INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje, a poluição sonora das grandes cidades é uma constante no cotidiano das pessoas. Muitos pacientes, principalmente os da terceira idade, nos informam que, em ambiente silencioso, conversando com apenas uma pessoa, não apresentam problemas de compreensão das palavras; mas, em um ambiente no qual há algum tipo de ruído constante, a compreensão torna-se precária. Os exames audiológicos que usualmente utilizamos (audiometria tonal e vocal, assim como discriminação auditiva) são realizados em uma cabina teoricamente anecóica, quando os resultados podem ser incompatíveis com a realidade auditiva dos pacientes. Simonton (1953), estudando a discriminação auditiva perante um ruído concluiu que a severidade da presbiacusia prejudica a discriminação auditiva em ambiente competitivo. Cooper (1971) captou o ruído encontrado na cafeteria da própria universidade onde trabalhava estudando pacientes normais e portadores de patologias neurossensoriais, e o reproduziu durante exames de discriminação dentro da cabina, concluindo que havia uma maior dificuldade de discriminação no segundo grupo, citando ainda que "seria necessário aos audiologistas mensurar ambas as discriminações, em silêncio e perante um ruído, para entender os problemas do indivíduo. Jokinen (1973) demonstrou que em indivíduos a partir dos cinqüenta anos de idade iniciam-se as dificuldades significativas na compreensão das palavras em ambiente competitivo. Aniansson (1979) sugeriu que 2.000 Hz seriam uma freqüência significativa para a compreensão das palavras em locais ruidosos. Dirks (1982) verificou que em presbiacúsicos os níveis de discriminação auditiva seriam piores que em normais, principalmente se o ruido competitivo reproduzisse o de festas, bares e aglomerado de pessoas. Dubno (1984) cita que os efeitos da compreensão das palavras pioram com o passar da idade, e independem da perda auditiva, que seria apenas um fator agravador, e em uma "interpretação simples", segundo o autor, supõe-se uma lesão central do sistema auditivo de idosos como sendo responsável pela menor performance da compreensão das palavras em locais ruidosos. Middelweerd (1990) concluiu que, em indivíduos considerados audiologicamente normais, é possível encontrar uma curva alterada se fizermos um tipo de avaliação audiológica mais apurada para a discriminação utilizando ruído competitivo. Elbaz (1992) estudando indivíduos normais, notou que o nível de compreensão das palavras vai decaindo com o aumento do ruído competitivo, até ser nulo ao atingir 30 dB de diferença sinal-ruido avaliando a discriminação em campo livre com ruído competitivo. Como avaliação da presença de disfunção auditiva central em crianças, Pereira e Shochat (1997) abordam testes que comparam o reconhecimento da fala sem ruído competitivo e na presença de ruído competitivo. Nestes testes medem-se a função "performance-intensidade" para vocábulos monossilábicos ou sentenças em diferentes níveis de intensidade, adicionando-se um ruído competitivo à testagem, fazendo com que reflita melhor a possível disfunção.






OBJETIVO

1- Normatização: estudar em indivíduos normais (grupo controle) como se comporta a discriminação auditiva em ambiente competitivo, e construir uma curva de normalidade.

2 - Estudar a discriminação auditiva perante um ruído competitivo em indivíduos com presbiacusia leve.

3 - Propor uma metodologia simples de avaliação da discriminação auditiva na presença de ruído competitivo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Adaptamos em uma cabina audiométrica um alto-falante que emitia um ruído branco (chiado) em campo livre, que será representado pela letra R, localizado 30 centímetros atrás do paciente (Figura 1). O audiômetro de marca Qualitone modelo WRC, no qual adaptamos um amplificador modelo LBT-35WB, foi utilizado para emitir o ruído.

Em um outro alto-falante, localizado 30 cm à frente do paciente, foi emitido o som de uma voz feminina, que identificamos como "sinal" e representado pela letra S. Foi utilizada a tabela de Geraldo de Sá (1952), que compreende cinco listas de monossílabos foneticamente balanceada, cada uma com 44 palavras.

Equipamentos utilizados

1 - a) Sistema de gravação, reprodução e distribuição do som amplificado para as caixas acústicas, modelo LBT-35WB, marca Sony,com alimentação 110 volts.

1- b) Dispositivo de distribuição do som para as caixas acústicas, conforme necessidade dos estudos, modelo CD-10, fabricado especialmente para essa finalidade.

