ISSN 1806-9312  
Quarta, 29 de Maio de 2024
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2449 - Vol. 66 / Edição 3 / Período: Maio - Junho de 2000
Seção: Artigos Originais Páginas: 243 a 248
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS CARCINOMAS GLÓTICOS INVASIVOS INICIAIS (T1 E T2).
Autor(es):
Luiz U. Sennes*;
Rodrigo A. C. De La Cortina**;
Domingos H. Tsuji***;
Henry K. Ugadin**;
Fabrizio R. Romano****;
Rui Imamura**.

Palavras-chave: carcinoma, laringe, hemilaringectomia, cordectomia, laser

Keywords: carcinoma, larynx, hemilaryngectomy, cordectomy, laser

Resumo: Introdução: O tratamento dos carcinomas glóticos iniciais invasivos é ainda muito discutido. A opção pela abordagem cirúrgica apresenta vantagens, mas muitos preferem a radioterapia, por oferecer melhor qualidade vocal. Material e métodos: Os autores apresentam a análise retrospectiva dos resultados cirúrgicos de 31 pacientes com diagnóstico de carcinoma glótico invasivos inicial submetidos à diferentes técnicas cirúrgicas, na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com pelo menos dois anos de seguimento. Resultados: A maioria dos pacientes apresentava mais de 60 anos (52%), e apenas dois eram do sexo feminino. O tabagismo foi relatado por 59% dos casos, muitas vezes associado ao etilismo (26%). Doze (39%) pacientes foram classificados como T1a, sendo submetidos à cordectomia (oito por laringofissura e quatro por endoscopia com laser de CO2). Doze classificados como T1 b, submetidos à laringectomia frontolateral, e sete como T2, submetidos a hemilaringectomia. No seguimento pós-operatório todos referiram piora da qualidade vocal. No período pós-operatório, três apresentaram aspiração transitória e três evoluíram com granuloma e dois com sinéquia de comissura anterior. Houve um caso (T2) de recidiva local tratado com radioterapia. Conclusão: O tratamento cirúrgico empregado teve relação direta com o estadiamento do tumor, não sendo observadas complicações maiores. Os autores acreditam que a classificação TNM pode ser um guia para escolha do tipo de cirurgia a ser utilizada nos casos de tumores glóticos iniciais.

Abstract: Introduction: Early glottic carcinoma treatment is still very controversial. Surgical approach offers some advantages, although radiotherapy provides better vocal results. Material and methods: The authors present the results of surgery on 31 patients with early glottic carcinoma who underwent different surgical techniques at Otolaryngology Department of the University of São Paulo - School of Medicine. The minimum follow up was two years. Resuts: Fifty-two percent of the patients were over sixty years old and only two patients were women (6%). Nineteen patients smoked, and 26% of them also consumed alcohol. Twelve patients had their tumors classified as T1a and underwent cordectomy (eigth using external approach and four using CO2 laser) Twelve (39%) were classified as T1 b and underwent frontolateral laryngectomy, while seven patients were classified as T2 and underwent hemilaryngectomy. All patients deteriorated voice quality after surgery. Eight patients presented post-operative complications. Three presented aspiration, three developed granuloma and two scars of the anterior comissure. One case of tumoral recurrence was treated with radiotherapy. Conclusion: The choice of surgical treatment depended on the tumor's stage. Authors conclude that TNM classification could be a guide to the choice of a safe surgical technique to early glottic carcinoma.

INTRODUÇÃO

Os carcinomas glóticos iniciais englobam desde o carcinoma in situ até carcinomas mais extensos envolvendo ambas as pregas vocais, sem a fixação das mesmas7. Na classificação TNM, correspondem aos tumores Tis (in situ), T1 e T210.

