INTRODUÇÃO

São consideradas cáusticas as substâncias químicas que promovem a destruição dos tecidos, por reagirem com os produtos essenciais sobrevivência à das células, transformando proteínas e lipídios em água (liquefação), ou por transformarem líquidos em sólidos, promovendo a desidratação das células (coagulação). Essas reações químicas são exotérmicas; assim, além da ação química direta sobre o tecido, os cáusticos também provocam destruição decorrente da alta temperatura que tais reações podem alcançar, chegando até a 100 graus centígrados.

Tanto os ácidos quanto as bases (alcali) podem atuar como substancias causticas. Entre estes, podem se citar: hidróxido de sódio (NaOH), hidróxido ele potássio (KOH), carbonato ele sódio (Na2CO3), amônia (NH,), hipoclorito de sódio (NaClO4), bisulfato de sódio ( Na2S2O6), ácido sulfúrico (H2SO4), ácido acético (C2H4O2), ácido clorídrico (HCl), fenol (C6H6O), ácido lático (C3H6O3) e iodo (I2). Em algumas concentrações, o hidróxido ele amônia (NH4OH) e hidróxido de cálcio (Ca(OH)2) são também tão potentes como aqueles nos tecidos vivos. O efeito patológico sobre o tecido celular desses agentes depende da concentração do íon hidroxila. A gasolina, o querosene e os formicidas não são considerados substâncias cáusticas.

Entre os produtos existentes no mercado, acessíveis a qualquer pessoa e cáusticos por natureza, destacam-se os alvejantes ele tecido, alguns detergentes, vinagre, cimento, amônia, alguns cosméticos, produtos para cabelos e para unhas, o cloro usado para tratamento de piscinas, ácidos de baterias de automóveis, além ela "soda cáustica" comercial, que costuma ser usada como dissolvente de gordura, para desentupimento de pia e fabricação de sabão. Detergentes de máquinas de lavar louças e roupas podem ter pH maior que 12; estes compostos, porém, têm urna quantidade menor ele base do que o hidróxido de sódio. A amônia, em concentração acima de 4%, também é cáustica; porém, muitos produtos residenciais contendo esse produto têm concentração menor que este limite. Os alvejantes têm menos de 5,25% de hipoclorito de sódio e, nesta concentração, raramente promovem lesões; no entanto, a forma granulada desse produto é mais perigosa, porque, nessa forma, permanece mais tempo em contato com a mucosa, ou então porque é mais concentrada18. Nos últimos anos, tem se detectado, nos Estados Unidos, aumento na incidência de ingestão acidental de agentes alcalinos usados no embelezamento dos cabelos9. Holinger14 refere que vários produtos contêm combinações de NaOH e KOH com mercúrio, como as míni pilhas usadas em relógios e aparelhos auditivos e que as mesmas, quando alojadas no trato esofágico (comumente ingeridas por crianças), têm provocado sérias lesões cáusticas. A este respeito, lintersweg e colaboradores27 descrevem o caso de uma criança com lesões graves, no esôfago, por ter sugado o conteúdo de uma pilha de 3,3 centímetros.

No que se refere à incidência de ingestão de substância cáustica pela população, os dados referidos na literatura são imprecisos e muitas vezes baseados em estimativas. Os estudos que quantificam o número de casos são escassos, e, quando existentes, quase sempre referem-se a dados internacionais, norte-americanos, em especial. Assim, tendo tais preocupações em mente e uma longa experiência de atendimento a esse tipo de clientela, tornaram-se metas creste trabalho conhecer como se apresenta A configuração de pacientes de ingestão de cáusticos, atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, numa série histórica de quase 40 anos.

O objetivo desse trabalho é de analisar os dados referentes aos pacientes que ingeriram cáustico e tiveram seu atendimento no HC da FMRP-USP no período ele 1957-94. São analisadas as incidências por sexo, estado civil, motivo da ingestão, quantidade de cáustico ingerido, sintomatologia e meios diagnósticos.

