INTRODUÇÃOA otite média aguda (OMA) é a inflamação da mucosa que reveste a fenda auditiva de origem infecciosa ou não (1). Ela atinge a maioria das crianças até os 3 anos de idade (2). É importante no diagnóstico diferencial dos estados febris, no manuseio da dor, na prescrição de medicamentos os mais diversos, nas complicações de áreas vizinhas e na indicação de cirurgias a ela relacionadas (3). Outras conseqüências da OMA, ainda que indiretas, são as que se manifestam no desenvolvimento cognitivo, social, intelectual e d linguagem, além do impacto familiar decorrente dos cuidados qu a criança requer durante o período da enfermidade (4).
O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na combinação dos sinais otoscópicos e dos sintomas agudos surgidos Entretanto, apesar da ampla e crescente literatura sobre o assunto existe uma falta de consenso generalizada entre os pesquisadora com relação ao valor diagnóstico de cada sintoma e sinal d membrana timpânica na OMA (5,6,7).
O objetivo da presente comunicação é avaliar quantitativamente a importância de cada sinal e sintoma valorizado na literata para diagnosticar a OMA.
MATERIAL E MÉTODOSRealizou-se um estudo transversal, partindo-se do fichário de uma clínica otorrinolaringológica contendo 17.200 pacientes cadastrados. Foram selecionados aleatoriamente neste cadastro 300 fichas de crianças com idades entre 1 mês até 8 anos inclusive (média de idade de 3 anos e 1 mês), sendo 174 do sexo masculino (58%) e 126 do sexo feminino (42%). Estes pacientes apresentavam os mais diversos problemas encontrados em uma clínica otorrinolaringológica. Foram coletadas informações referentes ao diagnóstico principal e aos sintomas e sinais otomicroscópicos: transparência timpânica, alteração de cor, vasos radiais, nível líquido, bolhas de ar, retração, abaulamento, otorréia, perfuração, febre, choro, alteração do sono, alteração do humor, dor no ouvido, mão no ouvido, hipoacusia, secreção nasal e obstrução nasal. Todas as otomicroscopïas foram realizadas pelo mesmo médico, utilizando um microscópio Zeiss OPNI. As crianças foram examinadas na posição sentada.
Após esta fase, os pacientes foram divididos em dois grupos diagnósticos: portadores de OMA ativa ou em regressão (GRUPO 1) e portadores de outra doença otorrinolaringológica (GRUPO II). Em 25 pacientes com hipótese de OMA foram feitas miringotomias para a confirmação diagnóstica e validação do examinador (8). A partir desse momento, o método padrão-ouro diagnóstico passou a ser o exame otomicroscópico da membrana timpânica realizado sempre pelo mesmo observador.
Inicialmente calcularam-se a sensibilidade (S), a especificidade (E), o valor preditivo positivo (VVP), o valor preditivo negativo (VPN) e a razão de prevalência (RP) dos sinais e sintomas anotados. Posteriormente, elaborou-se uma análise multi variada conhecida como Análise Dïscrímínante com os dados obtidos no exame clínico. Na execução desse método, as variáveis foram colocadas sucessivamente uma a uma, seguindo-se cada vez de um teste de validação. Se o acréscimo de uma variável aumentava significativamente o poder discriminatório do modelo, a variável sinal/sintoma era mantida. Caso contrário, se não alterasse ou se diminuísse o poder discriminatório, era excluída.
Os resultados dessa análise foram expostos sob a forma de Coeficientes de Função Discriminante de Fischer. Foi estabelecido coeficiente para cada sinal ou sintoma no grupo com OMA Ativa ou em Regressão e no grupo com Outra Doença Otorrinolaringológica. Como um paciente pode possuir mais de um desses sinais ou sintomas ao mesmo tempo, realiza-se a soma dos coeficientes com a constante de cada grupo. Conclui-se que o paciente deve pertencer ao grupo diagnóstico em que a soma dos coeficientes com a constante for maior.
O modelo matemático dos coeficientes utilizados possui um índice de diagnósticos corretos de 92%. Este nível foi considerado adequado, julgando-se a característica inovadora e preliminar do presente estudo da OMA.
RESULTADOSA população estudada apresentou idade compreendida entre 1 mês e 8 anos, com média de 3 anos e 1 mês (+-) 2 a 5 meses, sendo 58% do sexo masculino e 42% do sexo feminino.
