INTRODUÇÃO

As implicações nutricionais do câncer de cabeça e pescoço podem estar relacionadas tanto à malignidade da doença quanto as diferentes intervenções necessárias ao seu tratamento.

A presença do câncer pode causar anormalidades metabólicas como o aumento da degradação protéica, lipólise e produção de glicose, bem como a resistência insulínica17. Também os efeitos secundários do tratamento antineoplásico afetam claramente o estado nutricional. Esses efeitos podem ser agudos ou crônicos e dependem da localização do tumor e da região irradiada9.

A anorexia é fator desencadeante ou agravante da desnutrição protéico-energética (DPE). Ocorre como conseqüência dos tratamentos terapêuticos e/ou como efeito sistêmico do tumor maligno por si, podendo ser, ainda, intensificada pela presença de infecção, ansiedade, dor crônica e, possivelmente, mediadores químicos 12. A provisão de terapia nutricional é importante em cada um dos períodos que deve cursar o tratamento dos cânceres de cabeça e pescoço (Figura 1).

Tendo em vista esses aspectos, descrevem-se as repercussões da doença e/ou seu tratamento sobre o estado nutricional e a importância da terapêutica nutricional como componente adicional ao tratamento clínico desses pacientes.

Causas do desnutrição protéico-energética

O cuidado-nutricional é fundamental no tratamento do paciente com câncer de cabeça e pescoço. Déficits nutricionais ocorrem freqüentemente antes mesmo da intervenção médica. Isso ocorre pelo abuso na ingestão de álcool e tabagismo, hábitos comuns nesses indivíduos35, e pela presença do tumor no trato alimentar superior que, por causa da dor, edema, ulceração e sangramento acaba por interferir na mastigação e na deglutição dos alimentos16.

Devem ser considerados, ainda, os vários tipos de intervenção cirúrgica pelos quais passam esses pacientes e que podem ter implicações pós-operatórias importantes, principalmente em pacientes idosos desnutridos7. A radioterapia na região da cabeça e pescoço atinge os tecidos normais resultando em complicações como: xerostomia, mucosíte, distúrbios do paladar e olfato, aversões alimentares, destruição grave de dentes e gengiva, disfagia, odinofagia, trismo muscular, cárie de radiação e esofagite crônica8, 32. A anorexia é conseqüência comum dessas complicações. Dessa forma, na dependência dos possíveis problemas relacionados com a alimentação durante a radioterapia, há a necessidade de modificações dietéticas de acordo com as queixas e limitações detectadas. Esse tipo de investigação deve ser periódico, pois o aparecimento de determinado sintoma pode vir a ocorrer durante o curso do tratamento terapêutico.





Os problemas nutricionais ocorrem antes mesmo do início do tratamento radioterápico: boca seca, alteração do paladar, disfagia e perda do apetite, em 25%, 14%, 40% e 20% dos pacientes, respectivamente. Esses sintomas aumentam, consideravelmente, durante o curso do tratamento terapêutico, propiciando redução da ingestão alimentar oral, com efeito sobre o estado nutricional. A alteração de paladar é comumente transitória, ocorrendo recuperação total ou parcial entre dois e doze meses após a radioterapia. Porém, é possível ocorrer perda permanente do paladar em alguns pacientes28. As aversões alimentares variam amplamente e também são transitórias, ocorrendo entre a primeira e a terceira semanas do tratamento. Envolve um ou mais itens da alimentação habitual, sendo os alimentos protéicos (ovos, carnes e produtos lácteos) os mais representativos, o que exige a substituição por outras fontes protéicas20.

Beeken e Calman (1994)2 constataram conseqüências nutricionais, um ano após o término do tratamento curativo de câncer de orofaringe, não verificando o retorno à alimentação normal em todos os pacientes avaliados. Entre seus achados, a persistência dos efeitos adversos à adequação alimentar e a não recuperação do peso perdido, durante o tratamento, foram verificadas em cerca de 90% e 40%, respectivamente.

Por ser comum a presença de comprometimento nutricional antes dos tratamentos terapêuticos propostos, e sendo estes agravantes da desnutrição, pode se prever que a toxicidade do tratamento impedirá a ingestão adequada de nutrientes durante aquele período. Essa iatrogenia constitui desafio nutricional que deve fazer parte do tratamento global desses pacientes, lembrando-se que a avaliação nutricional é a primeira etapa no tratamento da DPE. Uma vez feita precocemente, fornecendo diagnóstico nutricional, já no pré-operatório, há a possibilidade de identificação de pacientes de alto risco às complicações cirúrgicas22. Esse é ponto primordial, uma vez que a presença de desnutrição, em pacientes com câncer, tem importância no seu prognóstico6.