MATERIAL E MÉTODOS

A população constituiu-se de 261 casos de ingestão de cáustico, atendidos no Hospital das Cínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, no período de 1957 a 1994. Destes, 239 ingeriram "soda caustica". Estes foram o alvo desta pesquisa.

Os dados sócio-demográficos, motivas cia ingestão, quantidade de caustico ingerido, sintomas apresentados e exames realizados foram retirados dos prontuários. Os pacientes foram chamados para esclarecimentos, principalmente sobre a quantidade de cáustico ingerido, quando os prontuários não estavam completos.

Os dados foram analisados ele acordo com as variáveis: sexo, idade, quantidade ingerida, sintomas apresentados, época e motivo da ingestão. Ao analisara idade, procurou-se agrupar os pacientes por décadas. Quanto à sintomatologia, os pacientes foram agrupados segundo a presença ele dor e vômitos. Para o diagnóstico da ingestão de cáustico utilizou a informação do paciente ou acompanhante. Para se determinar a gravidade das lesões, analisaram-se as variáveis intensidade dos sintomas, a quantidade de cáustico ingerido e a extensão das lesões da cavidade oral.

Os dados referentes à quantidade de cáustico ingerido foram categorizados em quatro grupos, a saber:

I- "Fragmentos": fizeram parte desse grupo os casos que referiam ter ingerido uma quantidade muito inferior a uma colher de sopa, ou seja, inferior a 22 gramas de "soda cáustica".

II- Uma colher: fizeram parte os pacientes que referiam ter ingerido quantidade equivalente a 22 gramas de "soda cáustica" (uma colher de sopa).

III- Duas colheres: fizeram parte os pacientes que referiam ter ingerido quantidade equivalente a 44 gramas de "soda cáustica" (duas colheres de sopa).

IV- Três colheres: fizeram parte os pacientes que referiam ter ingerido quantidade equivalente a 66 gramas de "soda cáustica" (três colheres de sopa) ou mais.

Para se determinar a taxa de incidência, utilizaram-se os valores populacionais de 32 cidades que compõem a região de Ribeirão Preto, de acordo com os dados do IBGE. Os dados foram tratados e analisados através de descrição de freqüência, percentagem, taxa de incidência e testes estatísticos. Os dados foram inseridos e armazenados em computador - PC 386, utilizando-se o programa DBase. A análise dos mesmos foi auxiliada pelo softhware EPI-5; e, quando necessário, foram utilizado o teste Qui Quadrado ou o teste exato de Fisher, para os dados correspondentes a menos que 20 sujeitos, na base de 0,05.

RESULTADOS

Entre os 239 pacientes que ingeriram "soda cáustica", 56,9% (136/239) eram mulheres. A taxa de incidência de ingestão cáustica na população que se serve do Hospital das Clinicas da FMRP-USP tem declinado (Tabela 1). Assim, a incidência em 1960 era de 0,46/100.000 habitantes, na década de 80 houve um ligeiro acréscimo, para 0,5, e, atualmente, na década de 90, cai para 0,37 caso por 100.000 habitantes. Verifica-se que a maior diminuição, na década de 90, relaciona-se à queda na incidência de mulheres que ingeriram cáusticos. Na década de 60, 0,35 em cada 100.000 mulheres ingeriu "soda cáustica"; porém, na década atual, esse índice baixou para 0,13. Essa queda na incidência ocorreu com mulheres pertencentes à faixa etária entre 11 e 30 anos de idade (Tabela 2).

Por outro lado, a taxa de incidência de ingestão cáustica nos homens era de 0,09 caso para cada 100.000 habitantes na década de 60, e 0,28 nos anos 80, diminuindo para 0,23 na década atual. Esse valor é maior do que o verificado em relação às mulheres.

