O exercicio clinico de todos os dias tem trazido ao nosso conhecimento um grande numero de doentes cujas deformidades se agravam por não terem sido tratadas oportunamente, ou por imperfeição do tratamento anterior.

Compreende-se facilmente que as medidas preventivas contra as deformidades devem ser postas em pratica desde a mais tenra idade.

Assim, entretanto, não ocorre na realidade, em geral devido á ignorancia ou ao pouco caso do povo.

Ao medico escolar compete um dos papeis mais salientes na luta social contra o dismorfismo, apontando o bom caminho aos que, embora tendo deixado escapar a melhor oportunidade do tratamento ortomorfico, ainda podem ser eficazmente socorridos.

Abordaremos, pois, o estudo das medidas preventivas a serem postas em pratica desde o nascimento até a idade escolar.

As deformações podem ser divididas em duas grandes classes - as congenitas e as adquiridas:-



Dentre as deformações congenitas, assumem grande vulto, na infancia, as fendas faciais.

Para não nos alongarmos em demasia, abordaremos unicamente: - l.º A conduta operatoria em relação ao osso intermaxilar, no labio leporino bilateral. 2.º) Qual, a nosso vêr, a melhor idade para operar as fendas palatinas.

Apenas um comentario a respeito dos angiomas.

Os defeitos congenitos do nariz serão estudados a proposito da respiração bucal.

Finalizaremos citando uma observação pessoal de deformidade auricular.

A subdivisão das deformidades adquiridas foi distribuida entre patologicas e mecano-patologicas. Denominando mecanopatologicas, quizemos deixar bem frizado um grupo de deformidades causadas ou por uma ação traumatica violenta, ou por uma ação mecanica atuando lenta mas continuamente, acarretando as mais graves consequencias quando não removidas a tempo - as cicatrizes, ou, finalmente, a questão dos disturbios mecano-funcionais, que soem acompanhar o desvio da respiração nasal.

As deformações patologicas serão enumeradas no quadro junto.

O esquema comportaria o debate de outros problemas, mas nos cingeremos esclusivamente aos acima citados.



E bem conhecida a deformação arquitetural do maxilar superior decorrente da saliencia e elevação, ás vezes enorme, do tuberculo mediano, nos casos de labio leporino bi-lateral total.

Os autores antigos, em sua quasi unanimidade aconselham a redução cirurgica desse tuberculo (BLANDIN, BARDELEBEN, KROENLEIN, TRENDELENBURG, etc.). Modernamente, ainda ha quem defenda essa técnica (OMBRÊDANNE, REICH, MATTI, FRUND, LYONS, VAUGHAN, DAVIS).

THIERSCH, no fim do seculo passado, RAMSTEDT, em 1922, e WOOLSEY, em 1927, aproveitam a infiltração pouco pronunciada de sais calcareos dos recemnascidos propondo o recúo do osso incisivo por meio de tração elastica ou pressão digital.
O tuberculo não deve ser resecado (ROBERTS, BROWN, BLAIR, MAC KENTY, VEAU e os de sua escóla (PLESSIER, RUPPE), NEW, etc.).

A opinião destes autores pôde ser resumida nas seguintes palavras escritas no excelente tratado de VEAU "Division Palatina" (pg. 22): "Il est bien admis actuellement que la résection du tubercule est une mauvaise opération et qu elle donne des résultats déplorables au point de vue esthétique".



Achatamento tipico do labio superior causado pela osteotomía vomeriana da premaxila, na infancia.

Plattheit der Oberlippe, verursacht durch Osteotomie des Vomer in der Kindheit.

Typical flattening of the upper lip caused by the vomerine osteotomy of the pre-maxillary process, in infance.

Affaissement typique de Ia lèvre supérieure provoqué par l'osteotomie de la pre-maxille, chez l'enfant



Creança com seis meses, portadora de uma fenda labio-alveolar bilateral, com acentuada proeminencia do tuberculo mediano.

Ein Sechs-Monatskind mit einer doppelseitigen Gaumenspalte, mit starker Proeminenz des Tuberculum medianum.

Child of six months, having a bilateral cleft palate and harelip with marked prominence of the pre-maxillary process.

Nourisson de 6 mois, avec une fente labio alveolaire bilatérale et une grande proeminente du tubercule média




Mesma creança, dois meses após a plastica musculo-cutanea. A premaxila não foi tocada durante a operação.

