INTRODUÇÃO

A importância da laringe como órgão participante da formação da voz e da respiração já era descrita antes da era cristã. A primeira descrição do câncer de laringe é atribuída a Arekaus, a cerca de 100 AD14.

O câncer da laringe ameaça não só a vida, mas também traz conseqüências graves ao bem-estar do paciente, por relacionar-se de forma íntima com uma das funções primordiais para vida social e o relacionamento interpessoal - que é á voz.

A primeira laringectomia total data de 1873. Foi realizada por Billroth e apresentada por seu assistente Carl Gussenbauer, no Terceiro Congresso de Cirurgiões da Alemanha, com o título de A Primeira Laringectomia Realizada em Humanos Feita por Theodore Billroth - e a Utilização da Laringe Artificial. Desta maneira, a primeira laringectomia e tentativa de reabilitação vocal surgiram simultaneamente5.

Os tumores malignos da laringe apresentam alta incidência no Brasil, sendo essa o sexto sítio mais comuta entre aqueles em que incidem os tumores malignos do sexo masculino (Ministério da Saúde-1981/1984), com 2.300 óbitos registrados em 1996 (INCa). Segundo a American Cancer Society INCA-2000), no ano de 1999 foram registrados 10.600 novos casos de câncer da laringe e hipofaringe nos Estados Unidos da América, com 4.200 óbitos8.

A despeito do desenvolvimento de métodos diagnósticos e das técnicas cirúrgicas conservadoras de laringectomias parciais, a laringectomia total ainda continua sendo usada em todo o mundo para tumores avançados e precoces, por oferecer resultados de sobrevida excelentes. A seqüela natural inclui a perda da voz, redução da resistência física, diminuição da sensação do olfato e paladar e perda da auto-estima, com depressão secundária10.

A reabilitação vocal até a década de 80 era realizada através do uso de aparelhos eletroeletrônicos e pelo desenvolvimento da voz esofágica - técnicas estas ainda utilizadas nos dias atuais. As fístulas traqueoesofágicas, inicialmente utilizadas na década de 50, caíram em desuso em decorrência das dificuldades técnicas em suas confecções e alta incidência de aspiração1.

Singer e Blom, em 1980, apresentaram nova técnica para reabilitação vocal em pacientes submetidos a laringectomia total, constituída por uma fístula traqueoesofágica na qual foi introduzido uma prótese que permitia a passagem unidirecional do ar expirado da traquéia para o esôfago cervical, impossibilitando a passagem de alimentos do esôfago para a traquéia. Neste primeiro estudo, foram avaliados 60 pacientes com índice de reabilitação vocal de 90%. Esta primeira prótese apresentava como característica ser fabricada em silicone, ser removível, devendo ser limpa uma vez ao dia e recolocada pelo próprio paciente. A durabilidade inicial destas próteses era de aproximadamente três meses5.

Nos últimos anos foram introduzidas modificações nestas próteses, na tentativa de torná-las mais resistentes a infecções, aumentar sua durabilidade, diminuir a necessidade de manipulação pelo paciente e eliminar a possibilidade de reação do tipo que se processa em presença de corpo estranho; porém, para sua colocação secundária ainda é necessário submeter o paciente a anestesia geral.

Desenvolvemos uma técnica para colocação secundária da prótese vocal utilizando endoscopia digestiva alta, que dispensa a necessidade de internação do paciente e o uso da anestesia geral, assim conto os riscos de complicações relacionadas com a técnica cirúrgica de colocação secundária das próteses.

Neste estudo, a escolha da prótese Blom-Singer (Inhealth, International Healthcare Technologies, CA) baseou-se na comodidade para manipulação pelo próprio paciente, por apresentar válvula com baixa resistência ao fluxo respiratório (3 - 5 mmH20)9, o que permite uma fala sem esforço e com maior fluência, substituição fácil em ambulatório e menor custo da prótese.

