INTRODUÇÃO

O papel do sistema vestibular no desenvolvimento motor da criança, especificamente equilíbrio, como muscular e controle oculomotor, tem sido muito bem documentado tanto por neurofisiologistas como por neuroanatomistas. Sabe-se que uma disfunção vestibular pode se manifestar como um atraso na aquisição de habilidades motoras, tais como sentar, andar e, em geral, na aquisição de respostas posturais adequadas. Entretanto, o fato de a criança ter caminhado na idade normal ou esperada não significa necessariamente que os distúrbios vestibulares sejam assintomáticos, e então podem se apresentar como uma série de outras manifestações, tais como torcicolo paroroxístico da infância, vertigem paroxística benigna da infância e 1 ou enxaqueca.

Torcicolo Paroxístico Benigno da Infância ( TPB )

Descrito inicialmente por SNYDER, em 1969, são poucas as publicações a respeito. Clinicamente o quadro de TPB parece ser autolimitado e ocorre predominantemente em mulheres; consiste em ataques recorrentes de inclinação da cabeça para um dos lados, acompanhado ou não de outros sintomas, tais como vômitos, palidez, ataxia e irritabilidade. Começa geralmente entre 01 a 05 anos, tenda sido reportados casos com início entre 02 e 08 meses de idade. A freqüência dos ataques pode variar entre 2 - 3 vezes por mês no início, com diminuição progressiva até o seu desaparecimento, por volta dos 5 anos de idade. A duração das crises pode variar desde uns poucos minutos até vários dias, quando a criança recupera sua postura normal espontaneamente. Aparentemente não existe um fator desencadeante e também não tem relação com os movimentos do pescoço.

No estudo destes pacientes a radiografia de coluna cervical é invariavelmente normal, como também o EEG. Os resultados dos testes vestibulares são inconclusivos; SNYDER encontrou em 09 de 12 pacientes uma hiporreatividade na prova calórica; artigos mais recentes de provas calóricas entre e durante os ataques têm sido normais.

SNYDER (1969) e outros autores sugerem a causa do TPB como uma disfunção vestibular periférica e a relação desta entidade precedendo a vertigem paroxística benigna da infância na progressão da doença vestibular.

Mais recentemente DEONNA e MARTIN reportaram a associação da TPM com enxaqueca em 03 casos.

Vertigem Paroxística Benigna da Infância (VPBI)

Vertigem é um sintoma difícil de avaliar na criança menor, se bem que existam sinais indiretos ou manifestações do comportamento que façam pensar que o paciente esteja apresentando um "desequilíbrio" que possa corresponder a uma vertigem ou uma tontura, tais como o fato de a criança buscar apoio em pessoas ou objetos próximos durante determinado tempo ou a adoção de posturas estereotipadas no dia - a - dia .

A síndrome VBPI foi descrita inicialmente por BASSER, em 1964; é caracterizada por episódios súbitos de vertigem de curta duração, acompanhados ou não de palidez, sudorese, vômitos, nistagmos, sem comprometimento do estado de consciência, após o que a criança retoma as suas atividades normais. O início destes episódios varia entre 4 e 8 anos de idade, com freqüência variável, aumentando até 1 e 2 por mês e depois diminuindo gradativamente através dos anos, até desaparecer por volta dos 8 - 10 anos de idade.

O diagnóstico é baseado na história clínica característica, porque os testes diagnósticos (audiometria, EEG, Rx de coluna cervical e exames laboratoriais) e exames otoneurológicos são normais.

A resposta à prova calórica geralmente é normal, mas os primeiros trabalhos - BASSER (1964) - descrevem uma hiporreatividade uni ou bilateral que não tem sido constatada nos últimos estudos.

A presença de nistagmos durante as crises é descrita na maioria das publicações, mas é de difícil constatação, porque geralmente a criança apresenta a crise longe da presença do médico.
Existe uma relação estreita entre a presença de enxaqueca familiar e atualmente a VPBI é considerada como um "equivalente enxaquecoso" ou precedente enxaquecoso.

