INTRODUÇÃO

Durante os últimos trinta anos, vários pesquisadores publicaram trabalhos demonstrando que uma diminuição na sensibilidade na condução aérea pode ser produzida em alguns indivíduos pela pressão exercida no pavilhão auricular pelos fones durante a avaliação audiológica. Esta pressão contra o pavilhão auricular pode resultar em um fechamento total ou parcial do meato acústico externo.

A identificação desta condição, que é de responsabilidade do audiologista e do otologista, tem sido possível em conseqüência da observação de:

o Inconsistência na obtenção dos limiares auditivos inter e intrateste (similar àquelas encontradas nos pacientes com suspeita de perda auditiva não orgânica).

o Incompatibilidade entre os achados na audiometria tonal e na imitanciometria (gap aéreo/ósseo com presença de reflexo do músculo do estribo).

o Discrepância entre os limiares auditivos obtidos e á impressão subjetiva do examinador durante conversação.

A piora na obtenção do limiar causada por esta condição, segundo trabalhos realizados, pode variar de 5 a 50 dBNA, sendo também variáveis as freqüências atingidas, apesar de ser mais facilmente observada nas freqüências agudas.

Trabalhos anteriores não sugerem qualquer prevalência de sexo, raça ou orelha.

Diversos autores relatam a ocorrência mais freqüente do colabamento de meato acústico externo em indivíduos com idade acima de 60 anos; porém, alertam para a possibilidade da sua ocorrência em qualquer idade.

Um erro no diagnóstico devido à falha na identificação da real natureza e/ou grau da perda auditiva pode levar os profissionais a adotarem condutas equivocadas, como o afastamento de trabalhadores de suas funções, indicação de próteses auditivas não adequadas ou, até mesmo, intervenção cirúrgica desnecessária.

O objetivo deste trabalho é demonstrar as possíveis variações de limiares auditivos que podem ser produzidas pela ocorrência do colabamento do meato acústico externo e, conseqüentemente, alertar os profissionais (fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas) quanto à ocorrência deste fenômeno, evitando-se, desta forma, possíveis diagnósticos e condutas inadequadas.

REVISÃO DA LITERATURA

Um dos primeiros trabalhos a este respeito foi realizado por Ventry e colaboradores, em 196120. Estes autores relataram os achados de dois pacientes do sexo masculino que sugeriram uma perda auditiva funcional devida à inconsistência de respostas durante a realização da audiometria tonal. Uma inspeção do meato acústico externo indicou que a pressão exercida pelos fones poderia estar causando colabamento do meato. Com o objetivo de evitar este fechamento durante a testagem audiológica, pequenos tubos plásticos foram inseridos em cada orelha. Utilizando este procedimento, os autores obtiveram melhora dos limiares auditivos entre 15 e 30 dBNA, tanto para tom puro quanto para os limiares de recepção de fala.

Em um período de 13 meses, Hildyard e Valentine, em 19628, identificaram 48 casos nos quais foi observado colabamento de meato acústico externo. Os autores descreveram esta incidência como sendo de aproximadamente 4%. Estes autores acrescentam que a presença do colabamento não é revelada necessariamente através da inconsistência inter e intra-teste e sugerem que testes com diapasão e inspeção do meato acústico externo são necessários para validação dos resultados audiológicos.

Chandler, em 19643, investigou os efeitos da oclusão do meato acústico externo e concluiu que as freqüências agudas são as mais afetadas, com queda nos limiares ele até 40 dBNA nos casos nos quais há oclusão completa.

Creston, em 19645, publicou a ocorrência do colabamento de meato acústico externo em duas crianças com idade de seis e nove anos. Em ambas, o autor observou uma melhora dos limiares obtidos por VA, sendo de 15 dBNA na primeira criança e de 25 a 40 dBNA na segunda, quando um delicado tubo plástico era colocado em ambas orelhas.

