INTRODUÇÃO

O tratamento dos tumores glóticos iniciais é ainda tema controverso. Apesar de exaustivamente abordado na - literatura mundial, na literatura nacional são poucos os artigos publicados a respeito. O câncer de laringe corresponde a aproximadamente 1% de todos os novos diagnósticos de câncer nos Estados Unidos8, e 60% destes pacientes apresentam ainda doença localizada16. Estas estatísticas não podem ser transportadas para a nossa realidade social; mas, ainda assim, é grande o número de casos de tumores glóticos inicias que chegam ao nosso Serviço. As taxas de cura para O tumor glótico inicial, independente da modalidade terapêutica, estão entre 88% e 100%; daí, a importância de cada vez mais se realizar o diagnóstico precoce. O tratamento do T1 glótico deve levar em consideração vários fatores, já que tanto a cirurgia quanto a radioterapia têm resultados comparáveis22, 26. Estes fatores dizem respeito às condições gerais do paciente, vontade do mesmo e características do Serviço onde o paciente será tratado; experiência do cirurgião para uma ou outra modalidade, taxas de cura do Serviço, custo, complicações e qualidade vocal conseguida com cada modalidade6. Realizamos estudo retrospectivo dos pacientes tratados em nosso Serviço num período de oito anos, para traçar um perfil deste atendimento que possa talvez nos orientar na escolha da modalidade terapêutica mais adequada às nossas condições.

MATERIAL E MÉTODO

Foram analisados retrospectivamente os prontuários de todos os pacientes com T1 glótico tratados e acompanhados no Serviço de Cabeça e Pescoço da Disciplina de Otorrinolaringologia do HC-UNICAMP, de 1989 a 1997. Foram excluídos aqueles que apresentavam prontuário incompleto e/ou haviam perdido o seguimento no Serviço. A partir de um protocolo preestabelecido foram coletados dados referentes à idade, sexo, hábitos pessoais, tabagismo, etilismo, extensão do tumor, acometimento de comissura anterior, tratamento inicial, complicações do tratamento, tempo de internação, qualidade vocal , necessidade de traqueotomia e/ou sonda nasogástrica, tipo histológico do tumor, recorrência, tempo de seguimento e condições do paciente na última consulta. A extensão do tumor foi classificada em seis padrões, conforme a Figura 1. A qualidade vocal foi analisada perceptivamente e quanto à opinião do paciente. A decisão terapêutica foi tomada por um só cirurgião e todas as cirurgias foram supervisionadas por ele. Foi realizada análise estatística descritiva, comparando o grupo tratado com radioterapia e o grupo tratado com cirurgia, quanto aos itens acima citados.





RESULTADOS

Dados gerais dos pacientes. Foram encontrados 40 pacientes, sendo 36 (90%) homens e quatro (10%) mulheres com idade variando de 34 a 79 anos (média de 59 anos). Trinta e três (82,5%) pacientes eram tabagistas. Vinte e sete (67,5%) eram etilistas. Quatro pacientes nunca haviam fumado. Disfonia era a queixa principal em 100% dos pacientes.

Extensão da lesão. A Tabela 1 relaciona a extensão da lesão com a modalidade terapêutica e a recorrência.

Quanto à histologia. Todos tumores tratados eram carcinomas espinocelulares.

Características do tratamento. As cirurgias realizadas foram cordectomia endoscópica12, laringectomia frontal1 e laringectomia fronto-latera7. O tempo médio de internação foi de 43,1 horas (mínimo ele seis horas e máximo ele seis dias). O tratamento radioterápico foi realizado em diversos serviços. Em geral, os pacientes eram submetidos a irradiação com 6.600 cGy em 33 frações de 200 Gy diárias.

Dos pacientes tratados Cirurgicamente, cinco (25%) apresentaram margens positivas no anátomo-patológico. Em três destes cinco foi adotada conduta expectante e dois foram encaminhados para radioterapia complementar. O critério para a escolha dos diferentes tipos de intervenção foi a segurança do cirurgião quanto às margem estabelecidas no intra-operatório.





Complicações do tratamento. A Tabela 2 mostra a distribuição das complicações quanto aos dois tratamentos. A Tabela 3 mostra distribuição dos pacientes conforme a necessidade de traqueostomia e/ou sonda nasogástrica.

Qualidade vocal. Em 23 dos 40 prontuários em que foi possível obter informação quanto à qualidade vocal, 88,8% dos pacientes submetidos a cirurgia e 83,3% dos submetidos a radioterapia apresentavam qualidade vocal melhor após o tratamento.

Recorrência. Como pode ser visto na Tabela 1, três pacientes apresentaram recorrência da lesão. Todos os pacientes que apresentaram recorrência haviam sido tratados com radioterapia. Não houve diferença significante quanto à recorrência quando comparados o grupo tratado com radioterapia e o grupo tratado com cirurgia aplicando o teste do qui quadrado (p=0.23). Não houve associação entre acometimento de comissura anterior e recorrência. O tempo entre o tratamento inicial e a recorrência para os três casos foi de 12, 33 e 48 meses. Todos foram tratados com cirurgia de resgate, sendo que dois foram submetidos a laringectomia fronto-lateral (lesão tipo 5 e tipo 6) e um foi submetido a cordectomia (lesão tipo 2).

