INTRODUÇÃOTamponamento posterior ainda é um procedimento otorrinolaringológico de grande valia, quando bem indicado e executado. Nas hemorragias nasais posteriores, os tamponamentos anteriores em alguns casos não são eficientes, principalmente em hipertensos com resposta medicamentosa lenta ou negativa. Nos pacientes em que o tamponamento anterior é impotente e verificase escoamento do sangue pela rinofaringe com certa insistência, é interessante indicar tamponamento posterior antes de outros procedimentos mais complexos. Além do mais, este tipo de tratamento é um procedimento rinológico barato e de fácil execução. Basta ter em mãos gaze e fio resistente de seda, ou outra origem, desde que seja forte, não se rompa com facilidade e esteja estéril. Este procedimento ainda é muito usado em serviços de emergência e representa a mais avançada conduta em locais onde os recursos são escassos. Na revisão que fiz sobre tamponamento posterior, encontrei descrições detalhadas acerca do modo como executar o clássico tamponamento posterior. O que não encontrei foi menção a procedimentos e manobras relacionadas a remoção do tampão, após cumprir sua finalidade. Vários motivos podem provocar dificuldades na remoção do tampão, entre as quais citamos confecção, formato inadequado, localização, tempo de tamponamento, falta de material apropriado para remoção e inexperiência do profissional. Este trabalho constitui tentativa de rever o assunto.
MATERIAL E MÉTODOSPara remoção de tamponamento posterior, tem-se que atentar para detalhes relacionados a introdução e ajustamento do tampão na rinofaringe. Daí a necessidade de analisarmos os seguintes fatores: 1) Formato do tampão; Z) Localização do tampão na cóana e 3) Manobras para remoção.
Fig. 1 - Tampão volumoso, traumatizando a rinofaringe (parede anterior e posterior).
Fig. 2 - Tampão estreito, quase entrando na fossa nasal.
Fig. 3 - Tampão caído na rinofaringe. Abaixo da cóana.
Fig. 4 - Remoção de tampão com pinça. Tampão aderente à cóana e alto dificulta a manobra.
Quando se fala de tampão, evidente que a referência inclui também o fio que o envolve. Antes de colocá-lo deve-se ter o cuidado de o confeccionar cuidadosamente, evitando-se tamponamento volumoso, que traumatize a cóana e a parede posterior do orofaringe (Fig. 1), provocando grande desconforto e dor local. Da mesma forma, o tampão muito estreito ou fino não é o ideal, porque pode ser ineficaz e inclusive adentrar na cóana (Fig. 2). O tampão deve ser bem amarrado ao fio.
LOCALIZAÇÃO DO TAMPÃO NO CAVUM
O tampão pode ficar a) frouxo, caído e abaixo da borda inferior da cóana Mg. 3), b) muito tenso e aderente à cóana. Em alguns casos a remoção toma-se difícil devido à aderência (Fig. 4), principalmente se a manobra de retirada é feita pela orofaringe com uso de pinças.
MANOBRAS PARA REMOÇÃO
Os tampões volumosos são fáceis de remover, principalmente se são visíveis com facilidade através de discreta retração do véu do paladar (Fig. 5). Mas, em compensação, são os que mais incomodam o paciente. Quanto mais alto, mais difícil de remover com auxílio de instrumental em manobras na rinofaringe. O tamponamento clássico' é removível com instrumental introduzido pelo orofaringe, como se vê na (Fig. 5). Quando o tampão localiza-se na parte mais alta da rinofaringe e não o vemos, correse o risco de, ao tentar removê-lo, atingir a mucosa, provocando pequena hemorragia, local o que apavora o paciente e constrange o profissional. Felizmente, hoje, com auxílio de nasofaringoscópios sofisticados, as manobras estão cada vez mais fáceis. Mas, onde os recursos são restritos, os problemas continuam. O melhor modo de remover o tampão posterior é, na minha opinião, o que venho fazendo e que consiste no seguinte:
Fig. 5 - Tampão com apenas o fio que se exterioriza pela fossa nasal. Remoção após discreta retração do plato mole (véu do paladar).
Fig. 6 - Extremidade anterior do fio do tampão posterior amarrado ao tampão.
Fig. 7 - Tampão posterior sendo empurrado para a rinofaringe.
Fig. 8 - Tampão posterior deslocado. O tampão oposto sobe.