Detecção da desnutrição protéico-energética

A avaliação da ingestão alimentar é parte do diagnóstico do risco de DPE, pois a ingestão energética tem se mostrado inadequada antes e no término da radioterapia de tumor de cabeça e pescoço5. Outra medida simples e objetiva em relação ao estado nutricional é a avaliação do peso corporal, sendo comum ocorrer perda de peso antes, no curso e depois do tratamento terapêutico5. A perda de peso parece ter relação com o local e tamanho da área irradiada16. O uso de medidas antropométricas facilita a estimação da composição corpórea, detectando a forma marasmática de DPE caracterizada, principalmente por depleção de tecido muscular e gordura subcutânea, comum em pacientes cancerosos. No nosso meio31, entre treze pacientes com tumores de cabeça e pescoço, hospitalizados para início da radioterapia, verificou-se déficit de circunferência muscular do braço (CMB), no período pré-tratamento, em sete dos pacientes, segundo os valores de referência. No decorrer desse tratamento (segunda semana), o déficit de massa muscular (CMB) elevou-se em três dos pacientes. Dos parâmetros antropométricos avaliados, houve predomínio do déficit de CMB, seguido pelos maiores déficits do índice de massa corporal (IMO e da prega cutânea tricipital (PCT) indicadora da reserva energética31.

Os testes laboratoriais, entre os quais os indicadores das proteínas viscerais, contribuem no diagnóstico de desnutrição subclínica ou marginal, permitindo a intervenção e prevenção de problemas nutricionais nos seus estágios iniciais.

O uso clínico de testes imunológicos é mínimo, devido à sua baixa especificidade na detecção da DPE, e a imunossupressão observada em pacientes com tumores de cabeça e pescoço, em tratamento radioterápico, pode decorrer da radiação que deprime a medula óssea, assim como da radiosensibilidade dos linfócitos T e B30. Outro aspecto a ser notado, é o uso de quimioterápicos, que são drogas mielossupressoras, também capazes de afetar a função da medula óssea. Assim, a contagem total de linfócitos (CTL) parece ser parâmetro não apropriado ao diagnóstico nutricional de pacientes em radioterapia. Dias e colaboradores (1996)8 constataram que a terapia nutricional convencional não evitou a linfopenia.

Por fim, na tentativa de diagnosticar bem e dimensionar a DPE, recomenda-se que a classificação nutricional seja feita pela combinação de parâmetros nutricionais3, uma vez que os parâmetros nutricionais isolados são inapropriados à determinação do estado nutricional do indivíduo.

Terapia nutricional

A indicação da terapia nutricional deve se basear no estado nutricional prévio do paciente, tipo de tumor e intervenções específicas utilizadas no seu tratamento. A necessidade de suplementação enteral prolongada é conseqüência de fatores como: estádio da doença, tumor primário na região da faringe, perda de peso no pré-operatório e plano de tratamento agressivo (cirurgia e radioterapia)14. Sempre que possível, prefere-se a via oral para alimentação; porém, os efeitos colaterais do tratamento impedem ingestão alimentar satisfatória. Nesse caso, é imprescindível a indicação de nutrição enteral como medida de intervenção precoce. No nosso meio, detectou-se o valor limitado do aconselhamento nutricional como medida de resolução do déficit de ingestão dietética durante a radioterapia, inclusive com a complementação protéico-energética da dieta, que proporcionou maior adequação às necessidades nutricionais dos pacientes. Provavelmente, a maior intensidade da anorexia observada na segunda semana de radioterapia foi o fator que impediu o alcance às necessidades nutricionais desses pacientes no período31.

Vários são os métodos de alimentação enteral disponíveis, cada um com suas vantagens e desvantagens. O método mais simples e de menor custo é a utilização da sonda nasogástrica, que, apesar de ser usada, está contra-indicada em condições específicas, como para pacientes que passaram por cirurgia orofaringeana29. Entre as desvantagens do uso de sonda nasogástrica estão as ulcerações nasofaringeanas, o refluxo gastroesofágico, o distúrbio da cicatrização de feridas e a mucosite local. Por isso, seu uso deve ser evitado, especialmente em pacientes em recuperação de grandes cirurgias29. A via alternativa é o acesso enteral por gastrostomia, atualmente bastante indicado em pacientes com tumores de cabeça e pescoço27, principalmente a gastrostomia endoscópica27. Esse tipo de técnica é menos invasivo e semelhante a gastrostomia cirúrgica; entretanto, não envolve procedimento cirúrgico, a sedação é mínima, a visualização é direta, sendo procedimento rápido e de menor custo. A incidência de complicações da gastrostomia endoscópica percutânea é variável, 10,5% a 35% de complicações menores, e 0,7% a 22,5% de complicações maiores33, 34, 37, 19, 26, 39. As complicações menores descritas são dermatite, úlcera, granulação de tecido no sítio da gastrostomia, vazamento do conteúdo gástrico e da fórmula e deslocamento da sonda. Entre as maiores estão o abcesso abdominal, a perfuração/ peritonite, necrose da parede do estômago e intestino e pneumonia. No geral, a técnica é simples e segura, com poucas complicações quando é realizada por equipe especializada39. Está contra-indicada em poucas condições: hepatomegalia, ascite e complicações resultantes da ressecção gástrica27.