Dasselbe Kind zwei Monate nach der Plastik. Der Zwischenkiefer wurde waehrend der Operation nicht berührt.

The same child, two months after the plastic. The pre-maxillary process was not touched during the operation.

Même enfant deux mois aprés la plastique musculo-cutané. Le tubercule médian n'a pas été touché pendant l'operation.




Angioma da face. Ao nascer era apenas um leve pontilhado.
Gesichtsangiome. Bei der Geburt war nur ein leichtes Anzeichen vorhanden.

Fácial angioma. At birth was merely sligthed pointed.

Angioma du visage. Lèger pontillé á la naissance.

O efeito tardio da resecção é, em verdade, o mais deploravel possivel.


Aí está, para o confirmar, o caso estampado na fig. 1. A enorme reentrancia do labio superior foi oriunda da resecção do tuberculo mediano, procedida na infancia.

Um tal defeito póde ser apagado parcialmente pela protese ou, mais laboriosamente por manobras operatorias (MALINIAK).

Em conclusão, afim de garantir contra a deformidade do perfil, na idade adulta, operar precocemente, reduzindo o tuberculo mediano pela simples mas eficaz ação da plastica labial, quando a operação for executada ao nascer, como no caso que ilustramos (figs. 2, 3 e 4), a nós enviado pelo Dr. Silvestre Passy, jamais procedendo á sua resecção.

Qual a melhor idade para operar as fendas labio-palatinas?

O operador deve ter em mira: - 1.º - O risco de vida - 2.º - A reparação anatomica - 3.º - A reparação funcional, principalmente a fonação.

Quanto ao risco de vida, consideraremos a mortalidade operatoria e a decorrente da abstenção.

Levando em conta a grande mortalidade dentre os não operados, por motivos faceis de compreender, varios autores aconselham operar o primeiro tempo o mais prematuramente possivel (OMBRÉDANNE, LANE, NICOLL, GLASSBURG, BURDICK, CHIODIN, LASAGNA, etc.). Autores outros preferem executar a primeira operação de alguns dias a poucos mêses depois do nascimento (WOLFF, BROPHY, GREENTHAL, LYONS, JOBSON, DAVIS, MAC KENTY, MOREIRA, VEAU).

Como muito bem acentúam WOLFF, BAGGER e outros, a operação inicial feita exclusivamente sobre os tecidos moles, tem a propriedade de evitar o alargamento da fenda ossea, estreitando-a, muitas vezes, garantindo melhores condições para a nutrição do latante e facilitando a reparação cirurgica posterior.

Quanto ao importantissimo problema da fonação, que, sob o ponto de vista social, particular atenção deve exigir, está diretamente ligado ao da reconstituição anatomica do labio e dos palatos duro e móle.

Afóra algumas opiniões dispares (ADDISON, DORRANCE, BURDICK), acurados estudos estatisticos têm demonstrado que a idade ótima para intervir é aquéla em que a creança ainda não adquiriu máus habitos foneticos (VEAU, WARDILL).

Entre nós, até a idade de dois anos, salvo casos de especie, toda a plastica bucal deve estar terminada.

Em resumo, temos procedido da seguinte maneira nas fendas completas: - desde que o estado geral o permita, o primeiro tempo operatorio é executado até ao terceiro dia de vida

(labio e uranoplastia nas fendas uni ou bi-laterais). Se a fenda for bi-lateral, três a quatro mêses mais tarde, intervenção identica sobre o lado oposto. A estafiloplastia é efetuada entre doze e quatorze meses.



Os angiomas tuberosos, principalmente da face, devem ser tratados o mais cedo possivel, sabida como é a tendencia a aumentar que possuem (DARIER, DEGRAIS e BELLOT).

Ao nascer leve pontilhado lenticular, facilmente removivel, deixando cicatriz minima, com a marcha dos anos vae se transformando em placas, ás vezes enormes, que exigem tratamentos laboriosos, como no caso das figs. 5 e 6.



Tivemos oportunidade de observar um doentinho com um mês de idade, enviado pelo dr. Clodomiro da Silva, cuja deformidade congenita pôde ser apreciada na fig. 7.

A extremidade superior dos pavilhões estava insinuada, encarcerada sob o tegumento da região temporal. O crescimento seria estorvado pela brida cutanea.

Fizemos incontinenti a operação libertadora, procurando assegurar livre crescimento dos pavilhões auriculares, prevenindo destarte futuras deformidades.