Os motivos da ingestão cáustica foram: em 143 (59,8%) casos por tentativa de suicídio, 89 (37,2%) por ingestão acidental, três (1,2%) por homicídio e dois (0,8%), tidos como por causas desconhecidas. A taxa de incidência de ingestão por acidente tem aumentado, passando de 0,1 na década de 60 para 0,18/ 100.000 habitantes, na atualidade. A incidência de suicídio na década de 60 era 0,33 casos por 100.000 habitantes, por ano, e atualmente é de 0,16/100.000 habitantes, sendo esta menor que a taxa de ingestão acidental (0,18).

Obtivemos informações sobre a quantidade de cáustico ingerido, de apenas 181 pacientes, ou seja, 75,7% (181/239).






Destes, 40,3% (73/181) referem ter ingerido quantidades pequenas, ou seja "fragmentos"; 29,3% (53/181), referem ter ingerido uma colher de soda; 23,2% (42/181), duas colheres; e 7,2/0 (13/181), três colheres ou mais. Há forte relação entre motivo da ingestão e quantidade de cáustico ingerida, pois 88,1% (67/76) dos pacientes que ingerinun "fragmentos" o fizeram acidentalmente. Por outro lado, observa-se que somente houve ingestão de três colheres de soda entre os casos de ingestão por tentativa de suicídio.

Verifica-se que somente 3,9% tinham idade entre 10 e 19 anos, enquanto que entre pessoas do sexo feminino, esse índice foi de 28,7%. Outro pico de incidência, em pessoas do sexo feminino é observado entre 20 e 29 anos, com 22,0%, enquanto que em pessoas do sexo masculino os picos foram entre 20 e 29 (29,1%) e 50 e 59 anos de idade (21,3%). O homem mais velho que ingeriu cáustico o fez aos 76 anos de idade, enquanto que a mulher foi aos 73 anos. Pessoas do sexo masculino têm ingerido cáusticos três vezes mais que do feminino, a partir dos 40 anos.

A dor é o sintoma que esteve sempre presente nos pacientes que ingeriram cáusticos. O vômito esteve presente em 88,5% dos pacientes que forneceram informações. Entre as crianças, 47,7% apresentaram vômitos, enquanto que entre os adultos que ingeriram acidentalmente a presença do vômito ocorreu em 62,5%, e no grupo dos suicídios esse número foi de 90,5%.

A anamnese esclareceu o diagnóstico de ingestão de cáustico, e o exame físico forneceu importantes dados para o diagnóstico e tratamento.

DISCUSSÃO

A "soda cáustica" é vendida na forma granular, livremente, em qualquer loja de comércio do Brasil, o que ocorre também no leste Europeu. No Brasil, este produto é ainda usado não só na fabricação de sabão caseiro, mas ainda no desentupimento ele encanamentos de água. Como ocorre em outros países, os agentes alcalinos estão presentes também em diversos tipos de preparados usados em residências, fazendas ou mesmo em materiais ele higiene pessoal.

Na literatura analisada, a incidência de ingestão por sexo tem variado, de acordo com a idade cronológica. Assim, as crianças apresentam incidência maior em pessoas do sexo masculino que do sexo feminino14, 10, 11, 3. Aqueles autores que em suas analises consideram somente os adultos obtêm maior incidência no sexo feminino13, 14. Em nosso material, houve maior incidência no sexo feminino, porque 63% eram adultos.

Convêm salientar que era comum, nas décadas passadas, as mulheres jovens fazerem uso de cáustico para chamar a atenção para si, principalmente após uma desilusão amorosa ou repreensão dos pais. A incidência entre mulheres diminuiu, provavelmente, devido às mudanças sociais, nas quais se observa uma maior liberação e autonomia feminina provocando mudanças no seu comportamento, como também o conhecimento e consciência do conceito emitido pelos pacientes que tiveram contato com o cáustico de que "a 'soda cáustica' não mata, mas provoca muito sofrimento para quem entra em contato com ela, causando dependência hospitalar pelo resto de suas vidas". Ao contrario dos valores aqui observados, na Dinamarca constatou-se aumento na taxa de incidência entre as mulheres, sendo que o autor não explica o fato4.