2 - Cabina acústica com tratamento anti-reverberante, composto de material de espuma Sonex, com medidas da cabine de 1,38 m de largura por 1,42 m de comprimento, por 1,80 m de altura, instalada em uma sala de 3,34 m de largura por 3,40 m de comprimento, por 2,80 m de altura, no 12° andar, não tratado acusticamente e possuindo em seu interior mesas, cadeiras e quadros.

3 - Equipamentos utilizados para realização das medições acima citadas:

- Medidor de nível de pressão sonora, marca Bruel & Kjaer, modelo 2235.
- Filtro de oitavas de freqüência, marca Bruel & Kajer, modelo 1624.
- Microfone de 1/2", marca Bruel & Kajer, modelo 4176.
- Medidor de temperatura e umidade relativa do ar, marca Radio Shack, modelo 6A5.

O diagrama do bloco do sistema de distribuição do som para o paciente encontra-se na Figura 1.

Procedimento

Para avaliação da discriminação auditiva, utilizamos a gravação de uma voz feminina em fita K-7 da tabela de Geraldo de Sã, com intervalo de 3 a 5 segundos entre as palavras, para que a pessoa examinada pudesse repeti-las. As palavras foram reproduzidas pelo alto-falante frontal da cabina acústica em uma intensidade que não variou durante o exame (sinal fixo), encontrado para cada paciente calculando 40 dB acima da média dos limiares entre 500 e 2.000 Hz do melhor ouvido.

Selecionamos um grupo de 14 indivíduos considerados audiologicamente normais como grupo controle, apresentando curva audiométrica menor que 25 dB, impedanciometria normal, sem passado ou queixa otológica, otoscopia normal e sem história de exposição a ruídos intensos.

E outros 10 indivíduos idosos apresentando um padrão audiológico de hipoacusia neurossensorial leve constituindo o grupo alvo do estudo, impedanciometria normal, também sem passado ou queixa otológica, com otoscopia normal e sem história de exposição a ruídos intensos.

Todos os indivíduos foram submetidos ao exame na cabina adaptada, tendo sido avaliada a discriminação auditiva no silêncio utilizando a primeira lista de 44 palavras de Geraldo de Sã (1952), 40 dB acima da média dos limiares tonais de 500, 1.000 e 2.000 Hz do melhor ouvido (por ser esta a faixa classicamente considerada como sendo a da fala humana). Em seguida, iniciamos o estudo da discriminação produzindo o ruído ambiental dentro da cabina com 50 dB de pressão sonora, sem alteração na intensidade do sinal emitido, utilizando a segunda lista de palavras de Geraldo de Sá e anotando a discriminação encontrada. Posteriormente, a intensidade do ruído ambiental foi acrescida de 5 em 5 dB, até atingir 80 dB de ruído ambiental, utilizando uma lista de palavras para cada nível de ruído ambiental produzido. Como há apenas cinco listas de palavras na tabela, chegando ao final, reiniciávamos a primeira lista, até que atingíssemos a discriminação nula. Em um passo seguinte, encontramos a diferença entre o sinal e o ruído emitido para cada paciente - chamado de diferença S-R, ou seja, para cada paciente havia uma média entre 500, 1.000 e 2.000 Hz, que foi determinada para que fosse acrescida de 40 dB de sinal. A subtração entre o sinal emitido para cada paciente (sinal fixo) e o ruído emitido naquele momento do exame seria então a diferença S-R, necessária a que pudéssemos padronizar os resultados encontrados.

RESULTADOS

Foram estudados, no total, 32 indivíduos, divididos em dois grupos: o grupo dos normais, 14 indivíduos com média de 24,5 anos e 11,07 dB entre 500, 1.000 e 2.000 Hz; e o grupo dos presbiacúsicos, com média de 72,7 anos e 30 dB entre 500, 1.000 e 2.000. Assim, com o acréscimo de 40 dB, a média do sinal emitido durante o exame para o grupo dos normais foi de 51,07 dB; e 70 dB para o grupo dos presbiacúsicos. A média de discriminação auditiva encontrada no silêncio para o grupo dos normais foi de 100% em todos os indivíduos; no grupo dos presbiacúsicos a média foi de 91,6%, entre os limites de 84 e 100%. A média de discriminação auditiva encontrada em cada grupo, para cada diferença em dB entre o sinal emitido (40 dB acima da média de 500, 1.000 e 2.000 Hz do melhor ouvido) e o ruído produzido, está exposta na Tabela 1 (diferença S-R), onde notamos, ao analisá-la, que no grupo dos normais atingimos uma discriminação de 50% entre -10 e -15 dB de diferença S-R, ou seja, mesmo havendo um ruído ambiental entre 10 e 15 dB acima do sinal emitido, os indivíduos deste grupo identificavam 50% das palavras. No grupo dos presbiacúsicos, a diferença S-R encontrada para 50% de discriminação estava entre +5 e +10, ou seja, os indivíduos deste grupo necessitavam de um sinal entre 5 e 10 dB maior que o ruído ambiental, para compreender 50% das palavras. Em uma situação em que o ruído ambiental apresentava-se na mesma intensidade do sinal emitido (diferença S-R nula), o grupo dos normais compreendiam 98,2% das palavras em média, enquanto que o grupo de prebiacústicos compreendia 29,6%.






