INTRODUÇÃO

As complicações decorrentes de sinusites tornam-se raras após o advento dos antibióticos; todavia, elas ainda existem e requerem a pronta intervenção do médico. A complicação mais freqüente das sinusites é a celulite periorbitária. As complicações intracranianas ocupam a segunda posição em incidência. Estas complicações incluem: meningite, abscesso extradural, abscesso subdural e abscesso intracraniano.

A infecção pode atingir a cavidade intracraniana por duas vias. A primeira, baseada na anatomia topográfica dos seios paranasais, que, por sua proximidade com a cavidade intracraniana, pode disseminar a infecção através de áreas ósseas necróticas na parede posterior do seio frontal. A segunda via de disseminação da infecção se dá pelo sistema venoso, que conecta veias intracranianas, desprovidas de válvulas, com a drenagem venosa da mucosa do seio, permitindo disseminação retrógrada da infecção em direção ao SNC. Por este mecanismo podemos observar infecção no espaço subdural sem evidência de infecção no espaço extradural ou osteomielite.

O diagnóstico das complicações intracranianas é, em algumas situações, extremamente difícil. No caso dos abscessos intracranianos podemos ter início silencioso destas complicações ou então presença de múltiplos sinais e sintomas neurológicos. A sintomatologia nestas situações depende da localização do abscesso. A apresentação inicial mais comum nesta complicação é a cefaléia progressiva. Pode-se também observar: náuseas, vômitos, alterações comportamentais, convulsão e coma.

Os sintomas iniciais de um paciente com abscesso extradural muitas vezes confundem-se com os sintomas de uma sinusite frontal. As coleções extradurais raramente atingem tamanho para desencadear sinais e sintomas neurológicos localizatórios.(1,2 ) Entre os possíveis sinais e sintomas podemos observar: febre, cefaléia progressiva, irritação meníngea, aumento da pressão intracraniana, sinais localizatórios quando há compressão do córtex motor e leucocitose.





Nos pacientes com abscesso subdural os sinais e sintomas também são variáveis e podem culminarcom sintomas neurológicos localizatórios. Nas meningites o quadro clínico quase sempre se apresenta com sinais c sintomas característicos e com alteração da eclularidade do líquor.

A capacidade de diagnosticaras complicações intracranianas evoluiu desde o surgimento da tomografia computadorizada e recebeu novo impulso com a chegada da ressonância nuclear magnética. Em vista do avanço tecnológico, determinando melhores diagnósticos, houve um progresso na terapêutica destas complicações. O tratamento deve ser instituído de maneira rápida e efetiva. Inicialmente utiliza-se antibioticoterapia via endovenosa, baseada em antibióticos de amplo espectro e intervenção cirúrgica, quando considerada necessária. Estes procedimentos podem incluir tanto a abordagem cirúrgica do seio acometido como a drenagem da coleção purulenta intracraniana.

O prognóstico destas complicações depende basicamente de um diagnóstico rápido e da introdução da terapêutica adequada.

O objetivo deste estudo foi analisar os dados destes pacientes, correlacionando os achados clínicos, radiológicos, terapia instituída e evolução.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram estudados retrospectivamente 08 pacientes com complicações intracranianas decorrentes de sinusites internados na Enfermaria de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Mediina da Universidade de São Paulo no período de julho de 1987 a ezemh o de 1992.

Os prontuários médicos destes pacientes foram revistos com nfase para: idade, sexo, tipo de complicação, apresentação clínica, ~chados radiológicos, tratamento e evolução.

RESULTADOS

Dos oito pacientes estudados com complicações das sinusites, incoseencontravam na segunda década de vida (62,5%). Dois pacientes ?5%) encontravam-se na terceira década de vida e um paciente (12,5%) cima da quarta década. Estes dados podem ser observados no gráfico 1. )bservou-se maior incidência destas patologias em indivíduos do sexo lasculino, tendo sido encontrados 5 homens (62,5%) e 3 mulheres 7,5%).

Entre as complicações intracranianas observadas, 3 pacientes apresentavam abscessos intracranianos, 1 paciente apresentava abscesso intraeranlano associado a abscesso extradural e 2 pacientes com meningite purulenta. Nos processos descritos havia presença de celulite periorbitária associada em 6 casos e 1 caso com osteomielite do frontal (figura 1).

O quadro clínico inicial apresentava como sintomas principais: febre (100%), cefaléia (75%), edema periorbitário (75%) c rinorréia (62,5%). Os demais sinais e sintomas apresentam-se na tabela 1. Os achados radiológicos revelaram pansinusite em 87,5% e sinusite frontal em 12,5%.

A terapêutica empregada para cada paciente pode ser observada no quadro 2. Todos os pacientes receberam antibioticoterapia endovenosa e 7 pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos.

