INTRODUÇÃO

Paragangliomas são tumores que se originam de estruturas microscópicas associadas ao sistema nervoso autônomo (SNA) e distribuídas por regiões para-axiais do tronco, na vizinhança dos arcos branquioméricos e na periferia do sistema nervoso autônomo - os paragânglios.

Apesar de os paragangliomas serem primariamente denominados chemodectomas, o termo tumores do corpo carotídeo emergiu como o mais popular para a designação daqueles tumores localizados na bifurcação carotídea.

O mais freqüente paraganglioma é o de corpo carotídeo (0,012% dos tumores de cabeça e pescoço); origens menos comuns são o ouvido médio, a veia jugular, o nervo vago, a laringe e o arco aórtico.

Os tumores de corpo carotídeo se apresentam confio massas cervicais laterais de crescimento lento, podendo produzir sintomatologia que decorre do envolvimento de pares cranianos, do tamanho da massa e da sua atividade endócrina. A arteriografia é o exame de escolha para o diagnóstico desses tumores.

O tratamento preconizado é o cirúrgico. As técnicas variam com a extensão circunferencial do tumor em relação às artérias carótidas, bem como com o grau de aderência do tumor a esses vasos. A embolização pré-operatória melhora os resultados cirúrgicos. A radioterapia deve ser considerada para tumores inacessíveis, recorrentes, parcialmente ressecados e para pacientes nos quais a cirurgia está associada à alta morbidade.

Após extensa revisão sobre o tema, apresentamos o caso de uma paciente com 67 anos de idade com paraganglioma bilateral de corpo carotídeo, que foi operada em nosso serviço.

REVISÃO DA LITERATURA

O seio carotídeo é uma estrutura composta de receptores distensíveis localizada na adventícia da face lateral do bulbo carotídeo. Os sinais transmitidos pelo nervo do seio carotídeo (nervo de Hering) passam pelo glossofaríngeo em direção ao trato solitário da área medular cerebral. Desta área, sinais secundários inibem o centro vasoconstritor da medula e excitam o vagal. Esta resposta parassimpática é mediada por duas vias: 1) vasodilatação de veias e arteríolas e 2) bradicardia e aumento da força contrátil cardíaca. Portanto, o efeito final é queda da pressão arterial (PA).

O corpo carotídeo localiza-se ao longo da face medial da bifurcação carotídea, bilateralmente. Sua origem embriológica é combinada: mesodérmica, do 3°. arco branquial, e ectodérmica, da crista neural, da qual derivam as células paraganglionares que o integram.

O complexo corpo-seio carotídeo funciona como quimiorreceptor e barorrecepton A função quimiorreceptora, principalmente mediada pelo corpo carotídeo, é sensível a alterações na pressão parcial de oxigênio e dióxido de carbono (PaO2 e PaCO2), potencial hidrogeniônico (pH) e fluxo sangüíneo. A sensibilidade do órgão é muito alta devido à grande perfusão do tecido (três vezes maior que o fluxo cerebral)8.

Parece haver estímulos constantes, a partir do corpo carotídeo, regulando a ventilação. Quando há queda da PaO2, ocorre aumento do ritmo de descarga do nervo do seio carotídeo, havendo aumento no ritmo da ventilação. Aumento da ventilação é também verificado quando ocorre aumento da PaCO2. A sensibilidade do sistema é tal que permite que as alterações regulatórias ocorram em um único ciclo respiratório.

Os efeitos das mudanças no pH e temperatura são mais indiretos e podem influenciar através das alterações na pressão parcial dos gases. Hipóxia crônica é controlada por mecanismos centrais, com pequena participação do corpo carotídeo.

Aparentemente, a altitude de residência em relação ao nível do mar desempenha papel importante na gênese de tumores do corpo carotídeo, já que a hipóxia prolongada intervém não somente na função do órgão mas também no crescimento dele.