A gastrostomia está indicada quando houver necessidade de terapia nutricional por longo período no pós-operatório (período maior do que um mês), em substituição ao uso de sonda nasogástrica14. Outros fatores que contribuem para sua indicação são: a presença de impedimentos anatômicos, disfagia mecânica ou funcional e, ainda, o desconforto do paciente, que impossibilita o uso de nutrição, via sonda nasogástrica, por período longo14, 27. Desse modo, a gastrostomia parece ser alternativa efetiva tanto à sonda nasogástrica29 quanto à administração de nutrição parenteral11.

A alimentação enteral pode ser combinada à oral para fornecer terapia nutricional de transição, até a diminuição dos efeitos tóxicos da radioterapia. A nutrição parenteral deve ser reservada para os casos extremos, parecendo pouco provável que beneficie aqueles pacientes com doença avançada, e que não respondem à quimioterapia e/ ou radioterapia36.

A indicação de terapia nutricional no pré-operatório não é comum22, apesar da existência de relação entre estado nutricional e taxas de morbidade e mortalidade nesses pacientes38. Além de propiciar diminuição na incidência de complicações pós-operatórias22, essa conduta nutricional resulta também na redução do tempo de permanência hospitalar13, fundamental para redução de custos hospitalares11.

A nutrição enteral precoce, no pós-operatório, é igualmente importante e de boa tolerância4 quanto à intervenção nutricional no pré-operatório22. Além disso, atualmente, a modulação nutricional evidencia o papel de nutrientes específicos que pareçam ser essenciais à restauração e manutenção de funções celulares4.

De modo geral, a intervenção nutricional, indiscutivelmente, reduz a morbidade secundária à desnutrição e miniminiza a perda de peso, assim como melhora a qualidade de vida10. A suplementação, por via oral, mostrou aumento do peso corpóreo e da prega cutânea tricipital (PCT)i, manutenção dos níveis séricos de albumina e maior ingestão energética total1. Todavia, a supervisão periódica e o controle rígido da alimentação oral são fundamentais para atingir as metas desejadas com a terapêutica nutricional16. Hearne e colaboradores (1985)16, estudando pacientes com câncer de cabeça e pescoço avançado, em tratamento radioterápico e recebendo nutrição enteral, constataram maior ingestão energética e protéica e menor perda de peso em pacientes com cânceres de orofaringe e nasofaringe recorrentes. Esses dados foram comparados com a nutrição por via oral, que se mostrou inferior à enteral, na dependência da localização de tumores. Outro aspecto do uso da nutrição enteral é sua eficácia semelhante à nutrição parenteral em manter ou recuperar o estado nutricional, além de ser via mais fisiológica de administração, reduzir a morbidade relacionada à nutrição parenteral, manter a estrutura e função gastrointestinal e ser de administração simples e de baixo custo15. A nutrição parenteral parece não ser capaz de reverter perda de peso observada na caquexia por câncer36. Além disso, não lha evidências de que beneficie pacientes que sofrerão quimioterapia ou radioterapia, em termos de aumentar a taxa de resposta do tumor e/ou prolongar a sobrevida18.