Ha um grupo de molestias que pódem atacar as creanças,, originando dismorfias mais ou menos sérias: - o lupus, felizmente raro entre nós, mormo, rinoscleroma, o gundú, doença exotica, bem estudada na recente memoria de ALBERNAZ, igualmente raridades clinicas. A lepra, molestia mutiladora por excelencia, cedo deve ser diagnosticada e atacada com vigor, antes de originar os graves danos estéticos de observação corrente.

O mesmo comentario merece a leishmaniose. As suas reformações nasais tão bem descritas na tése de HARTUNG, alteram profundamente a conformação da piramide nasal, exigindo, quando a intervenção terapeutica não é limiar e energica, restaurações plasticas das mais trabalhosas.

O doente visto na fig. 8, com seis anos de idade já é portador de uma mutilação da orelha e do nariz causada por essa molestia. Foi necessario que as lesões assumissem carater de gravidade, para que a familia procurasse tratamento, ha dois anos atraz.

São bem conhecidas as deformações do nariz como reflexo da rinite atrofica. Nas duas memorias de ALEXANDER e STEINER, as suas consequencias são citadas com pormenores. Molestia da puberdade, as probabilidades da cura crescem, no dizer autorisado de LAUTENSCHLAEGER, na razão diréta da precocidade da terapeutica cirurgica: - "Je früher die Kranken zur Operation kommen, um so günstiger sind die Aussichten auf Dauerheilung und Wiederherstellung der physiologischen Funktionen".

Todas as modalidades da sifilis congenita são observadas correntemente. Quem não conhece o tipico nariz em séla, assinatura da heredo-lues? (fig. 9).

Tambem aqui, quanto mais cedo intervier o terapeuta, antes mesmo de qualquer vislumbre de rinite especifica, tanto melhor está a creança acobertada contra os danos insidiosos do mal deformante (PASSOW).

Em recente trabalho, DUKE pormenoriza uma deformação tipica dos ossos da face causada por uma alergóse infantil perene, que se traduz por uma. depressão e achatamento de cada lado do nariz. Tal deformidade, oriunda do máo desenvolvimento das celulas etmoidais, é facilmente identificada, nada tendo a vêr com o adenoidismo, que pode, alias, complica-la. Acrescenta que, removida a "causa, em tempo oportuno, sem tardança, a face retomará o seu desenvolvimento normal.

Varias endocrinopatias denunciam a sua presença pelo aspéto tipico do facies. Assim na acondroplasia, no mixedema, na acromegalía, no mongolismo. As deformações atingem o esqueleto e os tecidos moles, tendendo a agravar-se progressivamente umas, estacionando ou mesmo regredindo outras pelo tratamento.

Neoformações benignas ou malignas, formações quisticas, podem assestar-se na face, ou nas suas cavidades, provocando deformações osseas por compressão ou destruições tissulares.

Quanto mais de inicio, em geral, fôr aplicada a correção terapeutica, tanto mais favoravel o prognostico vital e estético.

Faz excepção a regra o criterio a adotar-se relativamente ás osteomielites.Como KAZANJIAN acentúa, o tratamento estético é o conservador, convindo ter muita cautela para não sacrificar os dentes que ainda não irromperam e cuja resistencia á supuração é notavel.



Deformação congenita, bilateral, do pavilhão da orelha numa creança de dois meses.

Angeborene, doppelseitige Entstellung der Ohrmuschel, eines zwei Monate alten Kindes.

Congenita bilateral deformity of the external ear in a child of two months.

Déformation congenitale, bilaterale, de l'oreille chez un nourrisson de deux mois.



Deformação do nariz e da orelha pela leishmaniose.

Nasen und Ohrenentstellung durch leishmaniose.

Deformity of the nose and ear by leishmaniose.

Déformation du nez et de l'oreille par leishmanios.



Nariz em sela e destruição do septo ocorridos antes da adolescencia, por heredo-lues.

Beim Heranwachsen entstand eine Sattelnase und Zerstoerung der Nasenscheidewand, erworben durch vererbte Lues.

Saddle nose and destruction of the septum ocurred before adolescente, by heredo-lues.

Nez ensellé et destrution de la cloison causés avant 1'adolescence par 1'heredo-lues.



Grave deformação do esqueleto da face causada por uma cicatriz viciosa de queimadura, ocorrida aos nove meses de idade.