A) remoção de tamponamento anterior, caso exista. Deixar o fio em sua parte anterior, preso a um pedaço de gaze ou ao tampão que localizava-se junto à narina (Fig. 6). B) Com um porta-algodão rígido (grosso), envolvido em anestésico tópico; atinge-se o tampão posterior em sua face voltada para a fossa nasal, após introduzir este instrumento bem junto do assoalho nasal. Ao atingir o tampão posterior ele o empurrará para trás, descolando-o da cóana e fazendo com que se desloque para o interior da rinofaringe. A pressão não deve ser excessiva, apenas o suficiente para desgarra-lo da cóana (Fig. 7 e Fig 8). Na falta do porta-algodão rígido, podese empurrar o tampão com qualquer instrumental inflexível que possa se introduzir no nariz sem traumatizar e que tenha comprimento capaz de atingir a cóana. D) No momento em que o tampão se descola para a rinofaringe, observa-se que a gaze colocada na extremidade do fio sobe um pouco, o que nos dá certeza que de o tampão se deslocou. E) Logo a seguir, manda-se que o paciente faça uma manobra de inspiração forçada, na fossa nasal correspondente, estando a do lado oposto tampada (basta obliterar a narina com pressão exercida pelo polegar). Neste momento, devido a pressão do ar inspirado, o tampão posterior desce para a orofaringe, sendo visível e facilmente removível, com ou sen auxílio de pinça (Fig. 9), após cortar o fio amarrado ao tampão da narina. A descida do tampão pela rinofaringe é controlada pela extremidade anterior do fio, impedindo sua incursão para a hipofaringe. Com relação a posição do paciente, este poderá estar sentado ou deitado, dependendo de suas condições físicas. Quando possível, sentado será sempre melhor, devendo o enfermo ficar em posição um pouquinho mais alta que o médico.
RESULTADO E DISCUSSÃOO arsenal terapêutico para epistaxes vem apresentando procedimentos promissores graças a microscopia rinológica, que tem possibilitado eletrocoagulações seguras. A crioterapia, de pouco uso entre nós, também tem boas indicações'. A indústria médica tem colaborado ao oferecer à rinologia balonetes especiais' exaltados por alguns especialistas. Estes são interessantes, porém nem sempre estão ao alcance de quem deles precisa. Nas hemorragias super-rebeldes, ligadura de vasos, há muito vem sendo indicada. Mas isso em casos excepcionais e por especialistas habilitados. Entre nós, o tamponamento posterior também é feito através de tampão amarrado a três fios-, sendo que dois saem pela narina e o outro pela boca (Fig. 10). Na remoção, puxa-se o tampão pela rinofaringe, por intermédio do fio que se encontrava na cavidade oral. Porém quando o tampão é grosso ou volumoso, esta manobra é dolorosa e o paciente jamais se esquecerá do momento e do médico. Nos tampões estreitos, a puxada pelo fio que sai pela boca será também traumatizante, se por acaso o tampão tiver penetrado um pouco na cóana. A utilização de fio de tampão saindo pela boca não é coisa nova. Otorrinolaringologistas do passado faziam tamponamento posterior amarrado apenas por fio que saía pela boca e o tampão volumoso obstruía as duas cóanasz. O Autor deste trabalho sugere aos colegas, antes de qualquermanobra para remoção, executar o procedimento indicado em material e métodos e observar se não há mais comodidade e menos dor para o paciente.
Fig. 9 - Após inspiração forçada, observa-se tampão caído na cavidade oral,
Fig. 10 - Tamponamento posterior com três fios. Dois saindo pela narina, para amarrar o tampão oposto, e outro saindo pela boca.
Reviver tópicos de epistaxe e manobras para remoção de tamponamento posterior foram os principais objetivos deste trabalho. Em material e métodos e na discussão, foram apresentados os procedimentos mais comuns para se remover o tampão posterior após cumprir sua finalidade. Além de relembrar o assunto, foi relatado pelo Autor o modo como ele realiza este mister. Tudo está muito bem explicado. Pode ser realizado por qualquer médico que conheça e esteja familiarizado com o problema. As figuras esquemáticas também ajudam bastante.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Hungria, Helio - Otorrinolaringologia. 6 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1991, p. 11-18.
2. Kirsehner, Martin - Tratado de técnica operatória. General Y Especial - Tradução espanhola da 5' edição alemã. Barcelona. Editorial Labor S/A. 1947, Tomo Tercero. p. 95.
3. Letscher, Jean Marie - Contribution à 1 Etude des Indications de Lacryotherapieen ORL. Strasbourg, 1969. (These) Faculté de Medicine n"41 - Université de Strasbourg.9 p. 38.
4. Miniti, Aroldo - Bento, F. Ricardo Ferreira - Butugan, Ossamu - Otorrinolaringologia Clínica e Cirúrgica. São Paulo. Editora Atheneu,1993, p. 38.
5. Prades, J. - Bosch, J. - Tolosa, A. Microcirwrgía Endornasal. Madrid. Editorial Garsi. 1911, p. 332.
* Professor Inativo da U.F.RJ. Livre Docente de Otorrinolaríngologia da U.F.R.J. e da U.E.RJ. Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da U.F.R.J.
Endereço do Autor: Antônio Cyrillo Gomes Rua Henrique Barbosa de Amorim, 158 - Ilha do Governador Rio de Janeiro - RJ - CEP.: 21931-270 - Brasil
Artigo aceito em 26 de outubro de 1993.