Em um segundo trabalho, Creston, em 19656, observou a incidência do colabamento de meato acústico externo durante a testagem audiológica de 282 crianças de uma escola cota idade entre seis e nove anos. Aqui, o autor encontrou uma incidência de aproximadamente 3,5% de piora na medida dos limiares auditivos por via aérea devida à ocorrência do colabamento. Creston enfatizou que esta condição ocorre trais freqüentemente do que suspeitam os audiologistas e otorrinolaringologistas.

Ross eTucker, em 196515, publicaram os achados audiológicos em uma mulher com 57 anos de idade com incompatibilidade entre os achados da audiometria tonal por via aérea e suas respostas para conversação. A otoscopia revelou um meato acústico bastante estreito. Telstes audiométricos realizados com a inserção de tubo plástico nos meatos demonstraram uma melhora entre 5 e 30 dBNA nos limiares de condução aérea, sendo que a melhora maior ocorreu em 4.000 Hz.

Stark, em 196618, avaliou a audição de um menino com quatro anos de idade que falhou na testagem para tom puro na orelha direita. A audiometria condicionada demonstrou um gap entre 10 e 25 dBNA em toda a faixa de freqüência. A inserção de uma borracha no meato acústico externo propiciou melhora na condução aérea durante a retestagem entre 5 e 25 dBNA em várias freqüências. Para estes autores, um indicativo bastante significativo de que houve colabamento de meato acústico externo não é a inconsistência das respostas; mas, sim, a presença do gap aéreo-ósseo com presença do reflexo do músculo do estribo. Estes autores alertam a que uma inspeção do meato acústico externo é obrigatória antes do início da avaliação audiológica, independentemente da idade do paciente.

Smith, em 196619, sugeriu que, em todo paciente, antes da realização da audiometria, fosse verificada a possibilidade de colabamento do meato acústico externo, com o pressionamento do pavilhão auricular contra a cabeça. Se o meato acústico aparentemente colabasse, algum tipo de aparato deveria ser inserido no meato antes da realização da avaliação audiológica. O autor observou que o colabamento de meato acústico externo também pode ocorrer em associação com a perfuração de membrana timpânica, onde os resultados obtidos na avaliação audiológica são substancialmente piores que o esperado, O autor chama a atenção para o fato de que pacientes portadores de perda auditiva condutiva também estão sujeitos à ocorrência do colabamento.

Chaiklin e McClellan, em 19712, utilizaram vários métodos para determinar o melhor procedimento para identificar o colabamento do meato acústico externo e seus efeitos na medida dos limiares auditivos nas várias freqüências. Os autores afirmaram que a inspeção visual não é um método suficiente para identificar o colabamento, por causa da dificuldade na observação da oclusão. Além disso, eles determinaram que a utilização de instrumentos (como tubos plásticos, borrachas, chumaços de gaze colocados atrás da orelha etc.) Ou fones ligeiramente afastados cio pavilhão auricular são métodos pobres para mensuração da queda de limiares causada pelo colabamento. Os autores concluem que a audiometria em campo livre ou a utilização dos fones do tipo circunaural (NAF) são os métodos mais aceitáveis nestes casos.

Em 1975, Pearlman2 descreveu em uni seu trabalho a utilização de pequenos pedaços de tubo de polietileno inseridos na entrada do meato acústico externo, fazendo com que o som fosse capaz de atingir a membrana timpânica mesmo sob a pressão exercida pelos fones nos pavilhões auriculares. Este método foi utilizado com sucesso em pacientes com todas as idades. Não houve artefatos nos limiares auditivos obtidos sob esta condição e as pseudo-perdas auditivas condutivas que ocorreram sem o uso destes tubos de polietileno foram eliminadas.

Reidner e Schimuzu, em 197614, exploraram os efeitos do colabamento nas medidas do reflexo acústico e consideraram efetiva a utilização de fones do tipo circunaural. Ainda neste estudo, para determinar a influência do colabamento sobre os limiares auditivos, fones do tipo circunaural foram utilizados para ativar um "estado de não colabamento". Estes autores sugeriram a utilização de valores de correção para cada freqüência, em decorrência de modificações acústicas acarretadas por uni aumento de volume na orelha com a utilização dos fones do tipo circunaural quando em comparação com o volume obtido com a utilização dos fones supra-ourais. Os autores sugerem ainda que, tanto quanto a pesquisa elos limiares auditivos, a pesquisa do reflexo do músculo do estribo também é passível de erro devido ao colabamento.

