INTRODUÇÃO

A síndrome da imunodeficiência adquirida (acquired immunodeficiency syndrome - AIDS) é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus - HIV), descrito primeiramente em 1983 como sendo o agente etiológico responsável pelo grave comprometimento da resposta imune do indivíduo com AIDS8.

A AIDS teve seus primeiros casos descritos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em 1981, em Los Angeles e Nova York.

Com o avançar da doença, o indivíduo irá apresentar uma deficiência imunológica cada vez mais grave, podendo ser acometido por inúmeras infecções oportunistas.

As vias de transmissão do HIV estão claramente estabelecidas: transfusão sangüínea, acidente profissional, uso de drogas injetáveis, relação sexual e transmissão perinatal12.

Na maioria, os casos de infecção pelo HIV em crianças são adquiridos perinatalmente28, 21, sendo o vírus transmitido da mãe infectada para o feto ou recém-nascido.

A transmissão perinatal pode ocorrer durante a gestação (no útero), durante o parto (intra-parto) ou no período pós-parto12, 21. A taxa específica de transmissão do HIV durante a gestação, no parto ou no período pós-parto, ainda não foi determinada28, 11, embora dados recentes tenham sugerido que ela seja mais importante no final da gestação e intra-parto.

O diagnóstico de infecção pelo HIV, em crianças nascidas de mães infectadas pelo vírus, é complicado devido à presença do anticorpo materno da classe IgG anti-HIV, que cruza a barreira placentária e atinge a circulação fetal22. A maioria dessas crianças apresenta, ao nascimento, anticorpo positivo para o HIV, e apenas 15% a 30% serão de fato infectadas pelo vírus. Este anticorpo materno geralmente se torna não detectável por volta dos nove meses de idade, podendo permanecer detectado até os 18 meses de idade.

O diagnóstico de infecção pelo HIV em bebês nascidos de mães infectadas pelo vírus só é confirmado quando ocorrem resultados positivos nos testes para detecção viral ou do antígeno viral, em duas amostras distintas de sangue. Por outro lado, para uma criança ser considerada não infectada pelo HIV, deverá apresentar resultados negativos também em duas amostras distintas de sangue nos testes citados anteriormente, ou ser acompanhada até que desapareçam os anticorpos matemos23.

O primeiro caso sugestivo de AIDS em criança foi descrito pelo CDC em 1982. Em 1983 aparecem os primeiros relatos de AIDS em crianças infectadas nó período perinatal20, 25. A partir desta época, várias pesquisas têm sido realizadas com o objetivo de determinar a evolução clínica da infecção pelo HIV nesta população pediátrica, visto que, em crianças, a infecção parece ser mais agressiva, com período de latência mais curto entre a infecção é início dos sintomas, além de um período de sobrevivência mais curto após o aparecimento dos sintomas, quando em comparação com a população adulta26.

Entre as inúmeras infecções que podem acometer as crianças infectadas pelo HIV temos as infecções de vias aéreas superiores, em especial sinusites e otites externa e média26, 16, 13, 17.

Sabe-se que as otites externa e média podem provocar uma perda auditiva periférica temporária, devendo esta ser identificada o mais precocemente possível para que se estabeleça o tratamento médico adequado.

Sabe-se também que, com o avanço cia doença, ocorre um comprometimento progressivo do sistema nervoso central, incluindo o sistema auditivo central, pela ação direta do vírus sobre as estruturas do sistema nervoso central, afetando o processo maturacional ou decorrente de infecções oportunistas16, 17, 5.

Pode se encontrar, portanto, anormalidades nos testes que avaliam o processamento auditivo central, refletindo dificuldades na atenção, discriminação, reconhecimento e compreensão da informação auditiva6.

Além das alterações nos testes auditivos centrais, encontram-se também anormalidades eletrofisiológicas nos testes de potencial evocado auditivo de tronco cerebral (auditory brainstem response - ABR) e potencial auditivo cognitivo (P 300)5, 6.

Levando-se em consideração a importância da integridade dos sistemas auditivos periférico e central na aquisição e desenvolvimento de fala, linguagem e aprendizado, torna-se imprescindível que anormalidades auditivas, tanto periféricas quanto centrais, sejam identificadas e tratadas precocemente nesta população pediátrica, visando melhorar a qualidade de vida e fornecer condições essenciais para que ocorra uma comunicação efetiva destas crianças com seu meio ambiente.

Sabendo-se que crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV apresentam maior probabilidade de terem otites ou serem pouco estimuladas, devido às condições físicas maternas, o presente estudo foi desenvolvido tendo como objetivo avaliar crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV, verificando a ocorrência de alterações auditivas.

MATERIAL E MÉTODO

Este estudo foi realizado no Ambulatório da Disciplina de Distúrbios da Audição do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal de São Paulo.

A população estudada constou de 143 crianças, 82 do sexo masculino e 61 do sexo feminino, com a faixa etária variando de um mês a dois anos e seis meses de idade.

Todas as crianças avaliadas eram nascidas de mães soropositivas para o HIV e encontravam-se em acompanhamento na Disciplina de Infectologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal de São Paulo.