Starke Entstellung des Gesichtsskeléttes, durch eine Brandnarbe, entstanden im Alter von neun Monaten.

Grave deformity of the facial skeleton caused by a vicioss scar from burning, occured when nine months old.

Grave difformité du squelette de Ia face provoqué par une cicatrice vicieuse de brulure, pendant le neuvième mois de vie.



Deformação trofo-cicatricial do esqueleto hemifacial, sequéla de noma, acometido aos dois anos.
Narbenstellung einer Haelfte des Gesichtsskelettes, durch Noma, erworben im Alter von zwei f ahren.
Trophic-scarring deformation of the hemifacial skeleton, caused by noma, at two years of age.
Déformation tropho-cicatricielle du squelette hemi-facial, conséquence du noma, pendant Ia deuxième année de vie.



Cicatrizes

São tão graves os danos estéticos causados pelas cicatrizes, principalmente de queimaduras, que a proteção das creanças contra élas, deveria ser melhor considerada entre nós. Assinalemos, de passagem, que na Inglaterra já existe, desde 1908, uma lei nesse sentido - o Children's Charter ou Children's Act, que ameaça de punição severa quem deixa uma creança até 7 anos num comodo onde haja fogo ao alcance da mão, sem proteção.

A frequencia com que observamos as mais consideraveis deformações cicatriciais por queimaduras, obriga-nos a dizer algo acerca do seu tratamento.

Adotamos, com otimo resultado, o tratamento de Davidson: - pulverizações com uma solução recente de acido tanico a 5 %. Varios autores têm tecido opiniões laudatorios a respeito dessa terapeutica (BANCROFT e ROGERS, BECK e POWERS, BEEKMANN, SELLENINGS, JANCKE, LLOYD, OLIVARES, BLAIR, BROWN e HAMM, SAEGESSER, VANDERSPECK, etc.).

Referem-se á resecção imediata da zona atingida, seguida de enxerto - BANCROFT e ROGERS, WELLS e DANTRELLE. A soroterapia pelo sôro anti-queimadura, preparado pelos principios de Scrimaglio, tem dado otimos resultados a AMADO, na Argentina.

Uma vez lograda a cicatrização, é preciso manter vigilancia, não consentindo que as bridas fibrosas, com geral tendencia para o queloide, provoquem a deformação do esqueleto, como no caso da fig. 10.

Esse doente, internado na Santa Casa, na enfermaria do Prof. Camargo, sofreu uma queimadura aos 9 mêses de idade. Hoje, vinte anos passados, apresenta uma distorsão de todos os ossos da face, provocada pela ação mecanica das bridas fibrosas. Outro fator de gravissimas deformações é a gangrena expontanea da boca, o noma.
A mortalidade é muito elevada sendo quasi sempre improficuo o tratamento medico. Merece citação o processo terapeutico aconselhado, ha pouco, por DUHAIL - sôro anti-gangrenoso e resecção larga pelo termo-cauterio, o mais precocemente possivel.

Os que escapam ficam cruelmente marcados, com grandes cicatrizes na face. A deformidade deve ser tratada sem tardança, após o reergimento completo do estado geral. O abandono poderá acentuar, de muito o dano estetico.

O caso do menor J. M. é demonstrativo a tal respeito. Mostra todo um lado da face achatada por uma vasta cicatriz. A destruição da bochecha, pelo noma, deu-se quando tinha dois anos de idade, só procurando tratamento tardiamente, dez anos mais tarde (fig. 11 ) quando já a hemiatrofia ossea se manifestára irremediavel!

Em suma, todas as cicatrizes dispostas sobre planos osseos, frenam, prejudicam o crescimento do esqueleto, devendo por isso ser removidas sem delongas, desde que o estado geral da creança o permita.



O tratamento cirurgico dos ferimentos recentes de toda a natureza obedece aos mesmos principios aconselhados na cirurgia plastica dos adultos.

As suturas serão acuradamente feitas (DANTRELLE).

Os traumas sobre o nariz, mesmo em creanças de tenra idade podem provocar a formação de hematomas do septo, cuja evolução levará ao abcesso, á perfuração do septo e á deformação da piramide nasal (BECK).

O tratamento consiste no esvasiamento imediato da coleção e tamponamento, renovado diariamente quando houver deslocação cartilaginosa (PASSOW).