Schow e Goldbaum, em 198016, também compararam a utilização dos fones supra-aural e circunaural e encontraram as maiores diferenças entre as duas condições nas freqüências entre 1.000 e 4.000 Hz. Estes autores consideraram presença de colabamento quando houvesse diferença dos limiares auditivos maior ou igual a 15 dBNA entre as duas condições. Ainda neste estudo, 41% dos indivíduos que apresentaram resultados sugestivos de colabamento de meato acústico externo em uma ou ambas orelhas eram indivíduos maiores de 80 anos, número superior àquele encontrado na população mais jovem. Os autores sugerem a comparação do gap entre a via aérea e a via óssea e a presença do reflexo do músculo do estribo como auxiliares na detecção do colabamento.

Schow e Nerbonne, também em 198017, estudaram a ocorrência do colabamento em idosos (entre 60 e 90 anos de idade). Os autores questionaram se o aumento no grau da perda auditiva apresentado por esta população era devido ao envelhecimento ou se em conseqüência de uma maior ocorrência do colabamento de meato acústico. Os autores sugerem que a utilização dos fones do tipo circunaural, em vez de supra aural, nesta população seria mais indicado, uma vez que é capaz de diminuir a ocorrência do colabamento em conseqüência de uni menor pressionamento do pavilhão auricular.

Marshall e Grossman, em 198211, realizaram uni trabalho com o objetivo de encontrar estratégia que melhor aliviasse os efeitos do colabamento, com o menor grau ele variabilidade. Concluíram que a utilização dos fones do tipo circunaural foi a que melhor atenuou os efeitos do colabamento, pois este resultou em limiares melhores para a maioria das freqüências. Porém, os autores apontam algumas desvantagens, como a não padronização para calibração deste tipo de fone e o fato de não produzirem níveis de intensidade tão elevados corno o supra-aural, o que dificulta a mensuração de perdas auditivas mais acentuadas. Para estes autores, mudanças de limiares em razão do colabamento de meato acústico externo podem chegar a 30 dBNA; e a utilização dos fones do tipo circunaural, apesar de suas limitações, pode ser a solução mais prática para resolver seus efeitos.

Randolph e Schow, em 198313, avaliaram indivíduos com idade entre 20 e 79 anos utilizando os fones do tipo circunaural e supra-aural. Quando a diferença dos limiares auditivos nas duas condições foi maior ou igual a 15 dBNA, em qualquer uma das freqüências, a presença do colabamento era questionada. Dos sujeitos avaliados, 36% demonstraram diferenças de limiares maiores ou iguais a 15 dBNA em pelo menos uma das orelhas (quatro indivíduos apresentaram mudança de limiares em ambas orelhas). O colabamento foi observado em todas as freqüências; porém, foi menos comum em 2.000 Hz. Na maioria dos casos, apenas uma freqüência estava envolvida e a população idosa foi a mais atingida.

Mahony e Luxon, em 199610, descreveram dois pacientes que tiveram seus limiares auditivos elevados em conseqüência do colabamento; e, por isso, foram reavaliados com um espéculo introduzido no meato acústico externo. Desta forma, o gap entre a via aérea e a via óssea obtido na primeira testagem foi eliminado. Neste trabalho, devido a um questionamento de que os limiares poderiam ser piorados com a utilização do espéculo, esta questão foi atentamente observada. Como resultado, os autores apontam para uma piora dos limiares de via aérea nas freqüências de 250 e 8.000 Hz em 78% e 82%, respectivamente. Nas demais freqüências, esta piora dos limiares auditivos não foi observada.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo foi realizado no setor de audiologia clínica do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de julho de 1998 a dezembro de 1999.