Enxaqueca

Decorrente de distúrbios na circulação vértebro - basilar , a fase de vasoconstrição é a responsável pela presença da aura que comunente apresenta sintomas visuais e vestibulares, tais como náuseas, vômitos, tonturas, seguidas ou não de cefaléia que corresponde à fase de vasodilatação.

Revisando a literatura, encontra-se a descrição de enxaqueca em crianças e adolescentes como um estado de confusão mental agudo e transitório.

A associação entre VPBI e enxaqueca foi reportada por vários autores, principalmente FENICHEL (1967), KOCHLER (1980) e MIRA (1984). KOCHLER encontrou em 8 pacientes com vertigem paroxística benigna uma história familiar de enxaqueca e 3 deles desenvolveram enxaqueca posteriormente.

MIRA ( 1984) , em sua série de 16 pacientes, teve 10 crianças com história de enxaqueca na família e a apresentação de cefaléia após o teste de provocação com nitroglicerina e histamina e, destes, 4 pacientes desenvolviam um ataque típico de vertigem idêntico ao apresentado de forma espontânea. Os autores concluem que a etiologia dos ataques de vertigem e cefaléia é a mesma, provavelmente uma isquemia transitória do
sistema vestibular central decorrente de um distúrbio vascular na circulação posterior.

No presente trabalho foi realizada uma revisão da literatura e um estudo retrospectivo de 37 crianças admitidas no Serviço de Otoneurologia da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de junho de 1987 a dezembro de 1991. 0 objetivo principal do estudo foi estabelecer um perfil para as crianças portadoras de distúrbios vestibulares e elaborar um protocolo a ser seguido na investigação diagnóstica de pacientes com queixa de vertigem neste serviço.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram revisados 37 prontuários de crianças atendidas no Serviço de Otoneurologia da Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período compreendido entre junho de 1987 e dezembro de 1991, com queixa de vertigem ou suspeita de distúrbio vestibular na faixa etária de 8 meses a 13 anos distribuída conforme a Tabela I. Um dos pacientes era portador de tetraplegia decorrente de encefalopatia hipóxico - isquêmica ao nascimento.

O estudo consistiu na pesquisa de sintomas clínicos tais como vertigens, reações vasomotoras associadas, cefaléia e torcicolo, entre outros; antecedentes pessoais, principalmente no que se refere à gestação, parto e doenças perinatais. Deu - se importância às informações a respeito do desenvolvimento neuro - psico - motor, aquisição da linguagem e capacidade para realizar movimentos pendulares e rotatórios, traduzidos no dia - a - dia pelo brincar em gangorra ou gira - gira, por exemplo. Nos antecedentes familiares tentou - se evidenciar enxaqueca, epilepsia e distúrbios metabólicos.

Revisou - se o exame otorrinolaringológico, neurológico exames complementares : audiometria (24 pacientes); BE (02 pacientes) ; ECog (01 paciente) ; EEG (08 pacientes) ; CT de crânio (10 pacientes) ; Rx de coluna cervical (03 pacientes e exames laboratoriais tais como hemograma, sorologia par LUES, glicemia, colesterol e triglicérides.

O exame vestibular ao qual foram submetidas as criança consistia no exame dos pares cranianos, testes de equilíbri (Romberg - Barré , Fukuda, Sabinsky - Weil, ele.) e registro eletronistagmográfico obtido principalmente a partir de prov calórica pelo método de Fitzgerald - Hallpike (irrigação a 30° e 44"C em cada ouvido) ou prova rotatória pendular decrescente, a depender do grau de colaboração do paciente.

Revisados os diagnósticos feitos e o tratamento instituído, foi observada a evolução do quadro clínico no período de 01 a 36 meses após início de uso de medicação.