Certos traumatismos podem provocar outras deformações. IVY cita o caso de um rapaz de 14 anos, que aos onze mêses caíu ao solo, tendo havido traumatismo mandibular, ficando sem tratamento. Apresentou-se com perfil de passaro, asimetría facial e má articulação dentaria, exigindo exaustivo tratamento.

E' de conveniencia executar sem tardança a correção imediata nos traumatismos dos ossos da face (STRAITH).

A reparação plastica póde ser feita com urgencia, quando houver, por exemplo, uma perda de substancia tissular (CARTER (2) AUFRICHT). Possuimos uma observação ilustrativa a esse respeito, de um rapaz que foi agredido a dentadas, perdendo o lobulo nasal. A intervenção feita de urgencia, duas horas mais tarde, consistiu na resecção economica da parte lesada, seguida do enxerto livre autoplastico, da péle. Houve eliminação parcial, conservando-se, porém, integra, uma grande parte da péle transplantada.



Normalmente a respiração deve processar-se pelas vias nasais, quando o individuo está em estado de repouso. Somente quando em corrida acelerada realiza-se a suplencia respiratoria por via bucal.

Havendo um obstaculo ao livre incurso da coluna aerea, assestado nas narinas, nas fossas nasais (desvio do septo, polipos, hipertrofia dos cornetos, etc.) ou ao nivel do anel de WALDEYER (hipertrofia da amigdala faringeia, das amigdalas palatinas, etc.) estabelece-se uma derivação daquela corrente das vias nasais para a cavidade bucal.

Reconhecida em tempo essa anomalia, removido o estorvo, a creança poderá desenvolver-se livre e normalmente. Caso contrario, graves danos afetarão o seu estado geral e provocarão disturbios multiformes bem conhecidos.

Encontramos na mais remota antiguidade referencia a esse fáto. HIPOCRATES, 400 anos A. C., no seu livro sobre epidemias (o 6.°) faz uma descrição fiel de um facies especial por ele observado frequentemente e que, na sua classica monografia MEYER intitulou de facies adenoideo.

Ha creanças com obstrução nasal, que apresentam alterações das partes móles e do esqueleto da face.

Dentre as primeiras, assinalamos a atrofia dos musculos das narinas, encurtamento do labio superior, atrofia do orbicular dos labios, hipoplasia dos musculos da mímica, em geral. As alterações do esqueleto podem afetar os dentes, o rebordo alveolar, a abobada palatina, o septo nasal, os ossos da face.

A feição do trabalhador intelectual, sobrecenhos cerrados, boca fechada, musculos da face contraídos, contrasta, de maneira frisante, com a atitude abobalhada do adenoideo: testa lisa, olhos apagados, sulco naso-labial cavado, labios entreabertos, deixando os dentes descobertos, queixo abaixado, ao par da rumorosa respiração bucal.

A projeção continua do ar na cavidade bucal, provocando a secura do seu interior, faz com que os detritos alimentares interdentarios não sejam eliminados pela saliva, facilitando a carie, mecanismo este agravado pela mais facil pululação microbiana (BLOCH (1), MISCH), ou, nos dentes incisivos e caninos, principalmente superiores, pela ação continua do ar frio (MANCIOLI).

Pelo mesmo motivo os labios permanecem secos, com tendencia para a formação de ragadas e o faringe sofre um processo inflamatorio cronico.

Tem sido assinalado ainda baixa da acuidade auditiva, aprosexia, cefaleia.

Recentemente DUENAS, em interessante revisão sobre a influencia da má oclusão sobre a saúde e a estetica facial, faz um estudo do assunto, baseado na observação clinica de grande numero de creanças.

As deformações do maxilar inferior, traduzidas principalmente pela alteração da conformação da abobada palatina (hipsistafilia) e da arcada dentaria (ataxia dentaria) têm atraído a atenção de grande numero de pesquisadores, preocupados em descobrir a sua etiologia e prescrever o melhor tratamento.

Enquanto KIRCHNER increpa, como causa de hipertrofia da tonsila faringeia, as deformações do maxilar, outros autores atribuem tais deformações a uma consequencia dessa hipertrofia (BLOCH (2), CASSELBERY, KOERNER, MICHEL, MOLDENHAUER, SCHECH, WALDOW, WINKLER).

Inculpam outros as alterações do esqueleto á pressão continua dos musculos sobre o maxilar superior ainda não perfeitamente consolidado (GUTZMANN, JAMES e HASTINGS) ou a perturbações raquiticas (SARASOHN).