E, ainda, para que não houvesse qualquer discriminação, o grupo dos normais necessitava de um ruído ambiental de 25 a 30 dB maior que o sinal emitido; enquanto que os presbiacúsicos, 10 a 15 dB apenas, ou seja, a perda da capacidade de discriminar as palavras entre o grupo normal e presbiacúsico é desproporcional. No Gráfico 1 encontra-se a posição média dos pacientes normais e presbiacúsicos, mostrada como linha 1 e 2 respectivamente.

DISCUSSÃO

Nos dias atuais, principalmente nos grandes centros, a poluição sonora é um forte agravante na qualidade de comunicação entre as pessoas, de forma que determinados pacientes (principalmente os idosos) freqüentemente nos informam das dificuldades de compreensão das palavras em ambientes ruidosos. Ocorre que é quase uma constante no cotidiano das pessoas conviver em locais com ruído ambiental que quase nunca é prejudicial a ponto de levar a algum dano nas células do órgão de Corti; mas, em indivíduos que já tenham algum déficit auditivo, este ruído pode dificultar a compreensão das palavras trazendo grandes prejuízos à comunicação social.






Cooper (1971) afirma que também os indivíduos normais, além dos cocleopatas, têm uma perda considerável da discriminação auditiva nesta situação. Um exemplo seria em ambiente familiar, que geralmente é compreendido por pessoas de várias faixas etárias, nas quais podem existir televisores e rádios ligados concomitantes com várias pessoas falando ao mesmo tempo; nesta situação, os idosos sofrem mais do que os jovens e crianças para compreender determinados assuntos discutidos, ou seja, o ruído ambiental nesta situação seria altamente prejudicial para este tipo de paciente, e o presente estudo visa justamente avaliar qual é esta diferença, compará-la em indivíduos jovens, quantificá-la e saber o quanto de ruído competitivo o presbiacúsico suportaria para nina boa compreensão das palavras. A discriminação auditiva foi escolhida por representar esta necessidade de cada indivíduo. Por outro lado, as avaliações audiológicas existentes de rotina não levam em consideração este fato, pois os exames são feitos em locais silenciosos e sem ruído competitivo presente; muito ao contrário, quanto maior a capacidade da cabina audiométrica em vedar o som, melhor para a qualidade dos exames. Desta forma, podemos afirmar que, para uma avaliação audiológica mais precisa, é necessário incluir na rotina da propedêutica o ruído competitivo - afirmação esta já citada por Cooper (1971). Assim como Jokinen (1973) e Elbaz (1992), escolhemos o ruído branco como fonte de competição sonora, por ser fácil de produzir através do próprio audiômetro e também por ser de amplo espectro e atingir a faixa de 500 a 2.000 Hz, ou seja, a faixa da compreensão das palavras. Assim, segundo Jokinen (1973), o uso de mascaramento em uma cabina audiométrica, para avaliar a discriminação auditiva frente a um ruído, é complexo comparado à bateria de testes audiológicos que rotineiramente fazemos; no entanto, no futuro será necessário em determinados grupos de pacientes revermos seu valor para o diagnóstico definitivo. A tabela de Geraldo de Sá foi escolhida para fornecer as palavras da fonte sonora (sinal) na avaliação da discriminação auditiva, por já ser consagrada pelo uso na língua portuguesa. A escolha da gravação para reprodução das palavras deve-se ao fato de tentarmos instituir o menor número de variáveis