RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, com 14 anos de idade, apresentava queixa de obstrução nasal progressiva, com um ano de evolução, acompanhada de dor em região malar esquerda, secreção nasal intermitente à esquerda, sem antecedentes cirúrgicos ou traumáticos, sem queixas em outros órgãos e/ou aparelhos. Ao exame clínico otorrinolaringológico, observamos à rinoscopia anterior: abaulamento submucoso, de consistência endurecida, preenchendo a fossa nasal esquerda, com mucosa íntegra na superfície, indolor ao toque, desviando o septo nasal para a direita, impactando-o à parede lateral direita. À oroscopia observou-se abaulamento do palato ósseo à esquerda. Otoscopia sem alterações. Exame físico geral sem alteração. Solicitamos tomografia computadorizada, em cortes axiais e coronais, na qual observamos lesão radiopaca e homogênea, com limites bem definidos, ocupando seio maxilar esquerdo e fossa nasal esquerda, sem sinais de erosão óssea (Figura 1).

Foi indicada a remoção cirúrgica, sendo realizada uma via de abordagem transantral (degloving), com exposição ampla da lesão. Devido à sua consistência, não foi possível a fragmentação; e optou-se pela retirada em bloco, após descolamento das estruturas adjacentes. O tumor apresentava consistência pétrea, coloração esbranquiçada, medindo 5,5 x 4,0 x 3,0 cm, superfície lisa e homogênea. Ao exame anatomopatológico, foi diagnosticado osteoma.

A paciente evoluiu sem intercorrências, com alta hospitalar em 24 horas, com controle tomográfico realizado no segundo mês pós-operatório (Figura 2) e seguimento de 18 meses sem recorrência da lesão.

DISCUSSÃO

Osteomas são os mais comuns tumores benignos dos seios paranasais1, 2. A incidência varia de 0,01 a 0,43% dos pacientes2, 3. Embora eles possam ser achados de exames radiográficos e lesões assintomáticas, podem evoluir com sintomas que dependem da localização.






Em torno de 80% ocorrem no seio frontal, o restante ocorrendo no seio etmoidal, mais raramente no maxilar e, eventualmente no seio esfenóide1, 2, 4, 5, 6. Osteomas dos seios maxilares são raros, e aparecem em torno de 5,1% dos casos de envolvimento dos seios paranasais2, 3, 5, 7. Embora o sítio do osteoma esteja relacionado ao seio, ele não cresce a partir da cavidade do seio, mas, a partir de uma de suas paredes ósseas; e, em seguida, ocupa a cavidade1. Quando os osteomms são múltiplos, são comumente associados com polipose intestinal, conhecido como síndrome de Fitzgerald-Gardiner3.

Osteomas são proliferações ósseas benignas que infreqüentemente acometem o seio maxilar. Apresentam crescimento lento e não metastatizam, mas podem causar deslocamento e erosão dos tecidos adjacentes. São tumores ósseos benignos sem associação com malignidade6. Ocorrem principalmente durante a segunda e quinta décadas de vida1, 2, 5, 6, sendo a idade de incidência correlacionada ao período de surgimento dos sintomas e sinais1. Parecem ser mais freqüentes em pessoas do sexo masculino, numa proporção de 9:51.

Em relação à etiologia, uma revisão da literatura indica três principais teorias do surgimento do osteoma:

Teoria embrionária: quando no curso de desenvolvimento, dois tecidos de diferentes origens embrionárias entram em contato e o crescimento tumoral tem sua origem. As áreas do crânio onde os elementos membranosos e cartilagíneos entram em contato durante o desenvolvimento são: entre os ossos frontal e etmoidal, no maxilar, que já é composto pelos dois elementos, entre a asa menor do esfenóide e o processo orbitário do frontal. De acordo com esta teoria, estes deverão ser os sítios de predileção do surgimento dos osteomas.

Teoria traumática: o trauma durante o crescimento, na puberdade, desencadeia o crescimento tumoral, a partir de uma fenda no periósteo, levando a uma hipér-reatividade periosteal3. Contra esta teoria está a baixa incidência desta alteração, frente ao grande número de traumatismos faciais.

Teoria infecciosa: de difícil comprovação, sendo que não é possível identificar se a infecção é prévia ao aparecimento do osteoma ou é secundária à obstrução dos óstios pelo tumor. A incidência concomitante de infecção com osteoma varia de 14,5% a 30% dos casos1, 6.

O sintoma mais freqüente nos pacientes com osteoma dos seios paranasais é a cefaléia, freqüentemente secundária à obstrução do óstio ou infecção do seio6.

Os sintomas do osteoma do seio maxilar incluem dor, edema facial, rinorréia e sinusites secundárias à obstrução e infecção2, 4, 5, 9 e deformidade do esqueleto crânio-facial1. Raramente os osteomas do seio maxilar podem expandir o seu crescimento para a órbita, resultando em proptosel, diplopia, diminuição da acuidade visual1, 9 e amaurose4, 6. Podem ser pequenos e assintomáticos e encontrados em exames radiológicos de rotina1, 2.

O diagnóstico radiográfico e tomográfico mostra uma lesão bem definida, radiopaca, homogênea e calcificada, encontrada na parede da estrutura envolvida ou preenchendo a cavidade8.

Quando os osteomas são pequenos e assintomáticos podem não requerer tratamentos3, 5, 6, sendo acompanhados radiograficamente e operados quando começarem a se expandir. Osteomas maxilares sintomáticos devem ser excisados cirurgicamente. A via de abordagem indicada é a via transantral de Caldwell-Luc9. A recorrência é raramente relatada3. Quando o osteoma se apresenta com grande dimensão, pode se fragmentá-lo, para evitar-se a lesão de estruturas adjacentes4.

O diagnóstico histopatológico do osteoma é composto por formação lamelar densa, osso maduro, contendo numerosos osteoblastos, e pouco tecido fibroso6, 8. O diagnóstico histopatológico diferencial deve ser feito entre: displasia fibrosa; fibro-osteoma, caracterizado pela presença de tecido conjuntivo e formação de osso num estroma fibroso3; e fibroma ossificante, que é constituído pela invasão do osso por tecido fibroso, e tem uma característica expansiva e com tendência à recidiva após ressecções incompletas10, 11. A arquitetura histológica do osteoma não é de hiperplasia reativa a trauma ou infecção óssea3. O diagnóstico histopatológico deve ser bem estabelecido, pois o curso clínico de evolução destas doenças é claramente definido8.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Pós-Graduanda em Nível Doutorado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Comunicação Humana - UNIFESP-EOM.
** Mestre em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, pelo UNIFESP-EPM.
*** Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana.

Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
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Artigo recebido em 30 de junho de 1999. Artigo aceito em 9 de junho de 2000.