A incidência de ingestão cáustica entre homens, no Brasil, não alcançou os verificados no sul da África28, e na Itália1, onde a proporção homem:mulher era de 2,4:1 e 4:1, respectivamente.

Como em nosso estudo está ocorrendo diminuição do número de casos por tentativa de suicídio nos últimos anos, a percentagem relativa de ingestão acidental aumentou, visto que na década de 60 era 22,9% e chega na década de 90, a 52,6%. Constata-se que houve um aumento significante nesse período (p<0,05). A percentagem atual (52,6%) e aproxima dos índices obtidos em Amsterdã29 (70%), e nos Estados Unidos19, (60%).

A ingestão ele "fragmentos" tem aumentado, acompanhando o aumento da ingestão acidental, saltando de 0,4 nos anos 60 para 4,4 casos por ano, nos anos 90. O aumento na ingestão de "fragmentos" acompanhada da diminuição da ingestão de colheres significa diminuição na quantidade de "soda cáustica" ingerida pelos pacientes. A diminuição da quantidade de "soda cáustica" ingerida irá proporcionar lesões menos agressivas no esôfago, dando a impressão de que a propriedade dos agentes cáusticos está reduzida. A diminuição das propriedades dos agentes cáusticos também foi observada por Isakov e colaboradores15 porém, houve diminuição das concentrações das substâncias cáusticas nos produtos comerciais, em seu país, o que não ocorreu no Brasil.

Quando se analisa a quantidade de cáustico ingerido de acordo com o sexo, percebe-se que enquanto no feminino houve ingestão maior de uma colher, no masculino a ingestão maior foi de "fragmentos", ou seja, a mulher ingeriu maior quantidade de "soda cáustica" que o homem, uma vez que a ingestão de 2 e 3 colheres foi semelhante entre os dois sexos. Este é o motivo pelo qual houve maior incidência de complicações em pessoas do sexo feminino em nossa população.

Analisando os casos de ingestão entre as crianças, é interessante observar que no primeiro ano de idade pessoas do sexo masculino têm ingerido "soda cáustica" em igual freqüência que o sexo feminino; no segundo ano de vida, porém, enquanto que o masculino participa cota 12,6% (13/103), o feminino participa com 5,9% (8/136). Na Turquia, observou-se que entre os 202 casos atendidos, 71,7% eram do sexo masculino6. Este fato talvez seja explicado pelo comportamento mais arrojado demonstrado pelos meninos. A partir dessa idade, a incidência entre sexos volta a se igualar para, novamente, se diferenciar acima dos 10 anos. Observa-se ainda um intervalo de quatro anos de idade em que não ocorre a ingestão do cáustico no sexo feminino (de 8 a 12 anos), e de sete anos no masculino (dos 9 aos 16 anos).

O diagnóstico é facilitado porque os pacientes portando fortes dores acabam relatando a ingestão do cáustico, mesmo se a ingestão teve intensão criminosa. Segundo Hawkins e colaboradores13, no estabelecimento do diagnóstico é importante também averiguar o tipo de cáustico ingerido, e realizar exame físico para determinar a presença de lesões na boca e orofaringe. Esse exame pode se associar a esofagoscopia, para confirmar o diagnóstico, classificar as lesões e indicar o tratamento; porém, raramente o estudo radiográfico é usado nesta fase, a não ser nos casos em que se suspeita estar ocorrendo complicações. A identificação dos sinais e sintomas pode ser de grande relevância na confirmação do diagnóstico naqueles casos que simulam a ingestão do cáustico. Da mesma forma, recomenda-se procurar detectar sinais de complicações.

