INTRODUÇÃO

A otite média crônica (OMC) na maioria das vezes requer um tratamento cirúrgico com vistas à cura da infecção e à recuperação funcional e, especialmente, para retirada de colesteatoma.

É um conceito unânime e incontestável que a primeira meta da cirurgia da OMC é a retirada do colesteatoma e/ou a cura do processo infeccioso, com vistas a prevenir suas complicações e dar ao doente uma melhor qualidade de vida. Esta meta é cumprida, salvo algumas exceções, por timpanoplastias para fechamento de perfuração timpânica nos casos de otite média crônica simples, por mastoidectomias conservadoras nos casos com otite média crônica supurativa ou pequenos colesteatomas. Neste procedimento é realizada a retirada das células mastoídeas e fechamento da perfuração timpânica. Já nos colesteatomas é mais comum a utilização de técnicas conhecidas como radicais ou radicais modificadas. A recuperação funcional, que visa um ganho auditivo, com a diminuição da surdez de condução, nem sempre é possível e por vezes esta tentativa pode levar a primeira meta ao fracasso.

Todavia, mesmo em cirurgias radicais é possível obter-se, através de recursos como elaboração de microcaixas ou interposições ósseas ou cartilaginosas sobre a superestrutura do estribo e colocação de enxerto, ganho auditivo razoável.
As otites médias crônicas podem ser classificadas segundo MINITI, A. e col. (1993)' em:

- Simples
- Supurativas
- Colesteatomatosas

Como vimos, cada um dos tipos descritos nesta classificação normalmente se enquadra nos procedimentos cirúrgicos citados.

Existem muitas variações técnicas para as mastoidectomias. Alguns autores preconizam a mastoidectomia através da cortical do osso temporal, via retroauricular (técnica clássica), outros descrevem a mastoidectomia via endaural (ALCAINO,1940² e BARBOSA e col., 1949³).

Quanto ao tratamento da cavidade, a tendência atual é agrupá-los em 2 grupos: as técnicas abertas e as técnicas fechadas.

As técnicas abertas são aquelas em que se deseja deixar uma comunicação da cavidade limpa com o exterior através da derrubada da parede posterior do conduto auditivo externo, e conseqüente comunicação do conduto auditivo externo e a mastóide, realizando-se uma plástica de pavilhão auditivo com retirada de cartilagem para drenagem, aeração e controle clínico da cavidade.

Nas técnicas abertas é de consenso geral que o grau de recuperação funcional é menor, porém a possibilidade de cura da infecção é maior.

A técnica fechada é aquela em que não se procede a uma comunicação entre o conduto auditivo externo e a mastóide, limpando-se as células mastoídeas e preservando a parede do conduto auditivo externo para que a reconstrução funcional do ouvido seja mais fisiológica, e com conseqüentes resultados funcionais melhores quando realizada com sucesso. Porém, esta técnica aumenta o risco de recidivas infecciosas e de formação de colesteatomas.

PASSOS em 1940 4 foi o primeiro a publicar no Brasil as indicações para abertura da mastóide. Naquela época feitas sem microscopia e com formão e martelo, deixando na grande maioria das vezes cavidades abertas. Não só no Brasil como em todo o mundo a fase das cavidades abertas deu espaço à das cavidades fechadas em torno da década de 70 na fase áurea da cirurgia de ouvido médio com o aparecimento de inúmeras técnicas reconstrutivas e homoenxertos: LEITE 1971 5; SOJOS e col. 1972 6; LARES, 1974 7 SALVA, 1974 9; BERNARDE, 1976 10.

Entre nós CRUZ e cols. 1989 11 levantou na casuística de nosso serviço os casos de colesteatomas operados pela técnica aberta e fechada e concluiu uma maior recidiva do colesteatoma retirado pela técnica fechada e que, portanto, a opção entre a técnica fechada e aberta varia em cada caso em particular e de acordo com o tipo de colesteatoma. Devendo-se utilizar a técnica fechada apenas em pequenos colesteatomas elou em mastóides pneumatizados com a região do aditus não comprometida ("livre").