Inicialmente, os pacientes foram submetidos a avaliação audiológica completa (audiometria tonal por via aérea e por via óssea, audiometria vocal e imitanciometria).

Foram retestados, com a inserção de um pequeno tubo de polietileno no meato acústico externo, os pacientes que apresentaram:

o gap entre-a via aérea e a via óssea maior que 10 dBNA com presença de reflexo do músculo do estribo,

o queda abrupta cios limiares tonais de via aérea nas freqüências de 6.000 e/ou 8.000 Hz maior que 25 dBNA em relação à freqüência anterior.

A idade destes pacientes variou de 10 a 87 anos. Durante as testagens, foram utilizados fones do tipo supra-aural (MX 41).

Foi considerada melhora dos limiares auditivos tanto para via aérea quanto para o LRF (limiar de recepção de fala) quando a diferença obtida entre as duas condições (com e sem o tubo de polietileno inserido no meato acústico externo) foi maior ou igual a 10 dBNA.

Estão descritas neste trabalho as alterações de limiares auditivos de 47 indivíduos que apresentaram melhora de seus limiares auditivos quando estes foram retestados com um tubo de polietileno inserido no meato acústico externo para se evitar os efeitos do colabamento.

RESULTADOS

Dos 47 indivíduos avaliados, 13 (27,5%) demonstraram queda abrupta de seus limiares tonais em 6.000 e/ou 8.000 Hz maior que 25 dBNA, em uma ou em ambas orelhas; e, por isso, tiveram seus limiares retestados com o tubo de polietileno inserido no meato acústico externo. A melhora dós limiares auditivos sob esta condição variou entre 10 e 40 dBNA.

Os 34 (72,5%) sujeitos restantes apresentaram gap entre a via aérea e a via óssea em pelo menos uma das orelhas, com presença de reflexo do músculo do estribo; e, por isso, tiveram seus limiares auditivos e seus limiares de recepção de fala (LRF) retestados com o tubo de polietileno inserido no meato acústico externo. Sob esta condição, os limiares auditivos apresentaram melhora de 10 a 50 dBNA e os limiares de recepção de fala tiveram melhora de até 30 dBNA.

Analisando a melhora dos limiares auditivos (por orelha) obtidos com o tubo de polietileno, podemos observar que a freqüência com maior incidência de melhora dos limiares auditivos foi a de 6.000 Hz, com 48 orelhas com melhora de limiar auditivo, sendo 13 orelhas com melhora de 10 dBNA, 14 de 15 dBNA, 7 de 20 dBNA, 6 de 25 dBNA, 4 de 30 dBNA, 1 de 40 dBNA, 1 de 45 dBNA e uma orelha com melhora que chegou a 50 dBNA.

Com incidência também bastante elevada de melhora de limiar auditivo após a inserção do tubo de polietileno no meato acústico externo, encontramos a freqüência de 4.000 Hz com um total de 43 orelhas, onde observaram-se 18 orelhas com melhora de 10 dBNA, 1 de 15 dBNA, 6 de 20 dBNA, 7 de 25 dBNA, 3 de 30 dBNA, 4 de 35 dBNA, 3 de 40 dBNA e 1 orelha com melhora de 50 dBNA.

A freqüência de 3.000 Hz também demonstrou um grande número de orelhas com melhora de limiares auditivos no reteste, com um total de 40 orelhas, sendo que 17 apresentaram melhora de 1OdBNA, 6 de 15dBNA, 2 de 20 dBNA, 6 de 25 dBNA, 4 de 30 dBNA, 3 de 35 dBNA e 2 orelhas com melhora de 40 dBNA.

Em 8.000 Hz podemos observar 39 orelhas com melhora de limiares auditivos, sendo 9 orelhas com melhora de 10 dBNA, 10 de 15 dBNA, 10 de 25 dBNA, 2 de 30 dBNA, 4 de 35 dBNA e 4 orelhas com 40 dBNA de melhora no limiar auditivo.