Na vigência de intervenção nutricional existem aspectos controversos quanto à melhora da resposta e tolerância ao tratamento, com redução de complicações e quanto à maior sobrevida. Avaliando alguns estudos, Goodwin e Byers (1993)15 e Lopez e colaboradores (1994)21 encontraram melhora da resposta e tolerância ao tratamento. Maior sobrevida foi verificada por Lopez e colaboradores (1994)21. Outros estudos relatam ausência de resultados positivos referentes à resposta e tolerância ao tratamento9, 36 e ao prognóstico9, 24. Embora esses pontos acima pareçam ainda discordantes na literatura, a desnutrição do paciente com câncer de cabeça e pescoço está bastante relacionada ao déficit de ingestão, o que consolida o uso da terapêutica nutricional39.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A radioterapia da região da cabeça e pescoço resulta, invariavelmente, em diminuição da ingestão alimentar. O balanço energético negativo persiste, freqüentemente, por período suficiente a agravar ou gerar o déficit energético e, conseqüentemente, pode afetar o estado de todos os outros nutrientes (proteínas, vitaminas e minerais). Normalmente, a perda de peso é maior quando os pacientes em radioterapia não são submetidos a tratamento nutricional profilático. Sendo assim, para pacientes com algum grau de DPE a conduta nutricional apropriada seria a adoção precoce da alimentação por via enteral, associada à via oral, durante a radioterapia intensa.

No geral, no pós-operatório de cirurgia de cabeça e pescoço há necessidade da nutrição enteral pela impossibilidade de o paciente alimentar-se normalmente. É importante avaliar a adequação do aporte nutricional (balanço entre ingestão alimentar e necessidades nutricionais), quando a ingestão por via oral é prescrita logo no pós-operatório, considerando-se o estado nutricional prévio do indivíduo e a cirurgia realizada. Nos casos em que o momento da intervenção cirúrgica é fixado com antecedência de sete a dez dias, a terapia nutricional pré-operatória pode recuperar as reservas de glicogênio, aumentar a síntese protéica melhorando a proteinemia e o estado imunológico e corrigir os déficits hidro-eletrolíticos. A história de uma perda rápida de peso, antes de uma cirurgia eletiva, pode ser um dado importante, mesmo no paciente que se apresenta acima do peso ideal.

Na indicação de nutrição enteral, a escolha da via de administração da dieta tem por princípio a previsão do período necessário da alimentação por sonda, aceitação e conforto do paciente. Situações que exigem a alimentação por sonda podem ser definitivas (obstrução devida principalmente à neoplasia e anorexia permanente). A gastrostomia é um procedimento simples que pode ser realizado por via percutânea, utilizando-se técnicas endoscópicas ou laparoscópicas. Entretanto, a obstrução causada pelo tumor pode dificultar ou impedir a passagem do endoscópio. O sucesso do procedimento, com poucas complicações, depende da seleção da técnica adequada a cada paciente e da equipe especializada.

Com a utilização da alimentação gástrica por gastrostomia, dois pontos favorecem a oferta nutricional: o uso da sonda de maior calibre e a manutenção do controle do esvaziamento gástrico normal, com liberação gradual do alimento para o intestino delgado, melhorando a digestão e a absorção. Assine, facilita-se a oferta de dieta com maior densidade energética e diminui-se o risco de obstrução da sonda por alimentos e de complicação gastrointestinal (diarréia osmótica), principalmente em pacientes desnutridos sob terapia nutricional domiciliar.

A prevalência de desnutrição grave é elevada nos casos de carcinoma celular escamoso da cabeça e pescoço pelos efeitos locais do tumor, pelo mau hábito alimentar, pela síndrome da anorexia-caquexia induzida pelo tumor e pelos efeitos da terapia radioterápica e/ou da cirúrgica. Sabe-se da dificuldade de repleção nutricional completa, principalmente no câncer avançado. Apesar disto, o tratamento nutricional pode manter ou recuperar, em algum grau, o estado nutricional atual do paciente e reduzir, assim, a incidência de complicações nutricionais que aparecem no pós-operatório ou no curso da radioterapia. Em razão destas considerações, propõe-se ação multiprofissional preventiva e terapêutica no tratamento de pacientes com cânceres de cabeça e pescoço.

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* Do Centro de Metabolismo e Nutrição (CeMeNutri) da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu/ SP. Nutricionista. Mestre em Metabolismo e Nutrição pela UNESP - Botucatu /SP.
** Professor do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista de Botucatu/ SP - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Mestre em Bases Gerais da Cirurgia e Cirurgia Experimental pela Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu/ SP.
*** Do Centro de Metabolismo e Nutrição (CeMeNutri) da Faculdade de Medicina da UNESP - Botucatu /SP. Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UNESP - Centro de Metabolismo e Nutrição (CeMeNutri), Distrito de Rubião Júnior, Botucatu/ SP.

Endereço para correspondência: Roberto C. Burini - Centro de Metabolismo e Nutrição (CeMeNutri), Distrito de Rubião Júnior - 18618-000 Botucatu/ SP.
Fax: (0xx14) 822-2238.
Artigo recebido em 27 de agosto de 2000. Artigo aceito em 31 de agosto de 2000.