Desde a introdução da técnica de laringectomia total, descrita em 187516, 19, gradativamente foram sendo descritos procedimentos mais conservadores, que oferecem resultados oncológicos similares, com maior preservação funcional19. Atualmente, o tratamento de pacientes com carcinoma inicial da glote inclui a radioterapia e/ou as laringectomias parciais19, 13, 12. A literatura refere boa efetividade cie ambos métodos que oferecem sobrevida superior a 85%6. Independentemente da escolha, o tratamento deve oferecer controle da doença neoplásica, com boa sobrevida e máxima preservação funcional12, 18.

O presente estudo avaliou 31 pacientes, submetidos à exérese cirúrgica de tumores glóticos iniciais, na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com pelo menos dois anos de seguimento, correlacionando os fatores predisponentes, o estadiamento, o tipo ele cirurgia empregada, o controle da doença e as complicações.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados 31 pacientes portadores de carcinoma glótico invasivo inicial (T1 e T2), submetidos a tratamento cirúrgico no período de janeiro de 1993 a outubro de 1996, na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram excluídos os pacientes com carcinoma in situ ou microinvasivos, tumores avançados, com tratamento cirúrgico ou radioterápico prévio, diagnóstico inconclusivo ou dados incompletos nós arquivos médicos. Todos os casos apresentavam seguimento de, no mínimo, dois anos.

Foram avaliados os parâmetros epidemiológicos, fatores de risco, classificação do tumor, tipo de cirurgia empregada, qualidade vocal, sobrevida e complicações.

Os tumores foram classificados de acordo com o estadiamento da UICC, sendo considerados como T1a os tumores com acometimento exclusivo de uma prega vocal; T1b, quando existia acometimento da comissura anterior e/ou da prega vocal contralateral, pois consideramos a comissura anterior como uma estrutura comum a ambas as pregas vocais; T2, quando existia extensão para sub ou supraglote sem fixação da prega vocal, embora possa existir redução de sua mobilidade. O acometimento do processo vocal da aritenóide foi sempre especificado, quando ocorria.



Gráfico 1.



Com relação às resseções cirúrgicas que foram submetidos os pacientes, foram classificadas como cordectomia endoscópica, cordectomia por laringofissura, laringectomia frontolateral (quando incluía a porção anterior da cartilagem tireóidea), hemilaringectomia (quando incluía o ventrículo, a banda ventricular e a lâmina ipsilateral da cartilagem tireóidea) e hemilaringectomia frontolateral (quando também incluía a porção anterior da cartilagem tireóidea). Em todos os casos foi realizado controle da margem cirúrgica da ressecção com biópsia por congelação, sendo ampliada a ressecção sempre que necessário. A ressecção da aritenóide ipsilateral foi realizada sempre que existia sua invasão.

A qualidade vocal pós-operatória foi avaliada subjetivamente, de acordo com as queixas apresentadas pelo paciente, classificadas em: qualidade vocal normal, moderada e pobre.

RESULTADOS

A idade variou de 34 a 74 anos, com média de 57,58 anos. Dezesseis pacientes (52%) apresentavam mais de 60 anos e somente dois eram do sexo feminino (Gráfico I e II).

O consumo exclusivo de tabaco foi referido por 18 pacientes (58%); a associação álcool-tabaco ocorreu em oito casos (26%); e etilismo exclusivo, em apenas um caso (3%). Quatro pacientes (13%) não apresentaram nenhum fator predisponente identificável (Gráfico III).

Com relação ao estadiamento,12 (39/0) pacientes foram classificados como T1a; 12 (39%), como T1b; e sete (22%) como T2. Nenhum paciente apresentava adenomegalia clínica, sendo todos classificados como N0 (Gráfico IV).

O tipo de cirurgia indicada respeitou a classificação TNM, sendo os tumores TI a tratados com cordectomia; os T1b, com laringectomia frontolateral; e T2, com hemilaringectomia simples ou frontolateral. A extensão da ressecção da prega vocal ipsi e contralateral, assim como da aritenóide ipsilateral foi definida no intraoperatório, baseando-se no achado anatomo-patológico da biópsia por congelação.



Gráfico 2.



Gráfico 3.



Gráfico 4.



Gráfico 5.