possíveis, assim como a voz feminina, além de ser mais agradável para quem ouve, estar mais próxima da faixa entre 500 e 2.000 Hz utilizados neste trabalho como base para o cálculo da média auditiva. Foi deixado um intervalo de 3 a 5 segundos para que o paciente tivesse tempo de repetir cada palavra. Cada exame durou entre 10 e 20 minutos. Elbaz (1992) afirma que este tipo de avaliação exige uma instalação adequada em uma cabina audiométrica para campo livre, em condições particulares com dimensões adequadas. Em nossos estudos, foi marcada no chão da cabina a posição em que cada paciente faria o exame, e o paciente foi orientado a não mover a cabeça em direção ao alto-falante que emitia o sinal, pois as medidas entre a cabeça do paciente e os alto-falantes deveriam ser iguais para todos os pacientes estudados (30 cm). Segundo Dirks (1982), é necessária uma "calibração biológica" para cada equipamento montado para este tipo de avaliação, ou seja, cada cabina deverá ter os seus valores de normalidade. Assim, padronizamos nosso equipamento com um grupo controle de 14 indivíduos considerados normais. A discriminação auditiva de todos eles encontrava-se com 100% no silêncio. Executamos então as avaliações segundo especificações já citadas anteriormente (materiais e métodos) e encontramos uma média de perda da discriminação na medida em que aumentávamos a intensidade do ruído branco competitivo dentro da cabina, chegando então ao final da "calibração biológica" citada por Dirks. Notou-se uma curva descendente, com pequenas perdas da discriminação no início (intensidade do ruído ainda pequena) que prossegue para uma perda maior na posição intermediária e suavizando novamente ao final, já com uma intensidade alta de ruído competitivo (curva 1 do Gráfico I). Este padrão encontrado em nosso trabalho está em concordância com os valores encontrado por Elbaz (1992). O grupo alvo de estudo compreendeu 10 pacientes presbiacúsicos. A média da discriminação auditiva no silêncio encontrada o grupo foi de 91,6%, valor este esperado para o tipo de patologia. Com os resultados encontrados dos mesmos pacientes em ambiente com ruído, podemos notar o mesmo padrão de curva; porém, mais suave (curva 2 do Gráfico 1). Mostra, no entanto, uma clara dificuldade na discriminação auditiva em ambiente competitivo, em comparação com os normais. Enquanto que os pacientes normais atingiram 50% de discriminação auditiva com o ruído ambiental entre 10 e 15 dB maior que o sinal emitido, os presbiacúsicos necessitavam de um sinal entre 10 a 15 dB maior que o ruído ambiental para a mesma taxa de discriminação. Da mesma forma, os normais necessitavam de um ruído ambiental entre 25 e 30 dB para anular a discriminação auditiva, enquanto que nos presbiacúsicos isto ocorria com apenas 10 a 15 dB de ruído ambiental. É interessante notar que a proximidade de valores da discriminação auditiva no silêncio não é correspondida em um ambiente competitivo. Desta forma, demonstra-se claramente porque os pacientes idosos, mesmo que apresentem um pequeno grau de comprometimento auditivo pela presbiacusia, nos informam freqüentemente das dificuldades auditivas que encontram na rotina de seu dia a dia. Esta mesma análise foi encontrada por Simonton (1953), Jokinen (1973) e Dubno (1984), sendo que este último atribui uma origem central para explicar a perda da compreensão das palavras em ambiente ruidoso.