Em 2.000 Hz, o número de orelhas com modificação de seus limiares auditivos na condição do reteste mostrou-se também significativa, com 26 orelhas, onde 8 melhoraram 10 dBNA, 3 em 15 dBNA, 1 em 20 dBNA, 5 em 25 dBNA, 4 em 30 dBNA, 3 em 35 dBNA e 2 orelhas melhoraram em 40 dBNA.

Apesar de pouco. descrito na literatura, observou-se um significativo número de orelhas coca melhora de limiar auditivo nas freqüências de 1.000 Hz com 19 orelhas, onde quatro apresentaram melhora de 10 dBNA, 4 de 15 dBNA, 3 de 20 dBNA, 2 de 25 dBNA, 5 de 30 dBNA e 1 de 35 dBNA, 500Hz totalizando 17 orelhas, sendo 5 com melhora de 10 dBNA, 6 de 15 dBNA, 4 de 20 dBNA, 1 de 25 dBNA e 1 com melhora de 30 dBNA, e na freqüência de 250 Hz, com um total de 14 orelhas, onde 3 melhoraram 10 dBNA, 2 orelhas 20 dBNA e 1 orelha com melhora de 30 dBNA.







O Gráfico 1 demonstra as variações dos limiares auditivos, por faixa de freqüência, com tubo de polietileno inserido no MAE.

Como podemos observar, há uma considerável melhora dos limiares auditivos quando estes são retestados para que, de alguma forma, possam ser minimizados os efeitos do colabamento de meato acústico externo.

Com relação aos limiares de LRF, notamos que 8 orelhas tiveram melhora de 10 dBNA, 5 orelhas de 15 dBNA, 3 orelhas de 20 dBNA, 1 orelha de 25 dBNA e 1 orelha com melhora de 30 dBNA, quando estes limiares foram retestados com o tubo de polietileno inserido no meato acústico externo.

O Gráfico 2 apresenta as variações de limiares de LRF, quando estes foram retestados com tubo de polietileno.

DISCUSSÃO

O posicionamento incorreto dos fones durante a avaliação audiológica pode levar à obtenção de falsos limiares auditivos em toda faixa de freqüência.

Este erro na determinação dos limiares auditivos pode ser decorrente tanto de um colabamento do meato acústico externo, quanto de um inadequado posicionamento dos fones, fazendo com que haja um escape de pressão sonora.

Fatores como a pressão exercida pelos fones, o tamanho da cabeça e a configuração e tamanho da orelha externa podem ser os responsáveis por estas alterações (Zwislocki e colaboradores, em 198822; Burkhard e Corllis, em 19541; Erber, em 19687; Villchur, em 197021).





Vários pesquisadores (Chandler, em 19641; Creston, em 19643; Hildyard and Valentine, em 1962; Ventry, Chaiklin e Boyle, em 196120) demonstraram que a pressão exercida pelos fones sobre o pavilhão auricular muitas vezes pode causar um falso gap aéreo-ósseo. A ocorrência do colabamento do meato acústico externo pode ser suspeitada quando encontram-se:

- paciente sem queixa auditiva;
- paciente sem história de doenças de orelha interna ou de perda de audição;
- paciente sem evidências de doença de orelha média ou de perda de audição;
- pavilhão auricular extremamente protuberante, que pode ser facilmente pressionado pela utilização dos fones e levar a um fechamento do meato acústico externo; e
- meato acústico externo extremamente estreito.

Conforme observamos, várias estratégias vêm sendo propostas para solucionar o problema do colabamento de meato acústico externo, incluindo: a utilização de fones do tipo circunaural, que não exercem pressão sob o pavilhão auricular; a inserção de tubos, espéculos, moldes etc. no meato acústico, para mantê-lo livre; e a utilização de chumaços de gaze colocados atrás do pavilhão auricular. Estes métodos são rápidos e simples; entretanto, ocasionalmente observamos meatos acústicos tortuosos e estreitos, acompanhados ou não de um pavilhão auricular extremamente flácido que não responde positivamente a estes métodos, permanecendo o colabamento durante a avaliação audiológica.