Os tumores do corpo carotídeo primeiramente se apresentam como massas cervicais laterais, consistentes, e de evolução lenta. Sintomas relacionados ao envolvimento de pares cranianos, tamanho da massa e atividade endócrina do tumor são menos comuns, ocorrendo em menos de 30% dos pacientes.

Há predomínio da ocorrência em indivíduos do sexo feminino, sendo a relação mulher/ homem bastante variável na literatura pesquisada (de 1,4:1 até 7,3:1)7, 10.

A incidência aumenta a partir da quarta década, com pico da quinta à sétima décadas10.

São classificados como esporádicos, familiares (herança autossômica dominante) e hiperplásicos (presumivelmente por hipóxia crônica das grandes altitudes). Tumores familiares somam 10% na maioria das séries, com 30% de bilateralidade nestes casos contra 5% nos casos esporádicos5, 4. O índice de bilateralidade chegou a 83%4. Casos familiares são diagnosticados mais precocemente na medida em que a família se conscientiza da possibilidade de ocorrência da doença. Na série de casos estudados por Van der Mey12, a incidência familiar chegou a 50% e a multicentricidade atingiu 55% dos casos familiares.

A possibilidade de metástase ser a causa de tumores multicêntricos foi invalidada por resultados de estudos de DNA feitos por aquele autor, que usou a citonletria de fluxo para descartar origem celular comum para os diferentes sítios tumorais.

O comportamento biológico destes tumores é intrigante. Apesar de cerca de 40% apresentar aneuploidia, esse achado não está associado ao desenvolvimento (ta doença metastática ou padrão agressivo de crescimento. Até o momento, não há marcador tumoral conhecido. A incidência de malignidade varia de 5-10%6, 8, 10, 12, 2, 9. O único critério de malignidade é o processo de metastatização, independentemente do tipo histológico e do tamanho do tumor.

O local mais comum de metástase é o linfonodo. São descritas também metástases pulmonares, cerebrais e renais6.

A incidência de paraganglioma cervical de outra origem que não do corpo carotídeo em associação com tumor de corpo carotídeo foi demonstrada pela primeira vez na literatura por Dalsing e colaboradores, em 19964, e é explicada pela origem comum (crista neural) e ampla distribuição dessas células no pescoço.

Atividade endócrina caracterizada por secreção de catecolaminas é muito rara (1- 3%)5, 4. A triagem de tumores ativos inclui dosagem de ácido vanilmandélico no plasma e urina e análise de metanefrina.

A relação existente entre a prevalência desses tumores em residentes de grandes altitudes e residentes no nível do mar é de 10:110.

A apresentação de um tumor de corpo carotídeo é muito semelhante a metástase nodal na região jugulo-digástrica baixa. Em um paciente sem evidências de sítio primário no trato aerodigestivo alta, faz-se necessária a realização de exames de imagem do pescoço, como tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM)8.

A arteriografia é o exame de escolha para o diagnóstico dos tumores de corpo carotídeo, pois trata-se de método altamente sensível (97%) e de morbidade praticamente nula10. Além disso, permite obter informações sobre o tamanho da lesão, presença de doença aterosclerótica concomitante, grau de distorção/ deslocamento dos vasos carotídeos, origem do suprimento arterial do tumor (carótida externa ou interna, vertebrais ou tronco tireocervical) e detecta tumores contra-laterais6, 7, 4, 1.

As características típicas do paraganglioma de corpo carotídeo, à arteriografia, são abertura da bifurcação carotídea e blush vascular7, 4.

A arteriografia é essencial na identificação de tumores grandes que podem ser facilmente embolizados. O risco de lesão durante a embolização tem sido baixo2, com as vantagens de reduzir a perda sangüínea e o tamanho do tumor e facilitar a ressecção de tumores grandes, melhorando os resultados cirúrgicos6, 7, 5. A embolização pode ser referida apenas como técnica pré-operatória temporária, uma vez que a massa pode adquirir novo suprimento sangüíneo e continuar seu desenvolvimento se não for ressecada.

