freqüente, a introdução ocorre por irmãos ou amigos em brincadeiras 3,,1. Nos pacientes acima de 12 anos, normalmente os CE são introduzidos de forma acidental (ao coçar o ouvido com pedaços de palito, queda de algodões usados para a proteção do conduto auditivo externo e insetos), estes principalmente quando os pacientes estão dormindo
Os CE de fossas nasais constituem-se em doença essencialmente pediátrica, e o nosso trabalho confirma o de outros autores, já que 98,6% dos pacientes tinham idade inferior a 12 anos, e, destes, 77,4% menos do que três anos de idade. A partir de seis a oito meses de idade, inicia-se a idade de preensão e de tendência à introdução de objetos em orifícios naturais. Com o passar do tempo, essa tendência mantém-se apenas naqueles pacientes com distúrbios mentais ou com hábitos viciosos. Os dois pacientes que apresentaram CE nasal acima dos 12 anos de idade foram vítimas de míase nasal2,1,8,11,1z,13.
Os CE faríngeos foram mais freqüentes nos adultos, com pico de incidência entre 20 e 50 anos, o que vem de acordo com Jackson C., 1936, e Jackson C. L., 1945.
Não houve predomínio por sexo na amostragem de 477 pacientes, concordando com a maioria da literatura consultada e diferindo com uma parte, que apresenta predominância dos achados em pacientes do sexo masculino, de até 2;11.5,6,13.
Os CE nasais foram encontrados exclusivamente na porção anterior das fossas nasais, e a maioria teve como fator causal a introdução do CE pelo próprio paciente. Apenas em dois pacientes houve deposição de ovos que levaram à míase nasal. Nenhum paciente teve como causa a via retrógrada, descrita na literatura por vômitos, tosse ou por insuficiência velo-palatina
Os CE de faringe foram mais freqüentes em amídalas palatinas e em base de língua (amídala lingual), em acordo com outros autores, e deve-se ao fato de estarem situadas na entrada da faringe e terem criptas que facilitam a retenção do CE 5,8.
A extração dos CE auriculares foi bem sucedida em todos os pacientes com os métodos utilizados: irrigação do conduto auditivo externo com soro fisiológico morno, gancho de cerúmen e/ou micropinça jacaré, eqüitativamente; em cerca de quatro pacientes foi necessária a associação de pelo menos dois desses métodos. Em 10 (4,37%) pacientes foi necessária a anestesia local com Lidocaína a 10%, por via retroauricular, pela fato de o paciente apresentar dor intensa à tentativa de remoção do CE',34,6,7,10.
Cerca de 54,8% dos pacientes com CE nasais foram removidos com sonda de itard; os restantes, com gancho nasal ou pinça em baioneta. Em nenhum paciente foram usados cateteres com balonete, tipo de Fogarty ou de Foley, como descrevem alguns autores. O balonete é introduzido pela fossa nasal onde se encontra o CE; e após este ser ultrapassado, o balonete é inflado e traciona-se a sonda trazendo o CE1,5,8,9,11,13.
Os CE faríngeos foram extraídos, em sua maioria (65,7%), sob visão direta (oroscopia) e pinça em baioneta; em 25 pacientes (24,5%) foi usada a laringoscopia indireta com espelho e pinça de CE de hipofaringe; e, em 10 (9,8%), a endoscopia com óptica e pinça de CE. A forma de remoção mais freqüente é justificada pelo fato de os CE estarem localizados principalmente nas amídalas palatinas5,8.
Concordando com a literatura consultada, os CE mais encontrados nos ouvidos foram os orgânicos (52,4%), sendo as sementes os mais freqüentes, seguidos por insetos e larvas. Os inorgânicos foram representados por brincos,
fragmentos de palito e de brinquedos, tampinha de caneta, e pedaço de algodão, entre outros' °3 4,1,10.
Como descrito por Katz, 1979, Bodin, 1985, e Ballenger, 1996, os CE nasais inorgânicos foram os que mais ocorreram (67,0%), como naftalina, espuma e pedaços de bijuterias. Os orgânicos (32,9%) mais encontrados foram as sementes, pedaços de plantas, insetos e larvas2,12,13.
Os CE faríngeos foram na maioria orgânicos, constituindo cerca de 97,1% do total, sendo que os fragmentos de esqueleto animal (espinha de peixe) figuraram como a quase totalidade, como nos achados da literatura.
Mais da metade dos pacientes (58,9%) foram manipulados em outro serviço, antes de serem a nós encaminhados, principalmente aqueles com CE nasais (73,3%).
As complicações por CE auriculares foram observadas em 56 (24,5%) pacientes: otite externa aguda (44,6%), laceração de CAE (42,9%) e perfuração de membrana timpânica (12,5%). A remoção do CE não costuma ser complicada para os otorrinolaringologistas, mas a manipulação prévia, as dimensões diminutas do CAE, o tempo entre a ocorrência e a remoção do CE e o tipo do CE podem justificar estas complicações 3,7,4.
Não foram observadas complicações na remoção ou pela presença do CE em faringe. Para os CE nasais, 29 (19,9%) pacientes apresentaram complicações, sendo a mais freqüente a infecção, com participação de 51,7%. Estes pacientes já chegaram ao hospital com rinorréia purulenta, fétida e unilateral. O sangramento de pequena quantidade esteve presente em 11 (37,9%) pacientes após a remoção do CE, sendo controlado com compressão digital e higienização das narinas com soro fisiológico. Outros três pacientes (10,4°/0) tiveram outras formas de complicação, que também evoluíram satisfatoriamente, como laceração mucosa de cometos: dois pacientes, e em um paciente, maceração da mucosa por produtos liberados pelo CE (pilha de relógio)Z,3, 5,9,13.
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* Médica - staff do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral do Hospital Municipal Souza Aguiar /RJ.
** Ex-médica-estagiária do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral do Hospital Municipal Souza Aguiar /RJ.
*** Ex-médica-staff do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral do Hospital Municipal Souza Aguiar /RJ.
**** Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral do Hospital Municipal Souza Aguiar /RJ.
***** Ex-médica-residente do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral do Hospital Municipal Souza Aguiar /RJ.
Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral do Hospital Municipal Souza Aguiar /RJ (ORL/EPO-HMSA/RJ).
Endereço para correspondência: Rua Lopes Quintas, 161 - Jardim Botânico - Rio de janeiro /RJ - CEP 22460-010 - Telefones (021) 274-4131 / 255-7677 e Fax (021) 274-413 Artigo recebido em 25 de agosto de 1997. Artigo aceito em 20 de outubro de 1997.
