Logo após a 2.a Guerra Mundial, um grupo de autores alemães, entre os quais Zoellner, Heermann e Wullstein, tratou, em várias reuniões, da restauração da audição nas otites médias crônicas. Dessas reuniões surgiram diversas tentativas isoladas para resolver o problema.
Em 1952 progrediram muito os trabalhos, graças, principalmente, aos esfôrços de Zoellner e Wullstein, apoiados nos achados técnico-experimentais de Ranke e Helmholtz, aliados à adaptação do colposcópio de Zeiss em microscópio otológico. Foi então criada e sistematizada a cirurgia que Wullstein batizou de "Timpanoplastia".
Timpanoplastia á a reconstrução do ouvido médio, anatômica e funcionalmente. O conceito é muito mais amplo que o da miringoplastia, que já fôra praticada em 1878 por Berthold, Ely e Tangemann. Visa a timpanoplastia a 3 finalidades:
1) Cura do processo patológico do ouvido médio;
2) Secar o ouvido, construindo uma nova cavidade arejada, separada do meio exterior por uma membrana substitutiva do tímpano funcionante;
3) Restaurar ou manter a audição do ouvido doente, segundo os princípios da fisiologia acústica.
Indicações
1) Perfurações timpânicas e defeitos do ouvido médio, incluindo traumatismo timpânicos;
2) Otite média crônica supurativa simples;
3) Otite média crônica colesteatomatosa;
4) Malformações congênitas do ouvido: agenesias, imperfurações, etc;
5) Otites adesivas ou timpanoescleroses;
6) Restauração da audição em cavidades antigas de radicáis, em que geralmente o estribo está presente e bloqueado por epitélio.
As bases teóricas da timpanoplastia assentam sôbre as leis da fisiologia acústica, bem como das experiências de Von Bekesy, Helmholtz e Ranke. As funções da membrana timpânica são: de ampliar a energia sonora, e proteger a janela redonda. A segunda função assume papel importante na audição quando falta a primeira.
A amplificação é de 22 aumentos, que corresponde a 27,5 db. (Ranke). Daí já concluímos que, na ausência do aparelho transformador do som (tímpano e cadeia ossicular), a perda teórica da audição é de 27,5 db., estando presente a proteção da janela redonda, bem como perfeita a condução óssea. É o que ocorre nas tìmpanoplastias tipo IV e V, de Wullstein, e na fenestração do labirinto.
Antes da operação não podemos saber o que resta do ouvido médio, motivo pelo qual não se pode estabelecer um plano fixo, ou uma técnica estandardizada, como na fenestração.
Wullstein classifica a cirurgia em 5 tipos, dependendo do que houver ainda de íntegro no ouvido médio:
Tipo I - Defeito na membrana, cadeia ossicular íntegra e funcionante: é a miringoplastia;
Tipo II - Pequena lesão na cadeia ossicular, funcionalmente integra;
Tipo III - Lesão da cadeia ossicular, estando porém o estribo íntegro e móvel (além da lesão da membrana tímpânica);
Tipo IV - A lesão atingiu o estribo, estando a janela oval exposta;
Tipo V - Fixação óssea do estribo: pratica-se então a fedestração labiríntica.
Nos 3 primeiros tipos o aparelho transformador do som está presente, ainda que no Tipo III êste seja representado apenas pelo novo tímpano (enxêrto livre), que se apoiará diretamente sôbre o estribo.
Essas intervenções pressupõem uma trompa de Eustáquio livre e funcionante, uma vez que a nova cavidade timpânica dependerá, para a sua aeração, únicamente, da trompa de Eustáquio.
Na prática, tem grande importância, para o prognóstico, o estado da mucosa da caixa. Uma mucosa íntegra, sem espessamento ou polipos, ainda que subjacente a um colesteatoma, é preferível a uma mucosa espessada e poliposa. Neste caso a operação é muito mais trabalhosa, e o prognóstico pior. Muitas vêzes, ao tentarmos remover os polipos, removemos toda a mucosa. Temos então que recorrer à enxertia de mucosa na caixa, para que não fique nua, o que provocaria uma adesão do enxêrto livre sôbre o promontório.
Técnica Cirúrgica:
Usamos a incisão retroauricular, seguida do deslocamento da parede posterior do conduto do plano ósseo. Plástica do conduto. Alargamos o conduto ósseo com broca e puncionamos o antro mastóideo através do conduto (meatoantrotomia). Examinamos o estado do antro e sua mucosa, através da punção, com microscópio (10 aumentos), e, caso êste esteja doente (colesteatoma, etc.), aumentamos o orifício da punção para efetuar a limpeza.
O contrôle das estruturas da caixa é feito sem a remoção da ponte. Êste é feito:
a) Pela perfuração, quando existente;
b) Contrôle superior: descolando o quadrante póstero-superior do tímpano (para o ático);
c) Contrôle inferior: pelo descolamento do quadrante póstero-inferior da membrana timpânica.
Tôdas as estruturas devem ser examinadas: cadeia ossicular, janelas labirínticas, mucosa da caixa, orifício tubário e ático.
Não podemos considerar como timpanoplastia a cirurgia que não controle rigorosamente tôdas as suas estruturas anatômica e funcionalmente. Para êsse contrôle o microscópio é de excepcional valor.
Segundo o que apuramos, estabelecemos o tipo da operação:
a) Cadeia íntegra e funcionante: Tipos I ou II;
b) Apenas o estribo móvel, e janela redonda livre e funcionante (prova da gôta): Tipo III;
c) janela oval vazia: Tipo IV;
d) Estribo fixo na janela oval: Tipo V.
Lógicamente, para a execução dos Tipos III, IV e V, é necessário retirar a aponte.
Segue-se a desepitelização do tímpano, ou, na ausência dêste, do "annulus tympanicus", e da parte do conduto auditivo, para a colocação do enxêrto livre.
A retirada da camada epitelial do tímpano é uma manobra delicada e difícil, exigindo paciência. Tem de ser executada com um aumento de 10 vêzes, sob o risco de ser incompleta.
No post-operatório visamos:
1) Manter a cavidade arejada, insuflando ar cuidadosamente pela trompa;
2) Evitar a aderência do enxêrto na caixa;
3) Retirar as granulações que possam se formar.
Pelo que foi exposto podemos ter uma idéia de quão trabalhosa e difícil é esta cirurgia. É bastante mais complexa que a fenestração, porém, se levarmos em conta o grande número de otorréias em relação à otoesclerose, veremos que a timpanoplastia tem um alcance muito maior que a fenestração na recuperação da audição.
Do interésse dos colegas, e da colaboração de todos, deverão advir progressos técnicos, e, talvez, a simplificação dessa cirurgia, hoje praticada em todos os centros de O. R. L. do mundo.
(Foram projetados diapositivos de casos operados, mostrando os audiogramas pré e post-operatórios, com os ganhos auditivos obtidos, assim como diferentes fases das timpanoplastias, vistas através o microscópio cirúrgico).
(*) Colaboração no Simpósio "Surdêz" - X.° Congr. Regional da Ass. Paul. de Med. (Lins, 21-6-1962).
(**) Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
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