As enfermidades encontradas nesses pacientes apresentaram um amplo espectro entre as doenças otorrinolaringológicas. A tabela I apresenta os diagnósticos mais freqüentes.
DIAGNÓSTICOOMA
Rinite alérgica OMS
Otite externa
Adenóides hipertrofiadas eno-amlg a Ite crónica Resfriado comum Amigdalite crónica Amigdalite aguda Outros
Total
CASOS
n° absoluto porcentagem 74 24,5% 44 14,7%
Ob4A - otite média aguda, OMS - otite média secretora.
Dentro da categoria "Outros" incluem-se, com menor freqüência, diagnósticos de epistaxe, sinusite alérgica, sinusite infecciosa, cerúmen, hipoacusia neurossensorial, desvio de septo, hipoacusia de transrn'sssão, distúrbios de articulação têmporo-mandibular, otulosc, rinite vasomotora, faringite granulosa, trauma acústico, traumatismo nasal, nódulo de prega vocal, 'rmperfuração coanal, angioma de traquéia, otite média crônica, stress e perfuração traumática da membrana timpânica.
Como se pode ver, a OMA é uma moléstia de alta prevalência na clínica otorrinolaringológica, contribuindo sozinha com aproximadamente 25% de todos os diagnósticos. Assim, considerou-se importante a determinação de quais os sinais e sintomas que seriam de valor no seu diagnóstico. A tabela II apresenta o resultado dos diversos cálculos para estabelecer o poder diagnóstico das variáveis estudadas.
Foram excluídos da tabela II, devido a não significância de suas medidas, os seguintes sinais e sintomas: hipoacusia, secreção nasal e mão no ouvido. Nota-se também pelo exame da tabela II que é difieil determinar quais os melhores testes dos sinais ou sintomas para a discriminação da OMA. A classificação diagnóstica do paciente varia, dependendo da medida estatística que se tomar. Por exemplo, o sinal retração e o sintoma obstrução nasal foram os que tiveram a maior sensibilidade, enquanto que bolinhas de ar e perfuração foram os mais específicos. Entretanto, os sinais alteração decore abaulamçn.U, além de possuírem maior distância de uma situação modulada como se fosse ao acaso (VP= 15,29 e 73,22, respectivamente), também apresentaram altos índices de valor predítivo positivo (VPP= 0,61 e0,89), destacando-se ainda entre os de maior associação com moléstia (SIG=+++ em ambos). Em outras palavras, a alteração de cor e o abaulamento estão presentes 15,29 e 73,22 vezes mais em casos de otite média aguda do que em outra doença otorrinolaringológica.
Na tabela III constam os resultados da análise discriminante multivariada, expressos sob a forma de coeficientes, daqueles sinais/ sintomas considerados importantes para firmar o diagnóstico de OMA.
A tabela 111 fornece os resultados principais do estudo, na medida em que os coeficientes expressam o valor discriminatório das variáveis quando estas foram analisadas em conjunto. Esse tipo de análise é o que tem maior relação com a clínica, na qual a criança apresenta uma constelação de sinais e sintomas que devem ser analisados em associação, simultaneamente, para se chegar ao diagnóstico correto da OMA. Podese notar o grande poder diagnóstico atribuído ao abaulamcnto, ao nível líquido, à perfuração e à alteração de cor. Utilizando-se os coeficientes acima, pode-se dizer que um paciente que apresente abaulamento, alteração de cor e vasos radiais tem mais chance de ter OMA do que Outra Doença Otorrinolaringológiea, pois a soma dos coeficientes é maior no grupo I do que no grupo 11(11, 69 contra 3, 10, respectivamente).
DISCUSSÃOO médico que realiza a otoscopia busca um conjunto de sinais timpânicos, e o diagnóstico de OMA baseia-se na combinação desses achados acrescidos dos sintomas. Em grande parte dos artigos da literatura, é dado um mesmo valor para todos os sintomas e os sinais da doença. Além disso, os autores que sede tiveram nesse tipo de análise encontraram resultados diferentes entre si, não existindo um consenso sobre o valor diagnóstico de cada sintoma e sinal da membrana timpânica na OMA (5,6,7).
Nos pacientes estudados (idade entre 1 mês e 8 anos), a OMA desmonstrou uma prevalência de 25%, que se pode considerar bastante representativa da importância da OMA entre o total de pacientes atendidos.