Follow-up e condições na última consulta. O tempo médio de seguimento para o grupo submetido a cirurgia foi de 27,15 meses. Para o grupo submetido a radioterapia o tempo médio de seguimento foi de 46,65 meses. Todos os pacientes estavam vivos e se apresentavam e sem sinais de doença na última consulta.

DISCUSSÃO

Quanto ao sexo, idade e hábitos pessoais (tabagismo e etilismo), nossos pacientes apresentaram perfil semelhante ao tradicionalmente encontrado15, 1. Dez por cento dos nossos pacientes nunca haviam fumado.

O envolvimento da comissura anterior é fator reconhecidamente importante na decisão terapêutica3, 16, 18, 19, 8. Com o advento de novas tecnologias que favorecem o tratamento endoscópico do câncer glótico, a extensão da lesão tornou-se também um fator importante na escolha do tratamento. O estadiamento TNM, embora seja importante indicador prognóstico, é bastante abrangente quanto às características acima citadas. Desta forma, optamos por classificar O T1 glótico em seis tipos, para identificar se extensão ou envolvimento da comissura anterior foram elementos favorecedores na escolha de tratamento cirúrgico endoscópico ou aberto ou radioterapia. A escolha terapêutica no tratamento do T1 glótico possibilita a utilização de várias modalidades cole resultados semelhantes na literatura15, 1. Não há, no entanto, critérios claramente definidos que determinem essa escolha. Acreditamos que exista grande subjetividade nesta decisão, que se faz segundo habilidades pessoais e recursos tecnológicos disponíveis.

Nossa classificação não deve ser comparada ao TNM, uma vez que sua elaboração teve como finalidade única a compreensão de fatores que influenciaram a decisão terapêutica em nossa casuística. Não tem a pretensão de ser um indicador prognóstico.

Nossas instituições públicas apresentam constantes filas de espera para tratamento cirúrgico. Em alguns casos a decisão terapêutica em favor da radioterapia aconteceu independentemente do tipo de extensão apresentada pelo tumor. A radioterapia que possa ser iniciada imediatamente pareceu-nos melhor escolha do que deixar o paciente em fila de espera aguardando o tratamento cirúrgico em alguns casos (esta condição pode ser controlada em estudos prospectivos, o que não é o caso de nossa casuística).

Nas lesões dos tipos 1 e 2 houve predominância do tratamento cirúrgico (83,3% das lesões tipo 1 e 62,5% das lesões tipo 2). Isto ocorreu por que acreditamos ser esta a modalidade mais segura, em nossa opinião, porque permite avaliação histopatológica do espécime, é mais rápida, mais simples e com menos complicações. Metade dos pacientes foram tratados com cirurgia endoscópica.

As lesões do tipo 3 foram tratadas igualmente (46,7% com cirurgia e 53,3% com radioterapia). Essas lesões, em nossa opinião, devem ser preferencialmente tratadas com cirurgia, pelos motivos anteriormente citados. As razões que determinaram a escolha da radioterapia em metade dos casos estiveram relacionadas cote a falta de disponibilidade imediata de horário cirúrgico, condições clínicas desfavoráveis ou escolha do paciente. Não foram, no entanto, condições associadas ao tumor, mas sim ao paciente e à instituição.

As lesões 4 e 5 foram tratadas predominantemente com radioterapia. Na época, a alternativa seria cirurgia aberta, uma vez que eram lesões mais extensas e que não se prestavam ou não havia condições técnicas para a ressecção endoscópica desses tumores. Lembramos que a indicação de cirurgia endoscópica em lesões mais extensas ainda não pode comprovar seus benefícios, quando em comparação com a radioterapia20, 23. A literatura apresenta resultados semelhantes para cirurgia ou radioterapia em lesões dos tipos 4 e 514, 13. Quando esses casos são passíveis de tratamento endoscópico, julgamos ser esta a melhor escolha. No entanto, a exposição adequada do tumor é fator crítico e limitante em alguns casos. Coloca-se então a decisão entre a cirurgia aberta e a radioterapia. O resultado oncológico de ambas é semelhante na literatura, a escolha baseia-se então novamente na escolha do paciente, na utilização profissional de sua voz e em algumas características do tumor, como a superficialidade. O acometimento da comissura anterior não foi fator decisivo na escolha terapêutica destes casos.

As lesões do tipo 6 foram tratadas com radioterapia na maioria dos casos (66,6%). Este grupo apresenta maior dificuldade para exposição endoscópica adequada. Neste grupo o tratamento cirúrgico implicaria em extensa ressecção, uma vez que as duas pregas vocais estavam inteiramente acometidas, com seqüelas funcionais possivelmente maiores. Com a cirurgia aberta seriam submetidos a traqueostomia, sonda nasogástrica e colocação de splint por várias semanas.