Assim, este trabalho objetiva descrever novo método de colocação secundária de prótese vocal tipo Blom Singer através de endoscopia digestiva alta, sem necessidade de submeter os pacientes a anestesia geral, evitando também as interferência com possíveis complicações pós-operatórias, além de avaliar sua eficácia e suas complicações.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo foi realizado com cinco pacientes portadores de carcinoma epidermóide de laringe ou hipofaringe, submetidos a laringectomomia total ou faringolaringectomia, com ou sem esvaziamento cervical, e colocação cia prótese vocal por endoscopia-digestiva alta, entre junho e julho de 1999. Todos os pacientes eram provenientes do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP), da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP), São Paulo; e foram reabilitados do ponto-de-vista vocal, pela colocação de prótese traqueoesofágica da marca Blom-Singer® Indwelling Low Pressure Voice Prosthesis 14 mm, no período de junho a julho de 1999, após esclarecimentos sobre as vantagens e desvantagens em relação a outras formas de reabilitação vocal. Estes pacientes foram acompanhados pela equipe de fonoaudiólogas e médicos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HMCP da PUCCAMP.

Todos os pacientes eram do sexo masculino, com faixa etária que variou de 40 a 75 anos-média de 57 anos e mediana de 54 anos. Em dois pacientes, foi realizada radioterapia no pós-operatório. Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: laringectomia total em um simples paciente; faringolaringectomia total com esvaziamento cervical unilateral em dois pacientes; faringolaringectomia total com esvaziamento cervical bilateral em dois pacientes.





A prótese foi colocada nos cinco pacientes após o tratamento cirúrgico da lesão primaria, denominada colocação secundária, utilizando nova técnica por endoscopia digestiva alta.

Neste estudo, os pacientes apresentavam baixo nível sócio-econômico, sendo dois analfabetos e três com primeiro grau incompleto, além de já terem tentado serra sucesso o desenvolvimento da voz esofágica.

Os pacientes assinaram o termo de consentimento esclarecido, depois ele receber todas as informações referentes ao custo ela prótese, outras técnicas de reabilitação vocal (voz esofágica, laringe artificial), vantagens e desvantagens em relação à prótese traqueoesofágica.

A escolha da forma de reabilitação vocal foi realizada pelo paciente após explicação minuciosa das formas de reabilitação. Eram candidatos à reabilitação com prótese traqueoesfágica aqueles que preenchessem os seguintes critérios: motivação; compreensão da anatomia e forma de funcionamento da prótese; habilidade manual para manutenção da prótese e oclusão do traqueostoma; ausência de estenose do traqueostoma; diâmetro do traqueostoma que pudesse ser ocluído com a polpa do dedo polegar; ausência de doenças pulmonares debilitantes; ausência de doenças mentais e ele estenose importante do hipofaringe (Foundation of Voice Restoration Following Total Laryngectomy, por P. C. Doyle, San Diego)10. Além destes critérios, incluímos a possibilidade de aquisição da prótese traqueoesofágica pelo paciente.

Esta nova técnica consistiu na colocação secundária da prótese vocal, tendo como método de visualização a endoscopia digestiva alta, que foi realizada com vídeo gastroendoscópico Fujinon Eve Série 400, e monitor Sony Triniton Color. O paciente era sedado com 5 miligramas de midazolan endovenoso, seguia-se introdução elo endoscópio pelo esôfago até a identificação, por transiluminação, do ponto exato da punção na parede posterior elo traqueostoma (Figura 1).

Com uma agulha de 2,1 milímetros ele diâmetro por 5,1 centímetros de comprimento, realizava-se a punção ela parede posterior da traquéia, orientada pela luz do endoscópio, a 0,5 centímetro da borda superior do traqueostoma, até que seu bisel perfurasse a parede anterior do esôfago, o que era facilmente verificado pelo monitor conectado ao endoscópio. (Figura 2).

Cota a agulha identificada na luz esofágica, passava-se um catéter de 1,7 milímetros ele diâmetro por 30,5 centímetros ele comprimento, através do lúmen da agulha, tracionando-o em direção à cavidade oral, por meio de uma pinça endoscópica de biópsia e guiado através do monitor (Figura 2). Com o catéter na cavidade oral do paciente, seguia-se a fixação a uma sonda de nelaton número 12; e na outra extremidade desta fixava-se a prótese vocal, com fio de algodão número zero.