Nesta série, oito pacientes (26%) foram submetidos à cordectomia por laringofissura; quatro (13%), à cordectomia endolaringea com laser de CO2;12 (39%), à cordectomia frontolateral; 6 (19%), à hemilaringectomia; e 1 (3%), à hemilaringectomia frontolateral (Gráfico V). Em todos os pacientes submetidos a cordectomia endoscópica com laser de CO2 o tumor estava restrito ao terço médio da prega vocal, sendo realizada uma cordectomia restrita. Em 19 pacientes havia extensão do tumor para o terço posterior da prega vocal, sendo realizada a remoção do processo vocal na cordectomia (seis pacientes com T1a, seis com T1b e 7 com T2). Sua invasão foi observada em somente cinco casos, nos quais foi realizada aritenoidectomia (dois tumores T1a, submetidos a cordectomia por laringofissura, e três tumores T2, submetidos a hemilaringectomia em dois casos e a hemilaringectomia frontolateral, devido ao acometimento da comissura anterior, em um caso). Em nenhum dos 13 casos em que existia acometimento da comissura anterior, e que foi removida a porção anterior da cartilagem tireóidea (ressecção frontolateral), foi observada invasão histológica desta. Em todos esses casos, a ressecção da prega vocal contralateral necessária, baseada nos achados histológicos por congelação, restringiu-se ao seu terço anterior.

Todos os pacientes foram submetidos a traqueostomia, exceto os quatro submetidos à cordectomia endoscópica com laser de CO2. Todos os pacientes foram decanulados entre 14 e 21 os dias após a cirurgia.

Oito pacientes (26%) apresentaram complicações no pós-operatório, sendo todas controladas com tratamento clínico. Foram elas: aspiração leve em três pacientes (10%), granuloma de comissura anterior em dois (6%) e sinéquia de comissura anterior em três casos (10%).



Gráfico 6.



Todos os pacientes referiram piora da qualidade vocal em algum grau, sendo que oito (26%) permaneceram com uma voz de qualidade pobre. Somente um paciente, estadiado como T2 e submetido à hemilaringectomia, apresentou recidiva após 12 meses da primeira cirurgia, tendo sido tratado com radioterapia, sem novas evidências de recidiva até o momento (três anos de seguimento) (Gráfico VI).

DISCUSSÃO

No grupo estudado houve nítida prevalência de indivíduos do sexo masculino (94%) e com idade acima dos 50 anos (77%), sendo que o pico de incidência ocorreu entre 61 e 70 anos (Gráficos I e II). Estes achados coincidem com a literatura, havendo um consenso de que esta é uma afecção de idosos do sexo masculino16, 13, 12, 3, 8. Entretanto, a literatura mostra uma relação de 5:1 entre o sexo masculino: feminino1, não sendo uma predominância tão acentuada do sexo masculino como a encontrada neste estudo (15:1).

Com relação aos fatores de risco para o câncer glótico, é amplamente relatado o tabagismo associado ou não ao etilismo13, 12, 1. Em nosso estudo, o consumo de cigarro ocorreu em 84% dos casos, sendo associado ao etilismo em 26% dos casos. O etilismo isolado ocorreu em somente um caso (3%), o que pode ser justificado pela pouca exposição glótica a esse irritante, que está mais relacionado aos tumores de boca, hipofaringe, supraglote e esôfago, regiões diretamente envolvidas na deglutição do álcool. Deve ser destacado o alto número de pacientes (13%) que não tiveram fatores predisponentes identificados, o que na literatura varia entre 3% e 5%1, 11. Nestes pacientes deve-se considerar a possibilidade de existirem anormalidades genéticas, deficiência nutricional, infecções virais, exposição a níquel e ácido sulfúrico, entre outros1. O refluxo gastro-esofágico e o abuso vocal foram recentemente apontados como possíveis fatores etiológicos, por provocarem laringite crônica, considerada como lesão pré-maligna por alguns autores1.

