INTRODUÇÃO

Ao contrário do que se poderia imaginar, a expressão "surdez súbita" muitas vezes é utilizada não para definir um sintoma, mas uma "síndrome de apenas um sintoma". Isto se deve, principalmente, à classificação adotada por autores franceses, como Martin, H., 1978, que classificam a perda abrupta da audição em dois distintos grupos: uma perda auditiva abrupta (surdites d appcarition brutcale), em que a etiologia estaria relativamente clara; e a surdez súbita (surdite brusque), de etiologia incerta. Esta maneira de encarar o quadro pode levar o profissional de saúde a interpretar precocemente o sintoma como fazendo parte de um quadro idiopático, em especial quando este se apresenta isolado de outros sintomas, e priorizar sua conduta terapêutica em detrimento de uma investigação mais ampla. Apresentamos neste artigo o caso clínico de uma paciente portadora de um tumor no ângulo ponto-cerebelar, em que o único sintoma até o momento de seu diagnóstico era a surdez súbita. Foi feita uma revisão da literatura e discutida a importância da pesquisa sistemática para determinação da etiologia do quadro.

REVISÃO

Se compreendermos a surdez súbita apenas como um sintoma de diferentes etiologias, podemos classificar seu aparecimento em função de suas diferentes fisiopatologias, em diferentes situações. Zientalska, E., 19983, em sua casuística observou que 50% dos quadros de surdez súbita podiam ser explicados por alterações vasculares; 25%, por infecções de origem viral; 10%, por origem traumática; 5%, por origem alérgica ou auto-imune; e apenas 10% eram de origem desconhecida. Estranhamente, este autor exclui de sua casuística os tumores do VIII par ou áreas correlatas, mas acreditamos estarem estes incluídos na etiologia vascular, já que uma das explicações para o desenvolvimento deste sintoma, na presença de um tumor, seria a isquemia conseqüente à compressão vascular causada pelo crescimento tumoral. Sabemos que, na grande maioria dos casos de tumor no ângulo ponto-cerebelar, a surdez se instala de maneira progressiva; mas autores como Moffat, D. A., 19946, observaram que em torno de 10% dos casos de neuroma do acústico e 20% dos casos Schwannoma vestibular evoluem com surdez de maneira súbita. Esta alta incidência faz eco no trabalho de Fitzgerald, D. C., 19981, que observou algum tipo de achado morfológico significativo em 31% dos pacientes com surdez súbita submetidos a ressonância magnética.

Ainda como possível etiologia vascular, podemos incluir as patologias que alteram a viscosidade sangüínea e as vasculites. Zlleng, S., 199714, estudando 14 diferentes parâmetros hemor-reológicos de 59 pacientes com surdez súbita, observou que em 16% dos casos algum dos fatores estava significativamente alterado, sugerindo que as alterações de viscosidade do sangue e conseqüente alteração da microcirculação são um importante fator etiológico. Por sua vez, Sun, A., 199711, encontrou uma significativa incidência de anemia e outros distúrbios do metabolismo do ferro (60,84%) em pacientes com surdez súbita. Uma possível vasculite comprometendo o aparelho vestíbulo-coclear, como nos casos de síndrome de Cogan, que, ainda que raros, não podem ser esquecidos no nosso diagnóstico diferencial. Embora costumeira mente se encontre em revisões sobre o assunto a hipótese de isquemia embólica como possível explicação etiológica, é com grande dificuldade que se consegue comprovar esta entidade, -corno pode provar Kim, J. S., 19992 quando teve a rara possibilidade de examinar microscopicamente o osso temporal de uma paciente de 92 anos com recente surdez súbita, não observando obstrução das artérias, mas degeneração difusa do órgão da audição.

Uma possível etiologia viral é freqüentemente sugerida por autores, mas de difícil comprovação, o que acaba fazendo com que sejam classificadas como idiopáticas. O significativo número de trabalhos, como os de Ochi, K.,19987, que demonstram uma significativa melhorada audição com o tratamento por meio de corticosteróides, sugerem que a etiologia viral possa ocorrer com uma freqüência maior do que se pode comprovar.

Atualmente, as etiologias auto-imune e alérgica têm sido lembradas com maior freqüência pelos autores. Takahashi, M., 199812, estudando 50 pacientes com surdez súbita classificada como idiopática , observou que 50% apresentavam alterações imunológicas, em especial a alta titularidade de imunoglobulinas. A origem traumática não costuma causar grande dificuldade na sua comprovação como fator etiológico, mas a ruptura da janela redonda, fato muitas vezes alegado como possível explicação, quase nunca é comprovada.

Embora atualmente seja raro que um paciente possa simular uma perda abrupta da audição, em função da sofisticação dos exames e do melhor preparo dos profissionais de saúde, devemos ficar atentos aos portadores da síndrome de Muchhausen e simuladores profissionais que, por algum tempo, podem comprometer um correto diagnóstico.