Para alguns trata-se de uma simples questão de conformação do cranio (SCHMIDT) ou da face.

SIEBEMANN e GROSSHEINZ encontram com frequencia hipsistafilia nos lepto-prosopes (que os modernos biotopologos, como BARBARA, denominam de longitipos).

Considerada quer como causa, quer como efeito, a amígdala faringeana hipertrofiada traz comsigo uma respiração viciada, cujos danos são incontestaveis. Tanto basta para aconselhar a sua ablação cirurgica.

No que diz respeito ás amigdalas guturais, a opinião dos especialistas propende hoje para o tratamento cirurgico, cujas indicações e contra-indicações estão bem estabelecidas.

Como bem demonstram as interessantes experiencias de VOSS e GRIEBEL as amigdalas são orgãos frenadores do desenvolvimento geral do organismo, conceito que, sob o ponto de vista da nossa tése, oferece incalculavel alcance pratico.

Como já dissemos acima, outra causa frequente da respiração bucal é o desvio ou a má conformação do septo nasal.

A asserção de ZUCKERKANDL de que esse desvio não existe nas creanças com menos de 7 anos de idade não tem fundamento (ANTON, MICHALCOVICS, PATREZEK, NEUMANN).

Toda a dificuldade reside na indicação operatoria.

O dilema está nisto: - ou deixamos o septo entregue á sua sorte, podendo acarretar pela força do seu proprio desvio deformidades da piramide (BOENNINGHAUS, SHEEHAN) ou é removido operatoriamente podendo provocar deformidade (PASSOW).

As soluções propostas variam. CARTER (1) opina pela intervenção tardia isto é, depois dos 18 anos.

KILLIAN e FREER acham que o septo pôde ser resecado em creanças abaixo de 10 anos, desde que a obstrução nasal o reconheça como causa.

Afirma um outro americano (WINDHAM) ter operado varias creanças entre 7 e 12 anos, conservando-os em observação durante mais de 6 anos sem nunca ter consignado más consequencias.

A permeabilidade nasal póde ser melhorada, ás vezes, pela correção conveniente dos defeitos arquitetonicos da abobada palatina (DARCISSAC).

Todos os autores são unanimes em aconselhar prudencia na resecção do septo infantil.

Acreditamos ter demonstrado, de sobejo, que varias deformidades encontram o seu germe inicial na infancia, as vezes mais recuada.

As medidas preventivas contra as deformidades que incidem no dominio oto-rinologico estão claramente apontadas. Resta-nos pô-las tenazmente em execução, lembrando-nos sempre do sabio conselho de LUIZ PEREIRA BAR-RETO:-Com pleno direito podem em regra as meninas feias acusar os seus paes de negligentes, porquanto os fatores da sua fealdade eram na maior parte dos casos incidentes morbidos perfeitamente removiveis pela medicina ou pela cirurgia. Em nome da fisiologia normal, toda a menina e toda a moça podem reclamar o direito de serem bonitas. E' só por negligencia dos paes, é só por culpa das organisações sociais, se tantas meninas feias vagam pelas ruas ou pejam as nossas escolas".

CONCLUSÕES.

1
As creanças devem ser cercadas de especiais cuidados medicos e cirurgicos, afim de evitar futuras deformidades ou minorar, pelo menos os seus efeitos.

2
Compete ao medico escolar uma função de relevancia na luta contra o dismorfismo, amparando com os seus conselhos aqueles que, embora não tendo sido socorridos no tempo oportuno, ainda o podem proveitosamente ser.

3
São estudadas com pormenores as deformidades congenitas e as adquiridas, principalmente as de observação mais corrente em São Paulo.

4
Ao realizar a correção cirurgica da fenda labio-palatina bilateral, nos recem-nascidos, não resecar nem reduzir operatoriamente o tuberculo mediano. Essa redução será alcançada pela simples ação da plastica labial, garantindo o adulto contra a deformidade do labio superior.

5
Nas fendas uni ou bi-laterais completas, operar em varios tempos. No l.º, executado até o terceiro dia de vida, o labio e a urano-plastia. No 2.º, operação identica no lado oposto três a quatro meses mais tarde, se a fenda fôr bilateral.

Antes da creança adquirir máus habitos foneticos, isto é, entre doze e quatorze mêses, a plastica bucal deverá estar concluida.