Nenhum paciente apresentava metástase detectável, o que também é observado na literatura, uma vez que as metástases nos tumores T1 e T2 glóticos são pouco freqüentes, devido à pobre drenagem linfática das pregas vocais. Nenhum paciente apresentou um segundo tumor primário sincrônico.

O tratamento cirúrgico empregado teve uma relação direta com o estadiamento do tumor. Assim, os tumores T1a foram tratados através de cordectomia (endoscópica ou externa); os T1b, pela laringectomia frontolateral; e os T2, pela hemilaringectomia-sempre com controle da margem cirúrgica por exame anátomo-patológico por congelação.

Dos 12 tumores T1a, oito foram submetidos à cordectomia por laringofissura; e quatro, por via endoscópica, com laser de CO2. Nenhum caso apresentou recidiva até o momento. Temos preferido a ressecção endoscópica porque ela oferece uma taxa de cura superior a 90%, que pode ser considerada semelhante a outros métodos20, com a vantagem de não requerer traqueostomia e não penetrar nos tecidos normais da laringe e da região cervical. Esta técnica apresenta a desvantagem de não permitir a reconstrução glótica após a cordectomia, tendendo a oferecer uma qualidade vocal mais pobre. Embora Cragle e Brandenburg4 tenham relatado que os pacientes submetidos à radioterapia e a ressecção cora laser de CO2 apresentaram a mesma qualidade vocal, concordamos com Rydell e colaboradores18, que relatam uma qualidade nitidamente inferior após o uso do laser. Entretanto, após cerca de 60 dias de cirurgia, existe a formação de uma prega fibrosa cicatricial que permite uma melhora relativa da função fonatória.

Na cordectomia por laringofissura, com reconstrução glótica, existe piora da qualidade vocal em cerca de 60% dos casos6. Em nossa série, todos apresentaram piora da qualidade de voz em algum grau, sendo que 25% a referiram como pobre. Este é o principal argumento dos que defendem a radioterapia como tratamento exclusivo dos tumores T1a glóticos, pois alcançam controle oncológico similar à cirurgia, com resultado vocal superior. Mendenhall e colaboradores10, comparando o tratamento radioterápico de tumores T1 glóticos menores que 5 mm, menores que 15 mm e maiores que 15 mm, observaram controle local após cinco anos em 100%, 94%, 90% dos casos, respectivamente. Por outro lado, a radioterapia não é um tratamento isento de críticas. Lu sinschi e colaboradores9 observaram recidiva local após radioterapia em 14,3%, 17,4% e 28,6% dos tumores T1 glóticos, quando acometiam um terço, dois terços, e toda a corda vocal, respectivamente. Também deve se considerar a destruição das glândulas da mucosa laríngea pela radioterapia, que pode determinar um ressecamento das pregas vocais, levando a tosse e pigarro15 e ainda à possibilidade de efeitos secundários indesejáveis, como radionecrose e indução carcinogênica tardia.

Frente a um tumor glótico T1b, sempre indicamos a laringectomia frontolateral, incluindo a ressecção da porção anterior da cartilagem tireóide com a inserção da comissura anterior e a extensão da prega vocal contralateral acometida. Isto porque, embora o tendão da comissura anterior represente uma barreira à expansão tumoral, uma vez envolvido, teoricamente pode conduzir rapidamente o tumor para a cartilagem tireóide, transformando-o em estádio T4. Este também é dos motivos atribuídos à falha de radioterapia nos tumores T1b, reforçando a preferência pela ressecção cirúrgica15 nestes casos. Entretanto, essa possibilidade teórica está sendo contestada atualmente. À semelhança do que ocorreu neste estudo (nenhuma invasão em 13 casos), a invasão da cartilagem a partir do tendão da comissura anterior tem sido relatada como não usual. Alguns autores vêm preconizando até mesmo a ressecção endoscópica dos tumores T1b, com preservação da cartilagem. Em nosso Serviço, ainda temos dado preferência à laringectomia frontolateral para esses casos. Também procuramos reconstruir a prega vocal com a banda ventricular, levando sempre em consideração a redução da dimensão ântero-posterior da laringe, que pode determinar algum grau de dispnéia. Com essa reconstrução, mesmo aqueles casos com ressecção extensa da prega vocal contralateral podem ser reabilitados com relação à voz e deglutição.