RESULTADOS

O sintoma mais freqüente entre as crianças estudadas foi a sensação vertiginosa ou tontura em 75% dos casos, tendo a maioria concomitância com outras manifestações clínicas, principalmente sintomas neuro - vegetativos (palidez, taquicardia e sudorese), seguidos por náuseas e /ou vômitos em 56%.

A cefaléia esteve presente como principal sintoma na segunda infância, dificilmente ocorrendo em idade mais tenra, sendo esta de localização hemicraniana, pulsátil e geralmente acompanhada de vertigem e / ou náuseas.

Os sintomas neuro - vegetativos tiveram manifestação em 51% dos casos revisados, independente da idade. Os desvios da cabeça (torcicolo) e a tendência à queda foram os sintomas mais evidentes de distúrbio labiríntico após a sensação vertiginosa e estiveram presentes em 24% das crianças.

Encontraram-se pacientes cuja única manifestação de distúrbio vestibular foi retardo no desenvolvimento motor e / ou retardo na fala, sendo este último não necessariamente relacionado à hipoacusia (Tabela II).

Apenas 25% dos pacientes tinham dados sobre gestação, parto e período perinatal, não denotando, nessa pequena amostra, alterações significativas.

De vinte e quatro pacientes com informações a respeito do desenvolvimento motor, 21 % apresentavam retardo e em vinte, com referência à aquisição de linguagem, havia relato de distúrbio em 15% dos mesmos (Tabela III).

Quanto aos antecedentes patológicos, 7 pacientes (19%) apresentavam qualquer tipo de otite, em qualquer idade; a mesma proporção relatava história de trauma craniano e apenas 3 pacientes (8%) tinham antecedente convulsivo (Tabela IV). Ressaltaram entre os antecedentes familiares 21,6% de casos de enxaqueca, seguidos por diabetes (10,8%), epilepsia e labirintopatia com 2,7% (Tabela V).

O exame otorrinolaringológico foi normal em 94,5% e os exames complementares estão dispostos na Tabela VI e não apresentavam alterações significativas de um modo geral (Tabela VI).

O exame vestibular compreendia o exame de pares cranianos, que foi normal em todos os pacientes pesquisados, o equilíbrio estático e dinâmico não apresentou alterações, excetuando - se uma criança tetraplégica. Na pesquisa do nistagmo espontâneo um tinha nistagmo visível e um demonstrado na eletro - oculografia; quanto ao nistagmo de posição, 06 pacientes apresentavam - no à eletro - oculografia.

Os demais pacientes não apresentavam nistagmo desta fase do exame.

A prova calórica de Fitzgerald - Hallpike foi realizada em 22 pacientes, com resultado normal em 8 destes (36%). Dez pacientes (45%) apresentavam preponderância direcional e cinco (23%) predomínio labiríntico. Dois pacientes responderam com hiper - reflexia (9%) e dois com hiporreflexia. Quatro crianças (18,2%) apresentaram alteração na morfologia do nistagmo com traçado de grande amplitude e baixa freqüência, interpretado como imaturidade do reflexo(Tabela IX).

Os pacientes nos quais não foi possível a realização da prova calórica foram submetidos à prova relatória pendular decrescente (PRPD), sendo então realizado um total de 11 provas, das quais 7 demonstraram preponderância direcional (63,6%), duas crianças apresentaram arreflexia (18%) e duas outras tiveram prova decrescente com altemância de predomínio labiríntico (Tabela VIII).

Baseado nos resultados dos exames clínicos e vestibular
foram feitos os seguintes diagnósticos por ordem de freqüência: vertigem paroxística benigna da infância (VPBI) em 29 pacientes, correspondendo a 78,3% dos casos, torcicolo paroxístico benigno (TPB) em 4 pacientes (10,8%) , cinetose em 3 pacientes (8,1 %), e processo central foi diagnosticado em 1 paciente (2,7%) (Tabela X).