CONCLUSÕES

1) A capacidade dos presbicúsicos na compreensão das palavras em ambiente ruidoso é consideravelmente menor do que a dos indivíduos normais.

2) Os indivíduos normais têm uma capacidade de compreender 50% das palavras mesmo em ambientes com nível de ruído maior em relação à fonte sonora, enquanto que os presbiacúsicos necessitam que a fonte sonora seja maior que a do ruído ambiente para que tenha 50% de discriminação auditiva.

3) A discriminação auditiva no silêncio não reflete a discriminação auditiva em ambiente competitivo.

4) Entre as avaliações audiológicas existentes deve-se incluir a avaliação auditiva em um ambiente com ruído competitivo, para determinar com maior precisão as dificuldades dos pacientes na compreensão das palavras, particularmente os idosos.

5) A metodologia utilizada mostrou-se eficiente, pois permite uma avaliação para obter informações importantes no sentido de se compreender melhor as dificuldades auditivas das pessoas em ambientes ruidosos.

AGRADECIMENTOS

A José J. Orlandi.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ALBERNAZ, P. L. M. - Logoaudiometria. In: PEREIRA, L.D., SCHOCHAT, E. Processamento auditivo central: Manual de avaliação. São Paulo : Lovise, 1997. Cap. 3, p. 37-42.
2. ALMEIDA, C.1. R. - Logoaudiometria. In: LOPES FILHO, O., CAMPOS, C.A.H. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo ROCA, 1994. Cap. 6, p.598-608.
3. ANIANSSON, G. - Speech intelligibility in and speech interference levels of traffic noise in hearing-impaired and normal listeners. Acta Otol. Suppl., 360:109-112, 1979.
4. COHEN, R. L., KEITH, R. W.-Use of lovsr-pass noise in wordrecognition testing. J Speech Hearing Research, 19:48-51, 1976.
5. COOPER, J. C.; CUTTS, B. P. -Speech discrimination in noise. J. Speech Hearing Research, 14 (2). 332-337, June, 1971.
6. COSTA, E. A. - Estudo da correlação entre a audiometria tonal e o reconhecimento de monossílabos mascarados por fala competitiva nas perdas auditivas induzidas pelo ruído. São Paulo, 1992. 83p. Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
7. DE SÁ, G. - Análise fonética da língua portuguesa falada no brasil e sua aplicação à logoaudiometria. Rev. Bras. Med., 9 (7): p.482-490, 1952. Apud ALMEIDA, C.I.R. op. Cit. Ref.
8. DIRKIS, D. D.; MORGAN, D.E.; DUBNO, J. R. - A procedure for quantifying the effects of noise on speech recognition. J. Speech Hearing Disorders, 47: 114-123, May, 1982.
9. DUBNO, J. R; DIRKS, D. D.; MORGAN, D. E. - Effects of age and mild hearing loss on speech recognition in noise J. Acoust. Soc. Am., 76 (1): 87-96, July, 1984.
10. ELBAZ, P. et al. - Vocale dans le silence. Vocale dans le bruit. Un test simple de résistance de l'intelligibilité dans le bruit. Ann. Oto-Laryng., Paris, 109 (7): 373-385, 1992.
11. HINOJOSA, R.; NAUNTON, R. F. - Presbiacusia. In: PAPARELLA, M. M., SHUMRICK, D.A. Otorrinolaringologia. Buenos Aires: Panamericana, 1988. Cap.34, p.1761-1771.
12. HUNGRIA, H. - Disacusias. Implante coclear. A criança surda. In: HUNGRIA. - Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. Cap.41, p.365-376.
13. HUNGRIA. - Presbiacusia. - In: HUNGRIA. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1991. Cap.42, p. 377-381.
14. JOKINEN, K. - Presbyaeusis VI. Making of speech. Acta Otolaryngol., 76.- 426-430; 1973.
15. LINDEMAN, H. E. - Relation between audiological findings and complaints by persons suffering from noise-induced hearing loss. Am. Ind. Hyg. Ass. J., 32 (7): 447-452, July, 1971.
16. LOPES FILHO, O. - Deficiência auditiva. In: LOPES FILHO. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: ROCA, 1994. Cap.3, p.531-544.
17. MAKISHIMA, K. - Clinicophatological studies in presbyacusis Central and cochlear findings. Otol. Fukuoka (suppl. 1), 13: 183, 1967. Apud HINOJOSA, R., NAUNTON, R. F. op. Cit. Ref.
18. MIDDELWEERD, M. J.; FESTEN, J. M.; PLOMP, R. -Difficulties with speech intelligibility in noise in spite of a normal pure-tone audiogram. Audiology, 29 (1):1-7, 1990.
19. OLIVEIRA, J. A. A.; OLIVEIRA, T. M. F. - Avaliação da audição. In: COSTA, S.S. et al. Otorrinolaringologia: Princípios e Prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994. Cap.4, p.79-87.
20. ROSEN, S. et al. - Presbyaeusis study of a relatively noise free population in the Sudan. Ann. Otol., 71:727, 1962. Apud HINOJOSA, R., NAUNTON, R.F. op. Cit. Ref.
21. SCHOCHAT, E. - Percepção de fala. In: SCHOCHAT. Processamento Auditivo. São Paulo: Lovise, 1996. Cap. 1, p.1542.
22. SCHUKNECHT, H. F.; WOELLNER, R. C. - Experimental and clinical study of deafness from lesions of the cochlear verve. J. Laryngol., (69): 75, 1955.
23. SIMONTON, K. M.; HEDGECOCK, L. D. - A laboratory assessment of hearing acuit for voice signals against a background of noise. Ann. Otol. Rhinol. Lar., 62: 735-749, 1953.

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* Professor Preceptor da Residência Médica da Santa Casa e Hospital Irmãos Penteado de Campinas/ SP.
** Professor Doutor Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto/ SP.
*** Fonoaudióloga do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa casa e Hospital Irmãos Penteado de Campinas/ SP.

Instituição: Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - Departamento de oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/ SP.
Endereço para correspondência: Ari de Paula - Avenida Júlio de Mesquita, 960 - 18° andar - Bairro Cambuí - 13025-061 Campinas/ SP.
Telefone: (0xx19) 236-8972 - Fax: (0xx19) 232-4478.
Artigo recebido em 17 de janeiro de 2000. Artigo aceito em 10 de agosto de 2000.