Já para Muhn e colaboradores10, o diagnóstico de um tumor de corpo carotídeo é melhor estabelecido pela ultrassonografia (USG) com Doppler. O achada típico é massa hiper-vascularizada bem delimitada abrindo a bifurcação carotídea.

Aspiração com agulha fina não faz o diagnóstico e biópsia aberta deve ser evitada, devido ao perigo de sangramento7.

Apesar da necessidade, a avaliação da perfusão cerebral em pacientes com alto risco de lesão da artéria carótida interna é raramente feita. Compressão externa da carótida comum e eletroencefalografia são métodos inseguros para tal. Doppler transcraniano com oclusão carotídea tem valor preditivo de 15%. Oclusão temporária com balão e monitoramento clínico ou eletroencefalográfico tem especificidade de 75% - 90%. Tais estudos podem ser realizados no pré e no intra-operatório; porém, são melhor empregados antes da cirurgia, por permitir que o médico aconselhe o paciente e saiba lidar com a artéria carótida interna durante o procedimento1.

Em 1971, Shamblin e colaboradores (apud 9) classificaram os paragangliomas de corpo carotídeo em três grupos, de acordo com a extensão circunferencial do tumor em relação às artérias carótidas interna e externa, bem como com o grau de aderência à adventícia destes vasos: Grupo 1 - tumores relativamente pequenos, com mínima aderência aos vasos carotídeos, o que possibilita excisão cirúrgica com mínima dificuldade; Grupo 2 - tumores maiores, com aderência moderada à adventícia, o que possibilita-excisão cirúrgica através de dissecção precisa; Grupo 3 - tumores grandes envolvendo as artérias carotídeos, com possibilidade única de ressecção em bloco.

Em 1984, Davidge-Pitts e Pantanowitz9 correlacionaram esses grupos com o tamanho do tumor e concluíram que tumores menores que 6 cm correspondem aos grupos 1 e 2 de Shamblin; e os maiores que 6 cm, ao grupo 3 de Shamblin.

Portanto, os tumores que devem ser dissecados têm menos de 6 cm de tamanho e extensão circunferencial incompleta, com ângulo de bifurcação carotídea inferior a 90 graus, e os que merecem ressecção têm mais de 6 cm e extensão circunferencial completa, com ângulo superior a 90 graus.

O manejo intra-operatório dos tumores em pacientes com alto risco de lesão da carótida interna deve ser baseado nos resultados dos estudos da perfusão cerebral.

Nos pacientes que passam satisfatoriamente pelo teste de oclusão temporária com balão, o tumor é excisado através de dissecção peri-adventícia após a colocação dos clampes vasculares. Se ocorre lesão dos vasos carotídeos, parece seguro realizar heparinização sistêmica do paciente e clampeamento temporário da carótida com pequenos riscos de complicação. Reparo ou reconstrução vascular é então procedido. Shunt intra-operatório parece não ser necessário nesses pacientes.
Radioterapia tem sido proposta como alternativa à cirurgia no tratamento dos tumores do corpo carotídeo. Deve ser considerada como tratamento de escolha para tumores inacessíveis, recorrentes e parcialmente ressecados e para aqueles pacientes nos quais a cirurgia esta associada a alto risco de morbidade.

De 1964 a 1992, a literatura de língua inglesa relaciona 31 pacientes com tumores do corpo carotídeo tratados com radioterapia (com ou sem cirurgia prévia), havendo controle local em 30 deles (97%)11.

Remissão tumoral já foi relatada, como também o benefício da radioterapia em metástases ósseas. Por outro lado, recrudescência do crescimento tumoral também já foi descrita. Parece se justificar como terapia adjuvante de tumores malignos após ressecção e em casos de recorrência local3.

A resposta desses tumores vasculares à irradiação é limitada a lesões microvasculares, causando esclerose e fibrose. Morte celular ainda não foi demonstrada. Os estudos histopatológicos de Hawthorne e colaboradores12 mostraram que o comportamento tumoral após irradiação é imprevisível. Foram investigados 18 tumores já irradiados e detectados 12 tumores com tecido vivo sem evidências de necrose.