A sonda era ti-acionada da cavidade oral para o traqueostoma (Figura 3), até a prótese ser locada adequadamente na fístula traqueoesofágica (Figuras 4 e 5).

Os pacientes eram estimulados a falar ainda nasala de endoscopia, recebendo alta desta depois ele se recuperarem da sedação promovida pelo midazolan, o que ocorria em aproximadamente 30 minutos, e sendo acompanhados no ambulatório do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da PUCCAMP uma semana após a colocação da prótese vocal- uma vez por mês, nos três meses consecutivos, e uma vez a cada três meses na fase seguinte, para avaliação das complicações da colocação e do uso das próteses vocais. Os pacientes eram orientados a procurar o ambulatório a qualquer momento em caso de intercorrências advindas do uso da prótese.





RESULTADOS

Todos os pacientes apresentaram reabilitação vocal imediatamente após a colocação da prótese, sem complicação na amostra estudada referente a técnica de colocação da prótese.

DISCUSSÃO

A laringectomia total promove profundo impacto na vida dos pacientes. A perda da laringe leva à ruptura abrupta da comunicação verbal e da interação destes com outras pessoas, resultando em mudanças importantes na vida social, econômica, familiar e psicológica do laringectomizado3.

A voz esofágica é atualmente o método mais empregado na maioria dos Serviços que trabalham com reabilitação vocal após laringectomia total, seja por seu baixo custo ou a não necessidade do uso de prótese e aparelho eletrônico. Como desvantagens, o procedimento apresenta altas taxas de insucesso, que variam de 10% (Hunt, 1964) a 60% ou mais (Martin, 1963; Robbins,1984), e o longo período de aprendizado que demanda, que pode variar de quatro meses a um ano11.

A introdução das próteses traqueoesofágicas valvuladas como método para reabilitação vocal de pacientes laringectomizados promoveu urna mudança drástica na terapêutica da restauração da voz alaríngea.





As vantagens da reabilitação vocal utilizando prótese traqueoesofágica incluem: não comprometimento dos princípios das cirurgias oncológicas; compatibilidade em pacientes com radioterapia12; alto índice de sucesso; tempo pequeno para aprendizado; qualidade da voz superioras outras formas de reabilitação; utilização dos pulmões como fonte de ar para fonação, o que aumenta o tempo máximo de fonação, tornando as frases maiores e muito próximas das produzidas pela voz laríngea; e volume da voz mais alto do que as outras formas de reabilitação1.

As desvantagens da reabilitação vocal utilizando a prótese são: custo da prótese; necessidade de acompanhamento com o cirurgião para manutenção e substituição da prótese; necessidade do uso de uma das mãos para oclusão do traqueostoma13.

Um dos fatores decisivos na escolha do tipo de prótese traqueoesofágica foi o menor custo desta para os pacientes, em relação às outras próteses comercializadas no Brasil.

Inicialmente, as próteses traqueoesofágicas eram introduzidas apenas secundariamente à laringectomia, nos pacientes que não desenvolviam a voz esofágica. Com os altos índices de sucesso com a colocação secundária das próteses, com várias séries demonstrando reabilitação em 80 a 90% dos casos12, várias modificações na técnica de colocação das próteses surgiram - entre as quais destaca-se a colocação da prótese concomitante à laringectomia, denominada de colocação primária - e realizada pela primeira vez em 1982, por Maves e Lingeman9. Estes autores relataram 11 pacientes submetidos a laringectomia total e colocação de prótese vocal do tipo Blom-Singer ou Panje, no ato operatório, denominada fístula primária, com reabilitação vocal em 10 pacientes. Como vantagens da punção primária destacaram: 1) respeitar o princípio oncológico, por permitir ressecção tumoral com margens de segurança; 2) fechamento apropriado da faringe, evitando aspiração; 3) eliminação do uso da sonda nasogástrica no pós-operatório; 4) não necessidade de um segundo ato operatório; 5) efeito psicológico positivo, pois a reabilitação vocal inicia-se precocemente4.