PHIL. e cols.12 publicou que a técnica aberta é o método de escolha para colesteatomas em crianças pela baixa incidência de colesteatoma residual nessa técnica. Segundo esse mesmo autor, o colesteatoma na infância apresenta uma maior agressividade que no adulto.

Segundo SHURING e cols. 13 deve-se considerar a idade e a origem do colesteatoma na escolha da técnica cirúrgica a ser utilizada. Esses autores encontraram uma maior recorrência de colesteatoma em crianças, acreditando que problemas de alteração da função tubária, mais comum nesta faixa etária, podem ser os responsáveis por este achado.

ROMANET & MORIZOTI 14 preconizam que um doente operado de colesteatoma com técnica fechada deve ser acompanhado por toda a vida e, no caso do processo se tornar evolutivo, pode-se transformar a técnica fechada em aberta.

Também segundo STERKERS & STERKERS 15 este controle pós-operatório deve ser rigoroso, com acompanhamento clínico e de imagem. Esses autores utilizam ressonância magnética de rotina para controle de recidivas de colesteatomas.

Outros autores como PILSBURY III & CARRASCO 16 OHRT 17, JEPSON & SWEGIUS 18 , SMYTH 19, SHEEHY & cols. 20 e NADOL 21 demonstraram que a recorrência de colesteatoma é muito mais freqüente nas técnicas fechadas.

Uma revisão sistemática é também apregoada por muitos cirurgiões como obrigatória nos casos de colesteatomas em que foi utilizada uma técnica fechada. Segundo GORBEA, 1985 22,
e GERSDORFF & VILAIN 23, a orientação é para que se faça uma revisão para remoção de possível colesteatoma residual ou recidivante.

O presente estudo tem como objetivo estabelecer critérios atuais baseados em resultados cirúrgicos do serviço ORL de Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina do Universidade de São Paulo, para indicação de mastoidectomias no tratamento da otite média crônica.

Neste estudo serão considerados somente os aspectos do evolução infecciosa e das complicações pós-operatórias.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo de doentes submetidos a mastoidectomias pelo Grupo de Otologia da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sendo revistos 200 casos, operados no período de janeiro de 1989 a dezembro de 1991, dos quais foram estudados 128 (64%) para o protocolo deste trabalho. Os 72 (36%) restantes não foram considerados por falta de comparecimento regular no período pós-operatório, sendo, portanto, excluídos.

No grupo estudado 71 (55,46%) dos doentes eram do sexo masculino e 57 (44,54%) do sexo feminino, variando entre a idade de 6 a 78 anos, distribuídos conforme a tabela I.

As técnicas cirúrgicas avaliadas no presente estudo foram a mastoidectomia com a não conservação da parede posterior do conduto auditivo externo (técnica aberta), associada a uma meatoplastia ampla (Grupo I), e a mastoidectomia com conservação da parede posterior do conduto auditivo externo (técnica fechada) (Grupo II). No seguimento os casos foram avaliados de acordo com os parâmetros de cura da infecção ou recidiva da mesma e quanto às complicações advindas do tratamento cirúrgico instituído.

Todos os casos foram avaliados entre 5 meses e 3 anos após a cirurgia.

No período considerado foram realizadas 151 mastoidectomias do grupo I, sendo 96 (63,57%) estudados e os restantes 55 (36,42%) excluídos por não terem comparecido regularmente nos controles pós-operatórios. Desses 96 doentes estudados, 54 (56,25%) pertenciam ao sexo masculino e 42 (43,75%) ao sexo feminino. Deste grupo, 78 (81,25%) pertenciam à faixa etária superior aos 12 anos de idade e 18 (18,75%) doentes encontravam-se abaixo da mesma. Oitenta e nove pacientes (92,70%) tiveram indicação cirúrgica pelo diagnóstico de otite média crônica colesteatomatosa (apresentavam colesteatomas grandes); 03 (3,12%) por otomastoidite, 03 (3,12%) por tumores e 01 (1,04%) por otite externa maligna.