As crianças foram divididas em três grupos, levando-se em consideração o Sistema de Classificação Revisado 199410 para infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, em crianças menores de 13 anos de idade.

O primeiro grupo, denominado perinatalmente exposto (E), constou de 34 crianças com idade inferior a 18 meses, filhos ele mães infectadas, que apresentaram resultado positivo para a anticorpo anti-HIV.

No segundo grupo, chamado de sororrevertido (SR), estavam presentes 91 crianças com idade acima ele seis meses que apresentaram dois ou mais resultados negativos para o anticorpo anti-HIV.

No terceiro grupo, denominado infectado pelo HIV (1), estavam presentes 18 crianças de até dois anos e seis meses de idade, que apresentaram situação ele infecção pelo HIV definida (presença de anticorpos anti-HIV positivos após os 18 meses e/ou detecção viral e/ou manifestações clínicas capazes de definir AIDS).

No estudo da ocorrência de alterações auditivas em crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV foram utilizados, portanto, os resultados da última avaliação audiológica obtidos nas 143 crianças avaliadas.

Com as informações obtidas através da anamnese e com os dados sobre a avaliação otoscópica realizada pelo pediatra que encaminhou a criança, foi dado início a avaliação audiológica empregando-se procedimentos diferentes de acordo com a faixa etária e condições clínicas da criança avaliada. Os procedimentos empregados foram:

1) Audiometria de observação comportamental.

2) Audiometria com reforço visual.

3) Medidas de imitância acústica.

1)Audiometria de observação comportamental

A observação das respostas comportamentais frente a diferentes estímulos sonoros instrumentais foi realizada em crianças de um a 24 meses de idade1.

Os estímulos sonoros instrumentais empregados foram guizo 1, guizo II, reco-reco, sino, ganzá, black-black, prato, agogô (campânulas pequena e grande) e tambor.







As respostas obtidas foram classificadas em1:

1. Respostas reflexas e automatismos inatos: reflexo cócleo-palpebral, reação de sobressalto (Startle).

2. Etapas do processamento auditivo: atenção ao som, procura da fonte sonora, localização lateral, localização de sons para baixo e para cima (indireta ou direta).

Os níveis de referência utilizados para a interpretação dos resultados da avaliação audiológica comportamental podem ser observados no Quadro 1.

Os padrões de resposta sugestivos de alteração auditiva central foram: resposta exacerbada, aumento da latência de resposta, dificuldade de localização com acuidade normal, ausência de habituação a estímulos repetidos, reflexo cócleopalpebral ausente com acuidade auditiva normal4.

2)Audiometria com reforço visual.

A pesquisa cios níveis mínimos de resposta para tons puros modulados em freqüência foi realizada em crianças de três a 24 meses de idade, através do audiômetro pediátrico modelo PA2, da Interacoustics1.

Os níveis de referência são apresentados no Quadro 2.

3) Medidas de imitância acústica

As medidas de imitância acústica foram obtidas cola o equipamento Handtymp, da Damplex, sendo realizada a curva timpanométrica e a pesquisa do reflexo estapediano ipsilateral a 95 dB NPS nas freqüências de 500, 1.000, 2.0000 e 4.000 HZ bilateralmente.






Para a interpretação dos resultados referentes à curva timpanométrica foi utilizada a classificação proposta por Jerger (1970) 14.

Com relação aos reflexos acústicos do músculo estapédio, estes foram considerados como estando presentes ou ausentes na intensidade pesquisada pelo equipamento.

Os resultados obtidos na avaliação audiológica permitiram levantar hipóteses diagnosticas com relação a possíveis alterações auditivas, descritas no Quadro 3.

RESULTADOS E COMENTÁRIOS

Caracterizamos inicialmente a população avaliada quanto à duração da gestação e peso ao nascimento (Tabelas 1 e 2).

Na maior parte, as crianças avaliadas nasceram a termo e com peso adequado para a idade gestacional.

Estudo da ocorrência de alterações auditivas em crianças infectadas (I), sororrevertidas (SR) e expostas (E) ao HIV.

Os resultados obtidos na última avaliação audiológica das 143 crianças avaliadas, subdivididos nos três grupos previamente definidos, são apresentados na Tabela 3.

Pode ser observada uma predominância estatisticamente significaste de alterações auditivas no grupo infectado, sendo que nos demais grupos (sororrevertido e exposto) ocorreu o oposto, ou seja, houve predominância de ausência de alterações auditivas.

Outros estudos realizados com crianças também mostraram maior ocorrência de alterações auditivas no grupo de crianças infectadas pelo HIV16, 17, 27.

Foram apresentados, a seguir, os resultados da avaliação audiológica, especificando o tipo de alteração auditiva encontrada (Tabela 4).

Foi encontrada, no grupo infectado, predominância de alterações sugestivas de comprometimento auditivo central, sendo que nos grupos sororrevertido e exposto ocorreu similaridade entre as alterações de orelha média e as sugestivas de alterações auditivas centrais.