Nos sete casos portadores de tumores T2, indicamos a hemilaringectomia, incluindo a lâmina da cartilagem tireóide na ressecção, juntamente com a banda ventricular, ventrículo e prega vocal. Na presença de acometimento de comissura anterior (um caso), indicamos a hemilaringectomia frontolateral, incluindo também a porção anterior da cartilagem juntamente com a comissura anterior e a porção envolvida da prega vocal contralateral. Novamente preferimos a cirurgia à radioterapia. É curioso notar que a qualidade vocal nesses pacientes é muitas vezes superior à das cordectomias, apesar da ressecção mais ampla. Isso se justifica, em parte, pelo fato de a parede da laringe após a ressecção, ser constituída por tecidos moles; e, portanto, capaz de vibrar e participar na produção da voz2.

Nenhum caso apresentou complicações maiores. Aspiração leve (10% dos casos) foi sempre bem tolerada e transitória, não necessitando de nenhum tratamento adicional. A formação de granulomas e sinéquias (cinco casos) na região anterior ocorreu nos pacientes em que a cartilagem permaneceu exposta na região da comissura anterior, seja após a laringofissura ou a ressecção endoscópica. Recidiva ocorreu somente em um (3%) paciente (T2), sendo compatível com os achados da literatura (4%)14, que relata sobrevida em torno de 93%5, 17 nesses tumores.

Dessa forma, consideramos didática e segura a padronização da conduta cirúrgica no tratamento do tumor glótico invasivo inicial, baseada na classificação TNM, na maioria dos casos. Embora muitos autores critiquem essa indicação, referindo que o TNM não distingue os diferentes graus de extensão do tumor dentro de um mesmo estádio, consideramos que seus princípios podem ser utilizados na maioria dos casos, principalmente com relação à ressecção da cartilagem tireóide. Assim, nos tumores T1a pode se preservar a cartilagem tireóide, no T1b deve se ressecar sua porção anterior e no T2 deve se ressecar a lâmina tireóidea ipsilateral, incluindo-se a porção anterior quando houver acometimento da comissura anterior. A extensão da ressecção da(s) prega(s) vocal(ais), banda ventricular e aritenóide deve ser definida no intra-operatório, de acordo com a extensão do tumor e baseando-se na análise histológica da peça por congelação.

Atualmente, vem existindo um aumento das indicações de ressecções endoscópicas para os tumores T1 e T2 glóticos. Embora já tenhamos experiência com essa técnica, o tempo de seguimento da maioria dos casos ainda é pequeno para conclusões definitivas. Com relação à radioterapia, embora ofereça uma melhor qualidade vocal, representa uma agressão biológica e pode trazer dificuldade no diagnóstico de recorrências (edema residual). Dessa forma, preferimos a cirurgia corno primeira opção de tratamento na maioria dos casos, reservando a radioterapia para o tratamento de uma possível recidiva tumoral e para casos selecionados.

CONCLUSÃO

O estudo mostrou nítida prevalência dos tumores glóticos T1 e T2 em pacientes tabagistas, do sexo masculino e na sétima década de vida. No tratamento desses tumores, a indicação dos princípios de ressecção da laringe (ressecção da cartilagem tireóide) baseada na classificação TNM (T1a: cordectomia; T1b: laringectomia frontolateral; T2: hemilaringectomia), com controle dos limites de ressecção da(s) prega(s) vocal(ais) e aritenóide, com patologia por congelação, mostrou-se segura e satisfatória, com bons resultados oncológicos e funcionais.

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* Professor Doutor da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Médico Pós-Graduando (Doutorado) da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**** Médico Residente da Disciplina de Clinica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Artigo recebido em 1° de março de 2000. Artigo aceito em 4 de maio de 2000.
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Classificação CAPES: Qualis Nacional A, Qualis Internacional C


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