Um total de 49 doentes foram submetidos a mastoidectomia técnica fechada (grupo II), sendo 32 (65,30%) estudados e o restante 17 (34,69%) excluídos pelos mesmos motivos expostos no grupo 1. Desses 32 doentes 17 (53,12%) eram do sexo masculino e 15 (46,87%) do sexo feminino. A faixa etária acima de 12 anos correspondia a 84,37% e 15,62% correspondiam a idade menor ou igual a 12 anos. Dezenove destes doentes tiveram indicação cirúrgica pelo diagnóstico de otite média crônica supurativa (OMC), 12 (37,50%) por otite média crônica colesteatomatosa (apresentavam colesteatomas pequenos, ocupando apenas a região atical) e um caso (3,12%) por otite média adesiva com supuração.





RESULTADOS

Os resultados serão apresentados considerando-se os dois grupos:
Grupo I - Técnica aberta
Grupo II - Técnica fechada

Os critérios de cura adotados foram, para o grupo I, a cura da supuração e, para o grupo II, a cura da supuração e a pega do enxerto (nos casos revistos foi utilizado a fascia temporal como enxerto).

No grupo I, 69 (71,8%) obtiveram cura da infecção e 27 (28%) permaneceram com sinais infecciosos (na cavidade mastoídea), Tabela III.

No grupo II, 23 (71,87%) tiveram cura do processo infeccioso, 09 (28,13%) permaneceram com sinais infecciosos, Tabela III. Nesse grupo, 12 (37,50%) tinham diagnóstico de otite média crônica colesteatomatosa (OMC colesteatomatosa) e 20 (62,50%) de otite média crônica supurativa não colesteatomatosa (OMC supurativa), Tabela IV.

Houve cura da infecção em 09 (75%) pacientes com OMC colesteatomatosa e persistência da Supuração em 03 (25%). Quanto aos doentes portadores de OMC supurativa não colesteatomatosa, houve cura da supuração em 14 (70%) e persistência da mesma em 06 (30%), Tabela IV.

Em relação à faixa etária, nos doentes com idade igual ou inferior a 12 anos no grupo I, 13 doentes (76,47%) tiveram cura da infecção e 4 (23,52%) continuaram com supuração, Tabela V.

No grupo II, 03 doentes (60,0%) obtiveram curada infecção e 02 (40,0%) permaneceram com a infecção, Tabela V. Quanto aos doentes com idade superior a 12 anos no grupo I, 55 doentes (69,63%) tiveram cura da infecção e 24 (30,37%) persistiram com a infecção (Tabela V).

No grupo II, 20 (74,08%) dos doentes tiveram cura da infecção; em 07 (25,92%) houve persistência da infecção (Tabela V).

Quanto às complicações, no grupo 1, 19 (19,79%) dos casos apresentaram algum tipo de complicação, sendo que sintomas vertiginosos foram os mais encontrados, ocorrendo em 7 (7,29%) dos casos, seguidos de paralisia facial periférica, que ocorreu em 4 (4,16%) doentes e fístula retro - auricular, que ocorreu também em 4 (4,16%) doentes.

Foram relatados 03 (3,12%) casos de estenose de meatoplastia, sendo que em 1 caso havia formação de fístula retro - auricular concomitantemente e em outro a estenose ocorreu pela formação de quelóide. Houve também 1 (1,04%) caso de cofose e 01 (1,04%) caso de pericondrite do pavilhão auditivo.

No grupo II não foi relatada a ocorrência de complicações (Tabela VII).





DISCUSSÃO

De acordo com os resultados apresentados, no que diz respeito à cura da infecção, os dois grupos se comportaram de maneira semelhante. Contudo, deve-se lembrar que no grupo 192,70% dos pacientes apresentavam colesteatomas grandes e no grupo 11 somente 38% apresentaram colesteatomas e exclusivamente aticais.

Este achado nos leva a considerar sempre nos colesteatomas grandes a técnica aberta, pois a porcentagem de cura foi equivalente à dos casos sem colesteatomas, mostrando um bom resultado para o processo infeccioso.

Estamos de acordo com CRUZ, O. L. M. e cols.11 , que já havia ponderado tal achado entre nós.