Hilgers e Schouwenburg7, em 1990, estudaram 79 pacientes submetidos à colocação de um nova prótese, por eles desenvolvida, e denominada Provox®, que não precisava ser retirada e apresentava in vitro baixa pressão, em torno de 3 a 5 mm H2O, semelhante aos valores da prótese de baixa pressão de Blom-Singer. Os autores conseguiram índice de reabilitação de 91% (66 pacientes). Porém, a técnica de colocação secundária não se alterou, porque havia necessidade de colocar o paciente sob anestesia geral.

Desde 1982, várias modificações referentes às próteses e seus acessórios foram realizadas; porém, nenhuma alteração se processou referente à sua colocação que, - independentemente do tipo - exige que se coloque o paciente sob anestesia geral.

Na colocação primária da prótese vocal, ela é locada na fístula traqueoesofágica concomitantemente ao procedimento da laringectomia. A colocação secundária consiste na introdução da prótese vocal em um segundo tempo cirúrgico, ou seja, após a laringectomia.

Gluckman, Silver e Donegan (1985)6 estudaram as complicações da punção traqueoesofágica em 47 pacientes, Encontraram 15% de complicações, das quais se destacaram: mediastinite em três pacientes; celulite cervical também em três; e fratura de vértebra cervical em um. Os autores concluíram que a simplicidade e a efetividade da punção secundária eram superiores às outras cirurgias destinadas à reabilitação vocal - embora, como em qualquer cirurgia, a técnica está associada a um número significativo de complicações.

Em nosso Serviço, a colocação secundária era realizada utilizando anestesia geral e esofagoscópio rígido, segundo princípios estabelecidos por Blom e Singer, em 1980. Os pacientes realizavam avaliação pré-operatória apropriada é eram internados vinte e quatro horas antes da cirurgia, fazendo jejum de oito horas. Após a cirurgia, recebiam alta hospitalar setenta e duas horas depois da internação, se o procedimento cirúrgico transcorresse sem se intercorrências. Com esta técnica, complicações como infecção no local da punção e hemorragia digestiva alta, por ruptura de varizes esofágica durante locação do esofagoscópio rígido, já ocorreram.

Nesta amostragem estudada, não tivemos nenhuma complicação relacionada à técnica de colocação secundária por endoscopia digestiva alta, além de reabilitação vocal imediata em todos os pacientes.

A colocação da prótese vocal utilizando a endoscopia digestiva alta mostrou-se viável e com tempo médio de colocação de 15 minutos. Em decorrência das vantagens observadas, esta nova técnica apresenta-se com um novo procedimento que promove maior comodidade para o paciente e segurança para o cirurgião.

CONCLUSÃO

Esta nova técnica mostrou-se viável para coloração secundária da prótese vocal, sem complicações decorrentes do procedimento de colocação da prótese vocal.

As vantagens em relação à técnica de colocação secundária convencional são:

1.) Dispensa a anestesia geral.

2.) Não é necessária a internação do paciente.

3.) Material simples e de baixo custo para colocação da prótese.

4.) Menor riscos de complicações, como: hemorragia digestiva alta; mediastinite; fratura de vértebras cervicais; perfuração esofágica.

5.) Menor trauma da mucosa da orofaringe e esôfago.

6.) Visualização direta do posicionamento da prótese no esôfago.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Médico Otorrinolaringologista e Estagiário do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC- Campinas/ SP.
** Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas/ SP.
*** Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas/ SP.
**** Médico Assistente do Serviço de Endoscopia da Pontifícia Universidade Católica de campinas - PUC-Campinas/ SP.
***** Fonoadióloga da PUC-Campinas/ SP.

Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Endereço para correspondência: Claudiney Candido Costa - Rua Antônio Rodrigues Moreira Neto, 106, Apto 11 - Jardim Paulicéia - 13060-063 Campinas/ SP.
Telefone: (0xx19) 227-5377 - E-mail: claudineyorl@ig.com.br
Artigo recebido em 28 de julho de 2000. Artigo aceito em 28 de setembro de 2000.