O abaulamento da membrana timpânica esteve ausente em 97% de nossos casos que não tinham OMA. Esta especificidade é similar à encontrada por Karma(7), que obteve 96,8%. Quanto à sensibilidade, foi de 67% em nossos casos e de 61,2% nos de Karma (7). Assim, embora o abaulamento estivesse presente em pouco mais da metade dos casos de OMA, pode predizer a presença da doença corretamente em quase 90% das vezes. Da mesma forma, esse sinal foi 73 vezes mais comum em quem tinha OMA do que em quem não apresentava tal diagnóstico. Na análise multi fatorial, o abaulamento obteve o maior valor, apresentando a maior
diferença de coeficientes entre os dois grupos diagnósticos. Em vis' disso, conclui-se que o abaulamento é o sinal de maior importância par o diagnóstico otoscópico da OMA. Dessa maneira, justifica-se que seja citado por inúmeros autores(9,10,11,12,13,14)como o sinal mais confiável de OMA. É importante frisar que o abaulamcnto, traduzido pela convexidade externa da membrana timpânica, pode ocorrer também se secreção no ouvido médio, nos momentos iniciais do processo inflamatório Essa observação também foi feita por Howic e Blucstone (15,16).
A alteração de cor foi um sinal sensível, específico e foi cerca de 1 vezes mais comum nas crianças com OMA do que nas demais. Na análise multi variada, a alteração de cor evidenciou um alto poder discriminante entre os dois grupos de pacientes. Tais dados discordam do que refere Karma (7), o qual, pela alta incidência de resultados falso-positivos obtidos, entende que a hiperemia não dispõe de consistência para o diagnóstico de OMA. Realmente, a hiperemia não dispõe de boa acurácia diagnóstica. No entanto, em nossas otomicroscopias, foi considerada como indicativa de estado inflamatório do tímpano não apenas a cor vermelha, mas também a coloração amarelada e branca, por serem importantes sinais no diagnóstico da OMA (17,18). Entende-se que quem buscar apenas na cor vermelha da membrana timpânica a significação de OMA pode deixar de diagnosticar o estágio de purulência ou a iminência de ruptura, que ocorre nos casos em que o tímpano apresenta-se com cor amarelada ou branca, respectivamente.
A perda datranslueidez é um sinal referido na literatura como de muito valor na otoscopia. Convém destacar que, em estado normal, o tímpano não é transparente nem opaco, mas translúcido. A secreção inflamatória, ao encher a cavidade, impede ou dificulta a visualização dos pontos de referência. Porém, a membrana permanece com translucidez, embora bastante diminuída, possibilitando que se possa presumir que tipo de secreção exista na cavidade do ouvido médio. Esse sinal, em nosso estudo, demonstrou-se específico e razoavelmente sensível. Todavia, em termos de capacidade preditiva, teve sua importância diminuída, pois esteve presente e associado à OMA em apenas metade dos pacientes. Na análise multi variada, a diminuição de translucidez apresentou um alto valor também no Grupo II, mostrando-se por essa razão um sinal de pouca capacidade discriminatória entre os dois grupos pesquisados.
Esse resultado está em discordância com parte da literatura, especialmente com o que afirma Schwartz", para quem a "opacidade" é freqüente indicador de OMA; e também com o que refere Halsted, que inclui a opacidade entre os três sinais com maior sensibilidade para diagnosticar a doença. Uma possível explicação para esta discordância é que o diagnóstico diferencial da OMA deve ser estabelecido em relação à otite externa. Essa última foi muito comum entre o Grupo 11, diminuindo a diferença entre os coeficientes encontrados. Esse resultado é compreensível, pois, como o Brasil é um país tropical, existe a tendência a uma maior incidência desse tipo de óptico do que nos países do hemisfério norte. Sabe-se que a otite externa pode causar uma diminuição de translucidez e até mesmo uma opacificação da membrana timpânica.
O nível liquido é um sinal referido em situações que envolvam a OMA. Para Stool, junto com bolhas de ar, indicaria uma fase subaguda da otite média; para Rowes, menor severidade da doença; para Bluestonc, presença de secreção; de acordo com Gates=5, segurança no diagnóstico de OMA. Em nossa análise, o sinal apresentou baixa sensibilidade, mas revelou alta especificidade, afastando, com sua ausência, 92% dos pacientes que não tinham a doença. Na análise multi variada, o sinal obteve o segundo maior índice discriminatório. É conveniente salientar que, para a identificação desse sinal, é importante o posicionamento sentado do paciente durante o exame.