O tratamento foi instituído, utilizando-se sedantes labirínticas tipo cinarizina em 12 pacientes (35,2%), flunaricina em 9 pacientes (26,4%), gingko biloba em 8 pacientes (23,5%), dimendrinato em 1 paciente (2,9) e um vasodilatador cerebral - diidroergocristina - em 3 pacientes (8,8%) (Tabela X).

Quanto à evolução do quadro clínico das crianças observou - se melhora a partir do terceiro mês de uso da medicação. Apenas um paciente manteve seu quadro inalterado durante o período pesquisado, conforme a Tabela XII.






DISCUSSÃO

O presente estudo mostra a alta incidência de disfunção labiríntica em crianças com queixa de tontura, náuseas e 1 ou vômitos freqüentes, retardo no desenvolvimento psicomotor, posturas anormais da cabeça ou pescoço e cefaléia, geralmente do tipo periférico e susceptível de melhora com tratamento adequado.

Na série estudada, vertigem foi a queixa mais freqüente em 28 pacientes (76%) de um total de 37 crianças. No grupo pediátrico vertigem é um sintoma difícil de reconhecer e avaliar, pois eles experimentam este sintoma de diferentes maneiras e usam vários termos para descrevê-lo. Uma história cuidadosa e minuciosa, somada a um bom exame clínico, é indispensável para obter informação precisa acerca das características da tontura e de outras manifestações similares ou não; vertigem pode ser o primeiro sintoma de um tumor de fossa posterior ou manifestação de uma neuronite vestibular (mais comum em adultos) ou labirintite aguda, geralmente iniciada a partir de uma otite média aguda ou otite média crônica, ou ainda correspondente a uma MI.

A vertigem paroxística benigna da infância não é uma entidade infreqüente, e sim subvalorizada por sua condição benigna e transitória. Em nosso estudo 29 das 37 crianças (78%) tiveram diagnóstico de VPBI, apresentando, a maioria, uma sintomatologia clássica de vertigem episódica, sintomas neurovegetativos, com ou sem cefaléia. A avaliação vestibular destas mostrou alteração em todas as provas rotatórias pendulares decrescentes e em 14 provas calóricas (64%), conforme tabela, com preponderância direcional em 7 das 11 PRPD e em 10 das 14 provas calóricas alteradas. Revisando a literatura a respeito vê - se que não existe um comportamento característico no que se refere ao exame vestibular na VPBI. Nos primeiros estudos (BASSER,1964; KOENIGSBERGER, MR; CHUTORIAN et al, 1970; SNYDER, 1976; DALLA BERNARDINA, B; COLAMRIA, 1982) há relatos de diminuição ou ausência de resposta à estimulação calórica, porém estudos mais recentes não encontraram anormalidades nas respostas (FINKELHOR, LEE A. HARKER, 1987; EEG - OLOFSSON, ODKVIST, 1982).

A terceira queixa mais freqüente em nossos pacientes foi cefaléia (43%) , global ou hemicraniana, concomitante ou posteriormente à vertigem, acompanhada ou não de outros sintomas. Considerando as características desta cefaléia, podemos encaixá - Ia como uma enxaqueca (segundo definição de J. K. BROWN, 1977), e se abre a discussão sobre a relação entre enxaqueca e VPBI: a este respeito, são muitos os autores que publicaram suas experiências (WATSON and STEELE, 1974; KOEHLER, 1980; EEG - OLOFSSON et al, 1982; GOLDEN G. S. and FRENCH J. H. 1975; BROWN J.K. , 1977; EMERY E. S., 1977; GOSCON G. BARLOW C., 1970; PRENSKY A. L. , 1976), mas não chegaram a conclusão definitiva. A fisiopatologia da enxaqueca consiste em duas fases: vasoconstrição dos vasos cerebrais que precede a vasodilatação dos vasos extracerebrais. Tem-se demonstrado que a vasoconstrição é a responsável pelas manifestações prodrômicas (vertigem, náuseas, escotomas visuais) devido a isquemia cerebral no território da artéria basilar e seus ramos perfurantes ou na artéria auditiva interna, as quais podem ser suprimidas com o uso de nitrito de amil. Além disso, testes de provocação de cefaléia com histamina e 1 ou nitroglicerina induzem um típico ataque de vertigem antes da cefaléia.