Exceção se faz nos casos com colesteatoma, mesmo aticais, porém com faixa etária inferior a 12 anos, onde se encontrou uma persistência de infecção em 40% dos casos contra 25,9% nos maiores de 12 anos. Devido a estes resultados deve-se analisar muito criteriosamente as técnicas fechadas em crianças. Estes dados corroboram os achados de PHIL e cols. 12 e SCHURING e cols.13

Deve-se também levar em conta que nas técnicas abertas o controle das recidivas e da evolução para colesteatoma fica facilitado, diminuindo as possibilidades de complicações, principalmente as intracranianas.

Nos doentes nos quais é possível ter um controle pós operatório adequado pode-se optar com mais segurança por uma técnica fechada e alargá-la para aberta se a evolução pós operatória não for favorável, como preconizam STERKERS & STERKERS 15, ROMANET e MORIZONT 14.

A recidiva de colesteatoma foi maior nos casos de técnica fechada, como é citado em toda a literatura.

Portanto, devemos levar em conta esse fato na escolha da técnica cirúrgica a ser adotada, levando-se em consideração:

1) O tipo de colesteatoma, dando-se preferência à técnica aberta em crianças, em colesteatomas grandes e nos casos de complicações como otomastoidites, abscessos, meningites, etc.

2) A possibilidade de controle pós-operatório, pois nos casos de doentes do nosso serviço muitos são de regiões distantes e não têm facilidade nos retornos a longo prazo. A contrário do citado por GORBEA 22 e GERSDORFF & VILAINI 23, acreditamos que a revisão sistemática ou o chamado pelos americanos de "second look" em nosso meio é reservado para alguns casos especiais pelos seguintes motivos:

1 - Dificuldade do paciente em locomover-se de locais distantes para os Hospitais de referência para seguimento pós operatório (Casos previdenciários).

2 - Encarecimento do tratamento médico como um todo com 2 ou mais procedimentos, como é feito em muitos serviços, principalmente nos Estados Unidos.


3 - Falta sistemática de leitos e vagas cirúrgicas em hospitais previdenciários de referência, o que leva à formação de longas filas para cirurgias otológicas. A revisão sistemática levaria a um aumento substancial desta fila.

4 - A aversão e relutância do paciente de origem latina (a maioria em nosso país) em submeter-se à cirurgia e o fato de ser comunicado que haverá de realizar 2 ou mais procedimentos o desencorajam sobremaneira.

Da casuística inicial aproximadamente 35% dos casos não compareceram regularmente aos controles pós-operatórios e às convocações feitas para este estudo, podendo-se inferir que grande parte deles apresentaram evolução favorável ou têm dificuldade logística de locomoção. Como os doentes do HCFMUSP, são doentes previdenciários que têm poucas opções cirúrgicas em outros serviços. Com isso a estatística de cura da infecção dos dois grupos se elevaria.

As complicações só foram encontradas no grupo 1, mas neste grupo os colesteatomas eram grandes, e alguns casos apresentavam otomastoidites e otite externa maligna, levando freqüentemente às complicações descritas.

Futuros levantamentos audiométricos neste grupo de pacientes serão realizados com intuito de avaliarmos a indicação e escolha da técnica do ponto de vista da recuperação funcional.





CONCLUSÕES

Com os resultados encontrados, considerando somente o ponto de vista infeccioso e erradicação do colesteatoma, podemos concluir que:

1- Para os colesteatomas aticais em doentes maiores de 12 anos, a técnica fechada pode ser indicada, com a ressalva de que possa ser realizado um acompanhamento pós-operatório adequado, caso contrário é preferível a técnica aberta.

2 - Para os colesteatomas grandes a técnica aberta é a de escolha.

3 - Para os colesteatomas aticais em menores de 12 anos deve-se proceder preferencialmente a técnica aberta.

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*Professor Associado e Chefe do Grupo de Otologia da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

** Médicas - Residentes da Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Este trabalho foi realizado na Divisão de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas e LIM-32 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Serviço do Prof. Aroldo Miniti).

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6° andar CEP 05403-000 - São Paulo - SP.
Artigo recebido em 01/10/93. Artigo aceito em 30/11/93.