Os sintomas de OMA podem ser específicos (como a otalgia) ou inespecíficos (como a irritabilidade, a febre c o choro). Em nossos casos, o sintoma dor no ouvido esteve ausente em quase metade dos casos de OMA, tendo apresentado uma boa especificidade. Mostrou-se quase 3 vezes mais comum nos pacientes com OMA, porém não foi incluído na análise multi variada devido à falta de significância estatística, fato esse que também ocorreu para os sintomas mão no ouvido e choro.
Como de humor alterado considerou-se a criança que manifestou mudança de comportamento, passando de calma para irritada, conforme relato dos pais. Embora presente em uma pequena porção de pacientes com OMA, esteve ausente em 94% dos pacientes sem a doença. Obteve uma razão de chances altamente significativa, porém não encontrou significância na análise multi fatorial.
Em nossos pacientes, a febre relatada pelos pais foi rara nos casos de OMA (sensibilidade de 37%). A alta especificidade encontrada (90%), entretanto, está em desacordo com uma das citações de Iiteratura2°. Porém, no grupo com OMA (Grupo 1), a referência de febre foi cinco vezes mais comum, e, na análise multi fatorial, embora recebendo pequenos valores, ainda manteve uma diferença significativa entre os dois grupos (2,75 no Grupo i e 0,65 no Grupo li).
Otite média aguda é um diagnóstico clínico. Por isso, considerouse que um estudo que estabelecesse como padrão-ouro a otascopiia de um examinador experiente e previamente validado refletiria muito mais o cotidiano da prática médica com crianças. Evidentemente, o diagnóstico clínico depende do componente intelectual c perecptual do médico que examina a criança. Como primeira condição, há necessidade de que a membrana timpânica seja observada adequadamente. A partir disso, que se elabore a correta interpretação da informação visual obti da pelo médico examinador, relacionando aquilo que observou com os conhecimentos de que previamente dispõe sobre os aspectos que a membrana timpânica, normal ou patológica, pode apresentar.
A preferência pelo otomicroscópio se deveu d sua superioridade em relação ao otoscópio convencional, cuja luminosidade, por não ser constante, pode acarretar interpretações inadequadaszh. Na OMA, o melhor teste padrão-ouro seria a demonstração histológica da inflamação da membrana timpânica ou das estruturas do ouvido médio. Porém, pelo fato dessa demonstração requerer biópsia ou autópsia, considera-sc o segundo melhor método padrão-ouro o exame da secreção do ouvido médio, obtido por miringotomia. Infelizmente, o uso de um teste ou exame clínico invasivo como a miringotomia seria inaceitável e pouco prático para o clínico ou para os pesquisadores usarem rotineiramente na identificação da doença, principalmente em crianças. Em vez disso, eles devem se basear nos sintomas, sinais ou testes laboratoriais que presumivelmente se correlacionem estritamente com o método padrão-ouro. Considera-se que o exame otomicroscópico da membrana timpânica utilizado é um método que preenche os pré-requisitos de praticidade e acuráciaz.
Com relação à escolha dos métodos de avaliação utilizados, é preciso considerar que as medidas univariadas de S, E, VPP e VPN representam resultados parciais, pois nas suas estimativas aborda-se apenas um teste por vez, sem se considerar combinações e exclusões que poderiam aumentar os seus poderes diagnósticos. Como os fenômenos clínicos relacionados às doenças são múltiplos, é preferível uma análise que utilize diversas variáveis simultaneamente (no caso, os diversos sinais/sintomas da OMA), em vez de apenas uma isolada. Por essa razão, realizamos a análise multivariada discriminante de Fischer, porque o diagnóstico clínico da OMA resulta de uma combinação simultânea dos diferentes sintomas e sinais otoscópicos.
CONCLUSÕES1) O exame clínico da membrana timpânica através do otomicroscopio preenche os pré-requisitos de acurácia e praticidade básicos em um teste diagnóstico que se tenta pretende utilizar como padrão-ouro.
2) Através de uma série de medidas estatísticas descritivas e analíticas chegou-se à conclusão de que são quatro os sinais de maior poder diagnóstico em casos de otite média aguda ou em regressão em crianças: o abaulamento, o nível líquido, a perfuração aguda e a alteração de cor da membrana timpânica.
3) A febre relatada pelos pais foi o único sintoma que demonstrouse importante em associação com os sinais timpânicos para contribuir no diagnóstico da otite média aguda ou em regressão em crianças.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA1) Lim DJ ed. Recent advances in otitis media with effusion. Report of the fourth Research Conference. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98 (suppl. 139)
2) Tecle DW, et al. Epidemiology of otitis media in childrcn. Ann Otol Rhinol Laringol 1980; 89,,5-6.