Alguns trabalhos na literatura verificaram maior incidência de alterações de orelha média em crianças infectadas pelo HIV16, 7, fato também documentado ao ser levada em consideração a incidência de alterações de orelha média em crianças sororrevertidas e expostas.

Em outros estudos foi verificado que a infecção pelo HIV não parece aumentar a incidência de alterações de orelha média; mas, sim, predispõe sua recorrência15, 24.

Os dados encontrados neste trabalho, referentes ao predomínio de alterações sugestivas de comprometimento auditivo central em crianças infectadas pelo HIV, são compatíveis com os obtidos por Belman e colaboradores. (1985)9, Musolino (1996)18 e Succi e colaboradores (1996)27. Em alguns estudos, o procedimento utilizado para detecção das desordens auditivas centrais foi o potencial evocado auditivo de tronco cerebral8, 18, enquanto que apenas um estudo utilizou o mesmo procedimento deste trabalho, a audiometria de observação comportamental27.






Foi realizada, a seguir, a análise dos dados subdividindo a amostra com relação à duração da gestação (crianças nascidas a termo e pré-termo) e peso ao nascimento (adequado para a idade gestacional - AIG e pequeno para a idade gestacional - PIG).

Nas crianças nascidas a termo encontramos uma predominância estatisticamente significante de alterações auditivas no grupo infectado, enquanto que nos grupos sororrevertido e exposto predominou a ausência de alterações auditivas. As alterações auditivas mais freqüentemente encontradas no grupo infectado foram as sugestivas de comprometimento auditivo central, sendo que nos grupos sororrevertido e exposto tanto as alterações de orelha média quanto as sugestivas de comprometimento auditivo central foram similares (Tabela 5).

Para as crianças nascidas pré-termo, observamos que a ausência de alterações auditivas foi maior apenas para o grupo exposto. O tipo de alteração auditiva mais freqüentemente encontrada, tanto para o grupo infectado quanto para o sororrevertido, foi a alteração sugestiva de comprometimento auditivo central (Tabela 6).







Comparando-se as crianças nascidas a termo com as nascidas pré-termo, foi observada uma diferença no comportamento do grupo sororrevertido, ou seja, presença maior de alterações auditivas nas crianças sororrevertidas nascidas prétermo, sendo esta de característica central. Este achado mostra-se concordante aos obtidos por Azevedo (1993)3 que, estudando o desenvolvimento do comportamento auditivo em crianças nascidas a termo e pré-termo, observou uma diferença significante entre o desenvolvimento auditivo destes dois grupos, com a presença entre as crianças pré-termo de um atraso nas etapas do desenvolvimento auditivo, dado sugestivo de alteração auditiva central.






Para as crianças nascidas com peso adequado para a idade gestacional, à semelhança do que ocorreu no grupo de crianças nascidas a termo, observamos também uma predominância estatisticamente significante de alterações auditivas no grupo infectado, sendo esta de origem central. Nos grupos sororrevertido e exposto ocorreu similaridade entre as alterações de orelha média e as sugestivas de comprometimento auditivo central (Tabela 7).

Nas crianças nascidas com baixo peso para a idade gestacional, verificamos que a ausência de alterações auditivas foi maior nos grupos sororrevertido e exposto, com predomínio de alterações sugestivas de comprometimento auditivo central no grupo infectado (Tabela 8).

Em síntese, frente aos resultados obtidos na presente pesquisa se pôde estabelecer diferenças do desenvolvimento do comportamento auditivo entre as crianças infectadas e as crianças sororrevertidas ou expostas, nascidas de mães soropositivas para o HIV.

Northern & Doaws (1984)19, descrevendo as infecções congênitas sob a denominação de TORCH (toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus, herpes simples), relataram que estas podem causar um comprometimento auditivo, podendo este ser de origem periférica ou central e progressivo ou não progressivo.

Pôde se observar que, assim como outras infecções congênitas, a infecção pelo HIV parece ser também um fator de alto risco para alterações auditivas de origem central.

Sugere-se, portanto, que a infecção congênita pelo HIV seja incluída como fator de risco para a alteração auditiva.

CONCLUSÕES

A partir da análise crítica cios resultados obtidos na presente pesquisa podemos concluir que: houve nas crianças infectadas uma predominância de alterações auditivas, a grande maioria sugestiva de comprometimento central, com predominio de ausência de alterações auditivas nos grupos sororrevertido e exposto.

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* Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Mestranda da Disciplina de Distúrbios da Audição do Departamento de Otorrinolaringologia / Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina.
*** Professora Adjunta e Chefe da Disciplina de Distúrbios da Audição do Departamento de Otorrinolaringologia / Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
**** Professora Adjunta da Disciplina de Infectologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Trabalho realizado na Disciplina de Distúrbios da Audição do Departamento de Otorrinolaringologia / Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de Sito Paulo - Escola Paulista de Medicina. Endereço para correspondência: Carla Gentile Matas - Avenida Damasceno Vieira, 840 - Apto. 83 - Vila Mascote - 04363-040 - São Paulo/ SP.
Artigo recebido em 28 de julho de 1999. Artigo aceito em 23 de setembro de 1999.