6
Os angiomas devem ser tratados imediatamente depois do nascimento.

7
Certas doenças deformantes ou mutilantes dentre as quais se salientam a lepra, a leishmaniose, a rinite atrofica, a sifilis, serão combatidas o mais cedo possivel, daí decorrendo as maiores probabilidades da salvação.

8
As bridas cicatriciais extensas, dispostas sobre planos osseos, frenam o crescimento do esqueleto, devendo, por isso, ser removidas quanto antes, desde que o estado geral da creança o permita.

9
Afim de evitar a formação dessas bridas, convem cogitar da proteção das superficies cutaneas destruidas pelos agentes caloricos ou pelos traumatismos, por meio de uma reparação plastica imediata.

10
Afim de proteger o individuo contra graves danos esteticos e da saúde geral, os tropeços da respiração nasal carecem ser evitados a todo o transe ou, uma vez presentes, afastados incontinenti.

11
A indicação operatoria das amigdalectomias e adenoidotomias não oferece hoje nenhuma dificuldade.
Os desvios do septo nasal podem ser corrigidos operatoriamente na idade infantil.

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DR. J. REBELO NETO - Vorsichtsmassregeln, die waehrend der Kindheit gegen spaetere Missbildungen auf dem Gebiet der Oto-Rinologie getroffen werden müssen.


ZUSAMMENFASSUNG

1. Kinder bedürfen besonderer aerztlicher und chirurgischer Vorsichtsmassregeln, um spaetere Missbildungen zu verhüten oder wenigstens ihre Wirkungen zu mildern.

2. Es gebührt dem Schularzt eine Hauptaufgabe im Kampf gegen Missbildungen indem er denjenigen seinen Rat erteilt, die, wenn auch nicht zu günstiger Zeit behandelt, immer noch gebessert werden koennen.

3. Es sind genau alle Missbildungen studiert, die, angeboren oder erworben, hauptsaechlich in S. Paulo beobachtet werden.

4. Bei der Neugeborenen chirurgischen Korrektion der doppelseitigen Lippen-Gaumenspalte darf bei Neugeborenen das Tuberculum medianum operativ weder entfernt noch verkleinert werden. Die Verkleinerung wird durch die einfache Lippenplastik erreicht, indem der Erwachsene so vor einer Missbildung der Oberlippe gesichert ist.

5. Die vollstaendigen ein- oder beiderseitigen Spalten werden zu verschiedenen Zeiten operiert. Das erste Mal wird bis zum dritten Lebenstag die Lippen- und Uranoplastik ausgeführt. Das zweite Mal, die gleiche Operation der anderen Seite dreiSis vier Monate apaeter, wenn die Spalte doppelseitige war. Bevor das Kind schlechte Sprechgewohnheiten sich angeeignet hat, d. h. zwischen 12-24 Monaten, muss die Mundplastik beendet sein.

6. Angiome sollen sofort nach der Geburt behandelt werden.

7. Gewisse Erkrankungen, die mit Entstellung oder Zerstoerung einhergehen, wie Lepra, Leishmaniose, Rhinitis atrophicans und Syphilis sollen so früh ala moeglich bekaempft werden. Dann besteht die groesste Rettungamoeglichkeit.

8. Ausgedehnte Narbenzüge auf platten Knochen hemmen das Wachstum des Skelettes, sie sollen daher ao früh als moeglich beseitigt werden, sobald der Allgemeinzuatand des Kindes es erlaubt.

9. Um die Bildung solcher Narbenzüge zu vermeiden, soll man an den Schutz der Hautzerstoerungen denken, die durch Verbrennungen oder Verletzung entstanden sind. Sofortige Plastik !

10. Um das Kind vor schweren aesthetischen oder allgemeinen Schaedigungen zu schützen, müssen Stoerungen der Nasenatmung auf jeden Fall vermeiden oder einmal vorhanden, sofort beseitigt werden.


11. Die Indikation zur operativen Beseitigung der Mandeldrüsen oder der adenoiden Wucherung bietet heute keinerlei Schwierigkeit. Die Verlagerungen der Nasenacheidewand koennen im kindlichen Alter operativ angegangen werden und erfordern sehr viel groessere Vorsicht ala beim Erwachsenen.

DR. J. REBELO NETO - Preventive measures, during infancy, against future deformities, in the oto-rhinological dominion.

CONCLUSIONS

1.Children need to be surrounded by special medical and surgical care, in order to avoid future deformities, or at least lessen their effects.