A intensidade de dor nos casos de ingestão varia desde simples dolorimento até dor de grande intensidade, que pode levar o paciente ao coma. Geralmente, a dor decorrente da ingestão cáustica é acompanhada de sialorréia, disfagia, náusea, vômito e lesões visíveis na cavidade oral. A intensidade dos sinais e sintonias somados à quantidade de soda ingerida ou o motivo da ingestão poderá determinar o prognostico, a evolução e estabelecer a terapêutica a ser fornecida para cada caso de ingestão caustica. Christesen5 é desta opinião também, e salienta que outras estratégias diagnosticas poderão-ser descartadas.-Nossa afirmativa baseia-se no fato de que, neste estudo, foi evidenciado que quanto maior a quantidade de cáustico ingerido, maior foi a sintomatologia apresentada. É o que aconteceu com o vômito, presente em maior freqüência entre os pacientes que beberam mais cáusticos. É interessante salientar que cerca de 401% (3/7) elos pacientes adultos que beberam "fragmentos" de soda apresentaram vômitos na fase aguda, enquanto que praticamente todos que beberam, acidentalmente, uma ou mais colheres, vomitaram; portanto, o vômito se relaciona à quantidade de cáustico ingerido. Por outro lado, concordamos com que a variedade de casos clínicos freqüentemente requer diferentes soluções e que, nas situações em que se ingere cáusticos líquidos ou se suspeita de complicações, podemos utilizar todos os meios possíveis para se chegar a um diagnóstico.

Há consenso entre os autores sobre a pequena utilidade do estudo radiográfico na fase aguda, para diagnosticar necrose ela mucosa elo esôfago, estômago e duodeno. O número de falsos negativos é muito grande nesta fase da ingestão cáustica, devido ao edema apresentado pela mucosa ao entrar em contato com o cáustico. Segundo flawkins e colaboradores13, os resultados dos exames radiográficos são falhos, porque raramente acusam as lesões agudas e, quando acusam, não mostram sua profundidade. O estudo radiográfico torna-se importante para diagnosticar, na fase aguda, as complicações da ingestão de cáusticos, como as fístulas e as perfurações do esôfago ou do estômago, e também para determinar na fase crônica o grau de estenose do esôfago, estômago e intestino. A tomografia computadorizada tem importância nos casos em que existe suspeita de lesões de cólon e intestino delgado. Os casos de extensas lesões do esôfago e estômago, ou em lesões do duodeno, indicam-se tomografias computadorizadas, para diagnosticar lesões de estruturas adjacentes12, 22.

Depois da segunda semana, o estudo radiográfico com "seriografia do esôfago, estômago e duodeno" é fundamental para detectar as estenoses e servir como parâmetro para sua evolução. Jaeger e Mathias16 acreditam que a tomografia computadorizada permite melhores conclusões que a seriografia, pois pode se observar na tomografia a presença de calcificação esofágica intra-muro. Scott e colaboradores25 indicam a cinefaringoesofagografia para detectar disfunção dos músculos da faringe, fixação da língua ou estenose do hipofaringe, cujas disfunções poderão interferir na deglutição ou até mesmo provocar regurgitação para o nasofaringe. Analisando a literatura que trata do diagnostico de lesões esofágicas, encontramos autores que contra-indicam a esofagoscopia, por qualquer que seja o tipo de aparelho, devido aos riscos de complicações26, 7. No entanto, para outros a discussão é sobre qual tipo ele aparelho endoscopico deve ser usado e quando o exame deve ser realizado. Alguns destes autores preconizam o uso de esofagofibroscópio22, 6, 21; porém, outros indicam o uso de tubo rígido sob anestesia geral, ficando os fibroscópicos para serem usados a seguir, sc houver necessidade13, 20; enquanto que Moore21 somente indica o uso do tubo rígido nos casos de severa disfagia e diante da presença de alterações respiratórias.

Quanto à melhor época para se realizar o exame endoscópico, alguns são favoráveis a que o exame seja realizado nas primeiras 24 horas, outros nas primeiras 48 horas, outros ainda do segundo ao quarto dia, outros após o quarto dia e até mesmo depois do sétimo dia. A esofagoscopial determina a severidade das queimaduras, estabelece o tipo de terapêutica a ser usada e estima o prognóstico e o tempo de internação. Para isso, existem várias classificações citadas na literatura, tentando medir o tamanho da destruição provocada pelo cáustico, Como por exemplo a descrita por Ferguson e colaboradores8, em 1989, na qual os autores classificam da seguinte forma:

