INTRODUÇÃOOs tumores nasais são bastante infreqüentes. Os mais observados na cavidade nasal são papilomas epiteliais, angiomas, carcinoma de células transicionais, carcinoma pavimentoso e adenocarcinoma.
Outros tumores menos freqüentes que aparecem na fossa nasal são divididos em duas categorias: de origem neural (glioma, meningioma, neuroblastorna olfatório e neurilemona) e não neural (osteocondroma, condrossarcoma, leiomiossarcoma, hemangiopericitoma cístico, carcinoma adenóide, oncocitoma e adenoma pleomórfico)12.
O adenoma pleomórfico ou tumor misto de septo nasal foi descrito pela primeira vez, em 1929, por Denker e Kahler13, 14. A seguir, por Stevenson11, em 1932, e Weidlen5, em 1936. Compagno e Wong, através de levantamento dos arquivos do Instituto de Patologia das Forças Armadas Norte-Americanas, realizaram um achado de 40 casos de adenoma pleomórfico da cavidade nasal, no período de 1949 a 19743, 4. É o tumor benigno glandular mais comum originado na cabeça e pescoço. Aparece, em ordem decrescente, na glândula parótida, glândula submandibular e palato7. Metástases a distância e tendência malignizante são extremamente raras8, 9, 10. Aproximadamente 6,5% dos adenomas pleomórficos ocorrem nas glândulas salivares menores e são mais freqüentes no palato26, 7. Para o diagnóstico anatomopatológico do tumor misto é necessário estarem presentes dois tipos celulares: um de células epiteliais e mioepiteliais; e outro, de um estroina com características fibróide, mixóide, condróide, vascular ou mixocondróide. O tratamento é cirúrgico, conservador ou radical, dependendo das características evolutivas do tumor.
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICOL. C. P., do sexo masculino, com 23 anos de idade, de cor branca, natural e residente em Niterói/ RJ, procurou atendimento em 4/9/1998, após ter observado uma formação avermelhada na fossa nasal direita. Queixava-se de obstrução nasal intensa, que o levava a usar descongestionante tópico há longo tempo. Não apresentava dor, sangramento ou deformidade facial. A rinoscopia anterior mostrava um tumor ovalar, liso, encapsulado, elástico, indolor ao toque e não ulcerado, com coloração rósea e intensa vascularização em sua mucosa. Obstruía a parte anterior da fossa nasal direita, comprimindo a cabeça da concha inferior direita (Figura 1). Na tomografia computadorizada de alta resolução, observou-se, no corte axial, tumor bem delimitado na região cartilaginosa do septo nasal, sem processo invasivo (Figura 2). Em 14/1/1999 foi submetido à exérese cirúrgica da lesão sob anestesia geral. Após incisão da mucosa, procedeu-se ao descolamento sub-pericondral, verificando-se implantação tumoral parcialmente aderida à cartilagem quadrangular.
Figura 1. Tumoração no septo nasal, observada na rinoscopia anterior.
Figura 2. No corte axial, observa-se a presença do tumor na fossa nasal direita.
Foi feita ressecção ampla da lesão (Figura 3), com preservação da cartilagem septal, seguindo-se tamponamento anterior, cota gaze embebida em pomada com antibiótico, por vinte e quatro horas. No pós-operatório, foram realizados curativos sucessivos, para remoção de crostas. A intervenção foi ex-sangue e o pós-operatório imediato e tardio não apresentou qualquer complicação. O laudo histopatológico demonstrou mucosa encerrando glândulas de secreção seromucosa e exibindo neoplasia de pequenas células cúbicas, em meio a estrutura frouxa com extensa área de aspecto condróide (Figura 4). Como conclusão, foi diagnosticado tumor misto (adenoma pleomórfico). Decorridos seis meses da cirurgia, o paciente encontra-se assintomático. Houve total epitelização sobre a área cartilaginosa exposta. Fica recomendado acompanhamento a cada seis meses.
Figura 3. Aspecto microscópio da neoplasia mostrando, em meio a estroma condróide, estruturas glanduliformes delimitadas por dupla camada de células cúbicas (HE - 17.058).
Figura 4. Peça cirúrgica da tumoração septal.
Os tumores de glândula salivar constituem cerca de 3% de todas as neoplasias. Desses tumores, a maioria é benigna e aproximadamente 70% correspondem aos adenomas pleomórficos. Cerca de 8% de todos os adenomas pleomórficos estão localizados em glândulas salivares menores, e a localização mais freqüente é na cavidade oral2. De acordo com Spirro e colaboradores (1973), 11,8% dos tumores de glândula salivar menor são benignos e somente 1% dos tumores são vistos na cavidade nasal e nasofaringe1. Não há predileção por raça ou sexo10, podendo aparecer em qualquer idade, sendo porém mais freqüentes entre a segunda e a terceira décadas de vida. A localização mais freqüente dos adenomas pleomórficos na cavidade nasal é na cartilagem quadrangular, seguidos na parede externa nasal, sobretudo nos cornetos.
Quanto à origem do adenoma pleomórfico no septo nasal, existem muitas teorias a respeito: se originaria de restos embriológicos do órgão vomeronasal ou órgão de Jacobson, um conduto com revestimento epitelial de 6 mm de longitude na porção cartilaginosa do septo, próximo do orifício nasopalatino, que geralmente desaparece precocemente; podendo porém persistir no adulto (Stevenson, 1932); teria origem em células aberrantes no epitélio de revestimento do septo nasal (Ersner e Saltzaman,1944)7; ou se originaria a partir de tecido glandular salivar ectópico (Evans e Cruicksbank, 1970).
A recidiva dos adenomas pleomórficos é maior naqueles componentes em cuja análise histológica se detecta maior conteúdo mixóide, o qual (ao contrário do que decorre nas neoplasias de glândulas principais) é raro na localização nasal12.
O diagnóstico diferencial deve ser feito de forma distinta: em crianças, com cisto dermóide, encefaloceles e gliomas nasais; em adolescentes deve-se descartar a hipótese de angiofibroma juvenil; e em adultos, com tumores destrutivos como papiloma invertido, plasmocitoma, oncocitoma, histiocitoma fibroso, estesioneuroblastoma, tumores neuroendócrinos e outros6.
Em relação às formas malignas do tumor misto do septo nasal, a mais comum é o carcinoma ex-adenoma pleomórfico, em que só o componente epitelial se transforma em maligno e é capaz de metastizar6, 7. Outro tipo maligno é o adenoma pleomórfico benigno metastizante, que aparece raramente em tumores recorrentes, em que, apesar de manter um aspecto histológico benigno, proporciona metástase com aspecto histológico de benignidade6, 7. Em glândulas salivares menores, somente são descritos dois casos: por Wermuth, na cavidade oral; e por Freeman, no septo nasal7.
COMENTÁRIOS FINAISA raridade da lesão nesta localização e o êxito no tratamento cirúrgico nos levou à publicação. Habitualmente, os tumores de glândulas salivares menores são de localização intraoral, sendo raros na mucosa nasal, onde podem ser decorrentes de vestígios embrionários de tecido salivar.
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* Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.
** Professor Titular da Disciplina de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.
*** Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
**** Acadêmico de Medicina do 3° Ano da Universidade Federal Fluminense.
Trabalho realizado em clínica privada.
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Artigo recebido em 24 de setembro de 1999. Artigo aceito em 11 de maio de 2000.