A média de tempo de internação para estes pacientes foi de 23,9 dias c todos os casos ao final da internação receberam alta hospitalar em boas condições gerais.

DISCUSSÃO

Apartir doadvento datomografiacomputadorizada edaressonância nuclear magnética aumentou-se a capacidade de diagnosticar as coleções purulentas intracranianas decorrentes dos processos infecciosos dos seios paranasais. Em nosso estudo pudemos obter auxílio destas técnicas de imagem para diagnóstico destas complicações. Podemos observar através da figura 2 presença de coleção extradural em decorrência do acometimento do seio frontal. As imagens desta complicação tornam-se mais detalhadas quando fazemos uso da ressonância nuclear magnética (figura 3).

Os pacientes estudados em nosso grupo apresentavam distribuição etária com predomínio na segunda década de vida (62,5%) e do sexo masculino (62,5%). O aumento da incidência das complicações intracranianas em pacientes que estão em sua segunda década de vida e do sexo masculino também foi observado por outros autores.(4)





Apesar do risco de vida que oferecem estas complicações, o quadro clínico é, na maioria das vezes, silencioso ou pouco específico. Os sintomas iniciais misturam-se com os sintomas do quadro da sinusite frontal. O lobo frontal é local de maior incidência das complicações intracranianas por processos sinusais.(5) A ressonância nuclear é de extremo valor para as massas intraparenquimatosas, porém, no caso da possibilidade de um só exame, dá-se preferência a tomografia computadorizada, que tem a capacidade de detalhar tanto a parte óssea como a intraparenquimatosa.

Os achados radiológicos em nosso estudo revelaram predominância das pansinusites (87,5%); porém, nos achados cirúrgicos, os seios acometidos revelaram-se principalmente o seio frontal e o seio etmoidal.

Todos os pacientes receberam desde a internação antibioticoterapia endovenosa. O esquema preconizado foi a associação de penicilina G com cloranfenicol ou metronidazol, plano terapêutico também preconizado por outros autores. (5,6). Dois pacientes tiveram este esquema alterado para introdução de cefalosporinas de terceira geração em associação a Oxacilina. O tratamento cirúrgico foi realizado em 7 destes pacientes. Todos foram submetidos a sinusectomia frontal, incluindo um paciente que apresentava como complicação meningite e fístula liquórica. Drenagem cirúrgica das coleções intracranianas foi realizada em 3 pacientes: 2 com abscesso intracraniano e 1 com abscesso intracraniano associado a abscesso subdural. Observamos então com estes dados que 1 paciente com abscesso intracraniano, 1 paciente com abscesso subdural e 1 paciente com abscesso extradural não foram submetidos a drenagem cirúrgica das coleções intracranianas e apresentaram boa evolução somente com cirurgia do foco otorrinolaringológico. Somente um paciente foi submetido a drenagem etmoidal e apresentou evolução desfavorável, sendo posteriormente submetido a sinusectomia frontal. Desta forma, aconselhamos que nos processos de complicações intracranianas os procedimentos cirúrgicos sejam realizados de forma ampla.

A evolução dos pacientes estudados foi favorável, com todos os pacientes apresentando alta em boas condições.

CONCLUSÃO

O rápido diagnóstico e a terapêutica adequada nas complicações intracranianas decorrentes das sinusites é de extrema importância no prognóstico destes pacientes. O uso de exames radiológicos faz-se necessário em todo caso de sinusite com evolução inadequada à terapêutica instituída. A avaliação multidisciplinar é indispensável para poder-se programar a terapêutica clínica e as intervenções cirúrgicas adequadas.





REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Harrington, PC. Complications of sinusitis. Ear, Nose and Throal Journal, 63: 163-171, 1984.
2. Paparella, MM; Shumrick, DA. Otolaryngology, vol 3 Head and Ncck. WB Saunders, Philadelphia, 1991, Chapter 4.
3. Elango, S; Krishna Reddy, TN. Orbital Complications of Acure Sinusitis. Singapore Med J, 31: 341-344,1990.
4. Hitchcock, YS; Andreadis, A. Subdural Empyema; A revicw of 29 cases. JNeumsurgPsychiauy,27:422-434, 1964.
5. Maniglia, AJ; Kronberg, FG; Culbertson, W. Visual loss associated with orbital and sinus diseases. Laryngoscope, 94: 1050-1059, 1984.
6. Greenlee, JE; Mandel, G1,; Douglas, RG; Bennett, JE. Subdural Empyema. Principles and practice of infectious diseasc. J Wilcy & Sons: 592-594, 1985.

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(2) Médicos pós-graduados da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
(3) Professor Associado da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
Trabalho realizado na Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, e LIM 32
Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 - 6° andar - s/ 6021 Siso Paulo, SP - Brasil CEP 05403-000
Artigo aceito em 16 de agosto de 1993.