Quando a criança não apresenta o quadro típico da enxaqueca, denomina-se equivalente enxaquecoso e o seguimento das mesmas tem demonstrado que desenvolvem o quadro de enxaqueca típica na vida adulta. Geralmente há história familiar positiva a respeito (E. MIRA, G. PIACENTINO, 1984).

Outro sintoma bastante apresentado por crianças da nossa série, o quinto em ordem de freqüência, foi a queda da cabeça para um lado, episódica e que revertia espontaneamente, interpretado como um torcicolo paroxístico benigno; quatro delas apresentavam - no como única manifestação e foi feito diagnóstico de TPB; as outras cinco crianças tinham outros sintomas associados, entre eles vertigem (o mais freqüente) ou as crises de torcicolo já haviam desaparecido, fazendo-se então o diagnóstico de VPBI.

Como se sabe, o TPB consiste em episódios recorrentes de queda da cabeça para um lado, sem dor, acompanhado ou não de outros sintomas, tais como sudorese, palidez, vômito, etc.

Tem início no primeiro ano de vida e com tendência a desaparecer perto dos 4 - 5 anos de idade, interpretado como manifestação de disfunção vestibular periférica; discute - se como precedendo o aparecimento da VPBI (SNYDER, 1969; DEONNAT MARTIN, D.; 1981; LIPSON E. H. and ROBERTSON, W. C., 1978).

Os achados de cinco crianças (21%) com retardo no desenvolvimento motor (sentaram ou andaram após a época esperada) concordaram com o descrito na literatura, onde uma disfunção labiríntica, geralmente uma hipoatividade, contribui para aumentara média de idade para sentar-se e, por conseguinte, para começar a andar (RAPIN, 1974; TOROKAND, PE RLSTEIN , HAGBE R et al). Estas crianças com freqüência são chamadas de "moles" e de pescoço débil, fazendo geralmente uma excelente compensação com o decorrer do tempo (MAGNUSSON, M.; ENBOM H. and PYYKKO,1989).

Entretanto, o fato de a criança ter começado a andar na idade esperada não significa necessariamente que não possa apresentar um distúrbio vestibular.

Sabe-se que o utrículo tem mais participação no aprendizado para aquisição da postura ereta que os canais semicirculares, que ainda não foi desenvolvido um estudo adequado para avaliar sua função em crianças e, portanto, o estudo labiríntico (prova calórica) se limita a testar o canal semicircular lateral , assumindo que sua função seja reflexo da função total do labirinto.






CONCLUSÕES

Diante do exposto podemos concluir que a vertigem ocorre significativamente na faixa infantil e que o espectro clínico da entidade é vasto, podendo manifestar-se de forma sutil como retardo motor da fala ou, na maioria das vezes, embora de forma clássica, pode não ser interpretada pela criança como um sintoma desagradável.

O estudo denota que a VPBI é o diagnóstico mais freqüente entre as crianças vertiginosas e que estas apresentam evolução favorável no decorrer dos anos; chama a atenção para a relação VPBI x enxaqueca, principalmente naquelas crianças com antecedentes familiares desta patologia.

As provas labirínticas são de importância fundamental no diagnóstico diferencial entre a PBI e as demais patologias, sejam elas centrais ou periféricas, que se manifestam através de sintomas vertiginosos.

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*Residente da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

** Estagiária da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

*** Professor Doutor da Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da USP.

Este trabalho foi realizado na Clínica Otorrinolaringol6gica do Hospital das Clínicas e no LIM - 32 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ( Serviço do Prof. Dr. Aroldo Miniti ).

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Artigo recebido em 5 / 8 193, aceito em 7 / 9 / 93