A introdução de espéculos no meato acústico pode interferir na ressonância natural deste, levando a um rebaixamento ainda maior dos limiares auditivos. Chaiklin e McClellan, em 19712, apontam que o uso deste tipo de instrumento pode ser efetivo para muitos indivíduos com colabamento de meato acústico mas, por outro lado, a inserção dos mesmos pode levar a um rebaixamento dos limiares auditivos.

Outra alternativa é a utilização de fones do tipo circunaural, que exercem pressão sob a cabeça em vez de fazê-la no pavilhão auricular (Marshall e Grossman, em 198211) ou dos fones de inserção, que também poderão ajudar na tentativa de aliviar os efeitos do colabamento, apesar de este tipo de fone apresentar outras dificuldades, como calibração, limitação da testagem de freqüências altas e higiene (Zwislocki e colaboradores, em 198822; Killion e Villchur, em 19899). Os fones supra-aurais (TDH-39 com MX-41) são os mais utilizados e têm a vantagem de serem mais facilmente calibrados; porém, este tipo de fone exerce grande pressão sobre o pavilhão auricular, o que aumenta as chances de ocorrer o colabamento em pacientes suscetíveis a este fenômeno.

Uma terceira estratégia também utilizada por vários autores é a inserção de vários tipos de instrumentos no meato acústico externo, para mantê-lo livre (Ventry e colaboradores, em 196120; Coles, em 19674; Marshall e Grossman, em 198211; Mahoney e Luxon, em 199610). Porém, este tipo de procedimento pode levar a pequenos erros em razão da alteração das características naturais de ressonância do meato acústico externo, apesar de que a magnitude destes erros não é suficiente para mascarar o benefício que este tipo de procedimento traz.

CONCLUSÃO

O colabamento de meato acústico externo ocorre com muito mais freqüência do que imaginamos; por isso, deve ser levado em consideração em cada avaliação audiológica.

Desde que há a possibilidade de um diagnóstico errôneo caso os achados audiométricos estejam incorretos, todo paciente deve ser checado quanto à possibilidade de colabamento do meato acústico externo antes do início da avaliação audiológica. Isto pode ser facilmente realizado através do pressionamento do pavilhão auricular contra a cabeça.

Embora o colabamento seja mais facilmente observado quando encontramos gap aéreo-ósseo com a presença do reflexo do músculo do estribo, não se pode descartar sua ocorrência somente nas freqüências mais agudas.

Como pudemos observar, o problema do colabamento de meato acústico externo não é restrito a qualquer idade e deve ser questionado em todos os casos onde houver gap aéreo-ósseo com presença do reflexo do músculo do estribo e/ ou incompatibilidade entre as impressões subjetivas e os resultados obtidos na avaliação audiológica.

Outra questão importante é o fato de que, apesar do colabamento ser mais freqüentemente observado nas altas freqüências, ele pode estar presente em - toda a faixa de freqüência.

É importante ressaltar que a ocorrência do colabamento de meato acústico externo não está restrito a perdas auditivas do tipo sensório-neurais: ele também pode estar presente em indivíduos portadores de perda auditiva do tipo condutiva.

Embora vários métodos sejam sugeridos, a utilização dos tubos de polietileno tem suas vantagens, pois podem ser facilmente introduzidos no meato acústico externo; não necessitam de outro examinador para auxiliar; e, apesar de relatos quanto à modificação na ressonância natural do meato acústico externo, seus benefícios são mais significativos (diferenças de limiares auditivos obtidos com e sem a inserção do tubo de polietileno de até 50 dBNA).

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* Fonoaudióloga, Aluna do Curso de Especialização do Setor de Audiologia Clínica do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
** Chefe do Setor de Audiologia Clínica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
*** Professor Titular de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de são Paulo e Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Artigo recebido em 28 de setembro de 2000. Artigo aceito em 6 de outubro de 2000.