2. The fight against deformity is an important function of the physicians of the school: to help those who, not having had opportune medical or surgical help, may yet be treated profitably.

3. Congenital deformities, and those acquired, are studied, especially those most prevalent, in S. Paulo.

4. To realise that surgical correction of the bilateral palatine cleft in new bones, does not either withdraw or reduce by means of operation, the pre-maxilla. This reduction will be obtained by the simple action of labial repair, guaranteeing the adult against deformity of the upper lip.

5. In single or complete bilateral clefts, to operate at various times. First: within the first three days of life the lip and uranoplasty. Secondly: an identical operation on the opposite side three or four month later, if the cleft be bilateral. Before the child has acquired had phonetic habits, that is, between one and two years, the month plastic ought to be concluded.

6. Angiomas should be treated immediately after birth.

7. Certain deforming or mutilating diseases, among which the foremost are: Leprosy, Leishmaniose, Atrophic rhinitis and Syphilis, ought to be fought as soon as possible, thuz giving the greatest probability of healing.

8. Extensive scarring over plain bones hinder the growth of the skeleton, and thus ought to be removed without delay provided the general health of the child permits.

9. In order to prevent extensive scarring, thought should be given to the protection of the cutaneous surface destroyed by heat agents or traumatism, by means of immediate plastic treatment.

10. In order to protect the individual against grave damage and general health, the impediments of nasal respiration need to be avoided at all cost or, once present, destroyed sooner the better.

11. The indications for operation on those suffering from enlarged tonsils, or adenoids, now-a-days offers no difficulty. The deflections of the nasal septum can be corrected by operation in childhood, but demanding greater tare than in the adult.

DR. J. REBELO NETO - Mésures preventives, pendant l'enfance, contre des futures difformités, dans le domaine oto-rhinologique.

CONCLUSIONS

1. Les enfants doivent être entourés d'une soigneuse vigilance médicale et chirurgicale, afin d'éviter des futures difformités ou amoindrir, au moins, leurs méfaits.

2. Il appartient aux médecins des écoles une fonction de relief dans la lutte contre le dysmorphisme, en soutenant par ses conseils ceux qui, en n'ayant pas eté secourus à temps, peuvent encore 1'être, avec profit.

3. Les déformations congénitales et acquises, surtout le pluz fréquentes à S. Paulo, sont minutieusement étudiées.

4. Pendant la correction chirurgicale de la fente labio-palatine bilatérale, chez les nouveaux-nés, on ne doit pas ni resequer, ni refouler le tubercule médian. Pour mieux défendre l'adulte contre la difformité de la lèvre supérieure, il suffit de reduire ce tubercule par la cheiloplastie.

5. Dans les fentes uni ou bilatérales complétes, on doit opérer en des differents temps. Dans le premier, realisé jusqu'au troisième jour après la naissance, la lèvre et 1'uranoplastie. Dans le deuxième temps, même opération du coté opposé, trois à quatre mois plus tard, quand la fente est bilatérale. La plastique buccale doit être terminée avant que 1'enfant ait acquis de mauvaises habitudes phonetiques.

6. Les angiomes doivent être traités tout de suite après la naissaice.

7. Certaines maladies déformantes ou mutilantes comme la lêpre, la leishmaniose, la rhinite atrophique, la syphilis, doivent être combattues le plus tót possible. Les plus grandes probabilités de guérison découlent de 1'adoption de ce principe.

8. Les larges brides cicatricielles, disposées sur la surface des os, ralentissent le développement esquelettique. Il faut, pour cette raison, les écarter le plus précocement possible, une fois favorisé par le bon état général de 1'enfant.

9. La meilleur façon d'éviter la formation des brides, c'est la protection des surfaces cutanées détruites par les agents caloriques ou par les traumatismes, par la réparation plastique immediate.

10. Pour défendre 1'individu contre des graves dommages esthétiques et de la santé générale, il faut éviter soigneusement les obstacles qui empechent la réspiration par les voies naturelles ou les écarter sans retard aprés leur apparition.

11. L'indication opératoire des amygdalectomies et des adenoidotornies n'offrent aujourd'hui aucune difficulté. La déviation de la cloison nasale peut être corrigée chirurgicalement chez les enfants, mais on doit être ici beaucoup plus prudent que parmi les adultes.

(1) Comunicação apresentada ao 2º Congresso Medico Paulista de Novembro de 1933.