A redução da morbidade cirúrgica está diretamente relacionada à exposição cirúrgica ampla e identificação cuidadosa de todos os nervos antes da dissecção.

Atualmente, a maior causa de morbidade é lesão de par craniano. Em revisão feita por Mc Pherson e colaboradores8, a incidência de lesão neural foi de 17 a 57%, com média de 40%.

A ressecção de um tumor de corpo carotídeo isolado está associada a risco mínimo de lesão de par craniano. A presença de múltiplos paragangliomas, no entanto, aumenta dramaticamente o risco. As maiores séries relatam incidências de morbidade em torno de 24%, sendo 22,3% de paralisia nervosa periférica.

O hipoglosso é o par craniano mais freqüentemente atingido7.

Apesar da incidência de nova paralisia pós-operatória estar entre 12 e 20%, a história natural dessa doença registra 75% de incidência de paralisia sem cirurgia.

A análise de 1.181 casos publicados de tumores de corpo carotídeo revela complicações do sistema nervoso central em 6,3% dos casos, sendo que todas essas complicações, exceto uma, ocorreram em pacientes que sofreram dano à artéria carótida interna. A mortalidade geral cirúrgica foi de 3,2 % e todos os óbitos, exceto um, ocorreram no grupo de pacientes que teve a artéria carótida interna lesada no ato operatório1.

Dos 275 casos de lesão vascular envolvendo a artéria carótida interna, a maioria ocorreu durante a dissecção de tumores nitidamente aderentes à parede do vaso.

Da série de 16 pacientes de Netterville8 com tumores bilaterais, 10 sofreram ressecção bilateral. Dois pacientes apresentaram-se como se portassem feocromocitoma ativo. Flutuações marcantes na pressão arterial ocorreram, bem como aumento da freqüência cardíaca. Uma avaliação completa falhou em detectar tumores ativos. A remoção dos barorreceptores interrompe um valioso feedback que controla alterações agudas da pressão arterial. Com a perda da função barorreceptora proporcionada pelos seios carotídeos, a resposta hipertensora a estímulos é exacerbada, especialmente no pós-operatório precoce.

É difícil predizer a evolução pós-operatória dos pacientes; entretanto, pacientes com tumores menores compensam precocemente.

Com a perda do feedback do sistema parassimpático, o simpático é responsável pela maior parte da morbidade cardiovascular vista após ressecção bilateral, sendo necessário tratamento seletivo para o controle do excesso de estímulos simpáticos.

Outra complicação descrita recentemente por Netterville8, e ainda mal esclarecida, é dor na região parotídea no início da ingestão oral (first-bite pain).

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

Paciente dó sexo feminino, com 67 anos de idade, tabagista de 20 cigarros/dia há 40 anos,com queixa de "nódulos no pescoço" descobertos durante exame físico da tireóide há dois meses. Nega qualquer queixa anterior.

O exame físico otorrinolaringológico era normal. No pescoço evidenciaram-se duas massas consistentes e fixas, uma na região júgulo-carotídea esquerda com cerca de 3 x 3 cm, e outra no mesmo local à direita, tendo aproximadamente 1 x 2 cm.

Exames complementares: Os estudos de imagem (RMN e TC) (Foto 1) demonstraram a presença de formações sólidas nos espaços júgulo-carotídeos na altura das bifurcações carotídeos, medindo a maior (esquerda) cerca de 4,0 x 3,0 x 2,0 cm. A arteriografia (Foto 2) revelou processos expansivos hipervascularizados supridos por ramos das artérias carótidas externas, intensamente impregnados pelo contraste, condicionando afastamento das carótidas.