3) Paradise JL. Otitis media in infants and childrcn. Pediatrics 1980; 65: 917-43.
4) Updike C, Thornburg JD. Reading skills and auditory processíng ability in childrcn with chronic otitis media in early childhood. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 530-7.
5) Rowe DS. Acure suppurative otitis media. Pediatrics 1975; 56:285-94.
6) Hayden GF. Acure suppurative otitis media in childrcn; diversity of clinical diagnostie criteria. Clin Pediatrics 1981; 20: 99-104.
7) Karma PH, et al. Otoscopic diagnosis of middle ear effusion in acure and non-acure otitis media. The value of different otoscopic findings. Int J Pediatr Otolaryngol 1989; 17: 37-49.
8) Saffcr M, Lubianca Neto JF. Diagnóstico otoscópico da otite média aguda com secreção. Jornal de Pediatria 1992; 68: 394-397.
9) Coffey JD. Otitis media in the practice of pediatrics. Pediatrics 1966; 38: 25-32.
10) Shambaugh Jr GE, Girgis'1'F. Acure otitis media and mastoiditis. In: Paparela MM & Shumriek DA. Otolaryngology. Philadelphia, WB Saunders CO, 1980; V.2 1445-51.
11) Ingvarsson L. Acure otalgia in childrcn: findings and diagnosis. Acta Paediatr Scand 1982; 71: 705-10.
12) Lopes Filho, O ct al. Etiologia e antibioticoterapia na ()tire média aguda bacteriana supurativa. Clínica Pediátrica 1982; maioljun: 60-6.
13) Van Buchem FL. Acure otitis media: a new treatment stratcgy. Brit Med J 1985; 290: 1033-7.
14) Karma PH, et al. Finnish Approach to the treatment of acure otitis media. Report of the Io innish Consénsus Conference. Ann Otol Rhinol Laringol 1987; 96: 1-19.
15) Howie V. Natural history of otitis media. In: Wiet RJ & Coulthard SW. ProceedingsoftheSeco ndNational Conference on Otitis Media. Columbus, Rossa Laboratorics, 1979: 8-13.
16) Bluestone CD. Recentes Progressos na patogenia, no diagnóstico e no tratamento da otite média. Clínicas Pediátricas da América do Norte 1981; 755-85.
17) Bluestone CD. Current Concepts in otolaryngology. Otitis media in childrcn: to treat or not treat. N Engl J Med 1982; 306: 1399-404.
18) Wilmot J. Otitis media in general practicc. Practitioner 1987; 231: 1101-7.
19) Bluestone CD. Surgical management of otitis media. Pediatr Infect Dis 1964; 3: 392-6.
20) Kaleida PH, Stool SE. Otitis media with effusion: an approach to the management of persistent symptoms and signs in the pediatric paticnt. Pediatric in Review 1983; 5: 108-17.
21) Potise WP. The ear. In: Rudolph AM. Pediatrics 17th ed. Norwalk, Connecticut, Appleton-Century-Crofts, chap.20, 1987: 855-98.
22) Stool SE. Otitis media. Update on a commom, frustating problem. Postgrad Med 1989; 85: 40-53.
23) Sehwartz RH. Acure otitis media; toward a more precise definition. Clin Pediatrics 1981; 20: 549-55
24) Halsted C, etal. Otitis media: clinical observations, microbiology, and evaluation of therapy. AM J. Dis Child 1968; 115: 542-51.
25) Gates GA, et al. Predictive value of tympanometry in middic ear effusion. Ann Otol Rhinol Laringol 1986; 95: 46-50.
26) Barriga F, et al. Adequate flumination for otoscopy. Am J Dis Child 1986; 140: 1237-40.
27) KramerMS. Methodology: Issues in discase identification. In: Workshop on epidemiology of otitis media. Bluestone CD, Casselbrant ML,Schatz MD, eds. Ann Otol Rhinol Laringol 1990; (Suppl): 7-9.
(1) Professor Titular de Otorrinolaringologia da Fundação Faculdade Federal de Porto Alegre e Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Sul;
(2) Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre.
Endereço para separatas: Moacyr Saffer. Clínica de Otorrinolaringologia. Mostardeiro, n°. 333, sala 714, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
Artigo aceito em 10 de agosto de 1993.