- grau 0: ausência de lesões;
- grau 1: presença de bolha ou eritema superficial na mucosa do esôfago;
- grau 2: ulceração isolada; e
- grau 3: ulceração profunda, com necrose;

Segundo os mesmos autores, lesões ele graus 2 e 3 levam à estenose do órgão. De acordo com o estudo de Anderson2, houve a necessidade de esofagocoloplastia em um caso entre os 20 classificados como grau 2, enquanto que entre os 21 pacientes identificados com o grau 3, a cirurgia foi necessária em 10 casos, mesmo tendo estes pacientes recebido esteróides.

Quanto à extensão da introdução do tubo endoscópico no esôfago, autores aconselham que o aparelho endoscópico não deve ultrapassar a primeira lesão grave do esôfago, pois a partir daí o exame se torna muito perigoso, devido atos altos índices de perfurações2, 23. Para outros, toda a extensão do esôfago deve ser examinada, uma vez que o risco de perfuração é desprezível13, 22.

A esofagoscopia em nosso serviço foi muito pouco utilizada, porque os pacientes aqui estudados ingeriram "soda cáustica" sólida, e conheciam a quantidade ingerida, pois tinham que preparar o seu coquetel. Nos casos em que não se tem a quantidade ingerida, corno nas ingestões de "soda cáustica" líquida, indicamos a esofagofibroscopia o mais precocemente possível, e durante este exame todo tubo esofágico deve ser examinado, com cautela. O atraso em se realizar o exame endoscópico pode resultarem perfuração dos órgãos alterados24.

Kagawa17 indica a gastroscopia entre o quarto e o sétimo dias após a ingestão, com o intuito ele observara presença de um tom marrom ela mucosa, o qual pode significar necrose do estômago.

Alguns autores recomendam ainda o exame psiquiátrico dos pacientes que ingerem cáusticos como tentativa ele suicídio. Segundo Wilson e Wormald28, muitos deles tentam suicídio por pequenos motivos, principalmente por assuntos domésticos; porém, alertam que nove em 27 de seus pacientes apresentavam desordens psiquiátricas. Já Christesen4 encontrou problemas psiquiátricos em mais de 50% de seus 179 pacientes.

CONCLUSÕES

Com base nos dados analisados neste trabalho, podemos concluir:

o A taxa de incidência de casos atendidos no hospital-escola foi ele 0,5/100.000 habitantes, havendo uma redução de casos na década de 90.

o Pessoas do sexo feminino foram as que mais ingeriram cáusticos, 56,9% (153); e, quanto aos motivos de ingestão, 59,8% dos casos foi por tentativa de suicídio e 37,204), de forma acidental, havendo uma tendência para a diminuição, principalmente no sexo feminino, e de ingestões por tentativa de suicídio, na última década.

o A quantidade de cáustico ingerida variou de fragmentos" até três colheres de sopa, sendo que entre os suicidas a quantidade tende a ser Maior.

o Os sintomas apresentados foram dor, vômito (88,59% dos casos), além de sialorréia, disfagia, náuseas e lesões na cavidade oral.

o O diagnóstico se faz pela anamnese. O planejamento terapêutico, pela quantidade de cáustico e intensidade dos sinais e sintonias ou pela esofagoscopia.

o O diagnóstico das complicações se faz pelo estudo radiológico, incluindo tomografias, esofagoscopia, gastroscopia e exames laboratoriais.

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* Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
** Professor Assistente.
*** Médico Residente.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas e Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo.
Trabalho apresentado no XVII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, no período de 3 à 6 de Setembro de 1999, em Belo Horizonte/ MG.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Rui Celso Martins Mamede-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Campus Universitário - Monte Alegre - 14048-900 - Ribeirão Preto/ SP - Telefone, Fax: (0xx16) 602-2353 - E-mail:- rcmmamed@rgm.fmrp-usp.br
Artigo recebido em 22 de novembro ele 1999. Artigo aceito em 6 ele abril de 2000.