Tratamento: Optou-se pelo tratamento cirúrgico, através de incisão cervical desde a apófise mastóide esquerda, passando acima do osso hióide, até a linha mediana. Foi feita dissecção meticulosa e preservação dos nervos espinhal acessório, hipoglosso, vago, glossofaríngeo e laríngeo superior (Foto 3). Após a liberação do tumor dos vasos nutrientes originados da artéria carótida externa, procedeu-se à dissecção periadventícia do mesmo, com conservação das carótidas e remoção de toda a massa tumoral (Foto 4).

Anatomia-patológica: O exame macroscópico revela espécime de 4,5 cm no seu maior diâmetro, de coloração castanho-vinhosa (Foto 5). O exame microscópico revela nichos celulares (células principais) agrupados em estroma conjuntivo ricamente vascularizado. Ausência de indícios morfológicos de malignidade (Foto 6). Diagnóstico: paraganglioma.

Evolução pós-operatória: Permanência em UTI durante dois dias. Alta hospitalar, seis dias após a cirurgia. Paralisia de hemilaringe esquerda por dois meses. Atualmente, no décimo mês pós-operatório, queixa-se de dor à primeira mordida de todas as refeições (first-bite pain), sensação de corpo estranho na faringe, sialorréia e voz grave. A massa contralateral permanece inalterada e a paciente nega queixas relacionadas a ela. À videolaringoscopia, observamos estase salivar intensa, com boa mobilidade das pregas vocais. Videodeglutograma realizado no décimo segundo mês pós-operatório revelou paralisia da musculatura da hemi-faringe esquerda.

DISCUSSÃO

Como descrito na literatura, o tumor de corpo carotídeo por nós tratado apresentou-se primeiramente como massa cervical lateral, não acompanhado de qualquer outra sintomatologia.






Ainda que não tão comuns, queixas relacionadas à atividade endócrina do tumor, envolvimento de pares cranianos e tamanho da massa podem ocorrer (30% dos casos), e incluem desconforto e dor cervicais, disfagia, disfonia e dispnéia, zumbidos, vertigens e cefaléia e sintomas de isquemia cerebral e hipertensão.

Após avaliação clínica e endoscópica que não demonstrem lesões tumorais primitivas, o estudo radiológico é fundamental para o diagnóstico.

De acordo com a clínica e os estudos radiológicos, o tumor operado foi classificado como sendo do grupo II de Shamblin (menor que 6 cm).

Em nosso procedimento, comprovamos a aderência do tumor à advertência do vaso; porém, foi possível sua dissecção circunferencial sem lesão de paredes vasculares.





Apesar da dissecção cuidadosa dos nervos regionais, a paciente apresentou seqüelas temporárias de paralisia de prega vocal, recuperadas espontaneamente em dois meses, e ainda mantém queixas compatíveis com paralisia de par craniano, possivelmente do IX. A "dor da primeira mordida" permanece um sintoma mal compreendido, inclusive pelos relatores do único caso parecido encontrado na literatura.

COMENTÁRIOS FINAIS

Apesar de raros, os tumores de corpo carotídeo devem ser considerados no diagnóstico diferencial dos tumores cervicais. Seu diagnóstico é difícil, pois apresentam-se clinicamente com massas nodulares látero-cervicais confundíveis com metástases linfonodais. A cirurgia é o tratamento de escolha e a abordagem deve ser multidisciplinar, envolvendo também o cirurgião vascular, dada a possibilidade de ser necessária a reconstrução arterial.

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* Médico Residente do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo.
** Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital São Camilo.
*** Médicos do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo e do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital São Camilo.
**** Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital São Camilo.

Trabalho desenvolvido nos Serviços de Cirurgia Vascular e Otorrinolaringologia do Hospital São Camilo. Endereço para correspondência: Alameda dos Nhambiquaras, 159 - Moema - 04090-010 São Paulo/ SP -Telefone: (0xx11) 573-1970 - E-Mail: japorl@cepa.com.br
Artigo recebido em 15 de setembro de 1999. Artigo aceito em 27 de julho de 2000.