Assim, pelo grande número de possíveis explicações para o desenvolvimento do sintoma e óbvias dificuldades de suas comprovações, muitos quadros acabam por receber o rótulo de idiopático, quando nina pesquisa um pouco mais elaborada poderia trazer à luz algum (lado elucidativo, permitindo uma conduta mais direcionada. Mantendo-se o diagnóstico de surdez idiopática, cabe ao médico sugerir uma conduta pouca invasiva, mas que de alguma forma forneça cobertura para os principais problemas que poderiam levar ao quadro. Observa-se um consenso na literatura médica quanto ao uso de corticosteróides, seja por seu efeito antinflamatório ou anti alérgico, bem como vasodilatadores e medicamentos hemorreológicos que trouxessem algum tipo de melhora da viscosidade plasmática. Sano, H., 19989, nos lembra da significativa melhora do quadro em função da precocidade do início do tratamento, lá que esta é muito mais tempo dependente que técnico dependente. Alguns autores como Zhang, X. Y., 199713, sugerem tratamentos alternativos como os aplicados na medicina tradicional chinesa, mas estes mesmos autores observam que, feito uni estudo comparativo com a medicina ocidental, observa-se uma melhora mais significativa neste segundo grupo, o que não impediria que a medicina tradicional chinesa fosse utilizada como uma terapia complementar.

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

Paciente M. L. B. L. R., do sexo feminino, com 69 anos de idade, de cor branca, sem antecedente patológico na área de abrangência da otorrinolaringologia, apresentava queixa de hipoacusia súbita, intensa, no ouvido direito há cinco dias, sem qualquer outro sintoma ou sinal acompanhante. Referia história de infarto agudo do miocardio seguido de revascularização há cinco anos. Submetida a audiometria, observou-se perda de audição neuro-sensorial no ouvido direito, com audição residual próximo a 90dB em todas as freqüências. Imediatamente, medicamos a paciente com vasodilatadores (Cinarizina - 150mg/ dia) e corticosterõides (Dexametasona - 18mg/dia, em esquema regressivo) ambulatorialmente, e iniciamos a pesquisa etiológica. A paciente já tomava com regularidade ácido a. salicílico, que foi mantido na dosagem de 500mg/dia. Embora a paciente não apresentasse qualquer outra queixa, solicitamos ressonância magnética da região temporal, que mostrou grande massa tumoral no ângulo ponto-cerebelar, infiltrativo, com algumas áreas císticas, já causando rechaçamento do tronco cerebral.

Solicitamos ainda audiometria de tronco cerebral e exames otoneurológicos para uma melhor documentação acadêmica; mas, feito o diagnóstico por raleio da ressonância magnética, houve recusa por parte da paciente em prosseguir na investigação.

A paciente foi encaminhada ao serviço de neurocirurgia; mas, embora devidamente esclarecida da gravidade do caso e das possíveis condutas a serem tomadas, até o momento não autorizou nenhuma conduta mais invasiva (Figura 1).

DISCUSSÃO

Assim como um caso semelhante apresentado por Merino, G. E., 19944, onde uma paciente com tumor cerebelar apresentava como primeiro sintoma isolado a perda súbita de audição, ficou patente neste caso que, independente do início do tratamento, foi fundamental a idéia de se manter a pesquisa etiológica com o máximo de acuidade possível, sem a qual a patologia poderia ficar classificada como idiopática.





Exames como audiometria do tronco cerebral, tomografia da base do crânio e exames otoneurológicos devem fazer parte de qualquer análise clínica de surdez súbita, não apenas pela sua alta especificidade, mas por serem complementares em sua análise. Pensando-se ainda em possíveis etiologias alérgicas, auto-imunes ou inflamatórias, exames simples como hemogramas e dosagem de IGE sérico e complemento podem reforçar estas suspeitas clínicas. Autores como Michel, O., 19995, são enfáticos quanto à necessidade, sempre que possível, de se iniciar a investigação por meio de ressonância magnética, o que não impede que outros exames clínicos sejam realizados de maneira concomitante, em especial se o paciente estiver internado.

COMENTÁRIOS FINAIS

Embora tradicionalmente a escola francesa forneça as bases teóricas dos nossos meios acadêmicos otorrinolaringológicos, entendendo a surdez súbita (surdité brusque) como uma entidade nosológica, parece-me mais adequada a postura de autores anglo-saxões como Schiff, M. e Brrown,, M., 197410, que encaram a surdez súbita apenas como um sintoma, e insistem na necessidade da pesquisa sistemática por um fator etiológico claro. Esta procura não impede que um tratamento inicial seja tomado, especialmente em condutas pouco invasivas que visem a adequação de uni suporte sangüíneo ou melhora de um processo inflamatório, mas sem nos acomodarmos com um simplório diagnóstico de patologia idiopática.

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* Médico Otorrinolaringologista pela FMUSP. Pós-graduando pela Faculdade de Medicina da Fundação ABC.

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Artigo recebido cru 6 de dezembro de 1999. Artigo aceito em 9 de junho de 2000.