Três pacientes apresentaram recorrência da lesão. Com todos tendo sido tratados com radioterapia, um apresentava lesão do tipo 2; um, do tipo 5; e outro, do tipo 6. Quando comparamos radioterapia e cirurgia quanto à recorrência da doença, as diferenças encontradas não foram estatisticamente significantes. Devemos considerar também que a radioterapia foi realizada em várias instituições; e, portanto, esteve sujeita a variações técnicas.

O envolvimento da comissura anterior tem sido polemicamente enfatizado, e alguns autores acreditam que o acometimento da comissura anterior está associada com maior recorrência do tumor (e seria um importante indicador prognóstico). Dos 16 pacientes que apresentaram envolvimento da comissura anterior, em nossa casuística nenhum apresentou recorrência do tumor, independente do tratamento utilizado. Os três casos que apresentaram recorrência não tinham nítida infiltração da comissura anterior ao exame clínico, e a recorrência não ocorreu na comissura anterior.

Cinco pacientes apresentaram margens positivas à ressecção; e, destes, três foram observados e dois receberam radioterapia complementar. Nenhum apresentou recorrência da lesão. Optou-se pela radioterapia nos casos em que o cirurgião não estava seguro de suas margens no intra-operatório. Nos casos em que o cirurgião estava certo da segurança de suas margens durante o ato cirúrgico optou-se pela conduta expectante. Esta liberdade é possível, pois a cirurgia do câncer glótico respeita margens cirúrgicas expressivamente menores do que as margens observadas em outras localizações anatômicas, devido às características próprias de propagação de tumores nesta região26. Essas margens são ainda alteradas por artefatos de fixação e pela compreensão do patologista, que freqüentemente tem dificuldades em estudar macroscopicamente os produtos de ressecções parciais na laringe. Portanto, o cuidado absoluto na observação de margens adequadas durante a cirurgia é de fundamental importância, para que possa ser confrontado com a descrição anátomo-patológica que recebemos. Não consideramos como a melhor opção a irradiação de pacientes com margens positivas. Isto eqüivale à utilização de duas modalidades terapêuticas, coto a soma de suas possíveis complicações, empregadas no tratamento ele uma doença inicial na dual apenas uma modalidade seria reconhecidamente suficiente.

Sete pacientes apresentaram como complicação edema, sendo que 85,7%u Haviam sido tratados com radioterapia e 14,3% com cirurgia. O edema associado ao tratamento cirúrgico foi benéfico, pois representou aumento de volume e facilitou a coaptação ele tecidos, favorecendo a formação ele fonte sonora. O edema associado à radioterapia é acompanhado ele hiperemia e, coto freqüência, oferece grande dificuldade na diferenciação com recorrência de lesões2, 23; este é, em nossa opinião, um fator adverso e que nos faz escolher, quando possível, o tratamento cirúrgico corno modalidade de eleição. O edema pós-radioterapia pode mascarar uma recorrência, permitindo O seu reconhecimento somente em estadio avançado e levando a uma laringectomia total. Um de nossos pacientes tratados com radioterapia ficou com edema obstrutivo, tendo sido submetido a várias biópsias para elucidação diagnóstico, e permanece com traqueostomia definitiva.

Granuloma e sinéquia ocorreram quase que exclusivamente nos pacientes operados. Nenhuma destas complicações causou seqüelas funcionalmente limitantes.

A alteração de paladar e saliva ocorreu nos pacientes irradiados. Considerando que o campo irradiado para um T1 glótico é de aproximadamente 4,0 X 5,0 cm, concluímos que a presença de alterações na produção de saliva e do paladar foi produzida por irradiação além desses limites. Isto nos faz pensar que nem sempre os critérios técnicos são plenamente obedecidos num tratamento radioterápico. Da mesma forma que existe variabilidade técnica no tratamento cirúrgico, isto parece ocorrer também no tratamento radioterápico. Enquanto a análise anátomo-patológica e mesmo o exame físico nos permitem julgar a qualidade elo tratamento cirúrgico, a radioterapia é mais difícil ele ser analisada quanto à sua excelência.

Dos pacientes operados, sete necessitaram de traqueostornia temporária no período pós-operatório e seis de sonda nasogástrica. Esta é, sem dúvida, uma condição desconfortável para o paciente, e vem em prejuízo do tratamento cirúrgico. A cirurgia endoscópica, quando possível, permite que o paciente receba alta hospitalar rapidamente, alimentando-se e respirando pelas vias fisiológicas, sem necessidade ele traqueostomia e/ ou sonda nasogástrica.

Nos últimos anos houve um tendência, em nosso Serviço, a indicar o tratamento cirúrgico; e isto pode ser explicado pela evolução de habilidade técnica e facilidade em indicação ele tratamento endoscópico.

Da análise do 40 casos tratados de T1 glótico podemos concluir que:

1) Cirurgia isolada ou de resgate apresentou 100% de controle da doença.

2) A radioterapia é altamente eficaz e apresentou 85% de controle da doença.

3) A extensão do tumor influenciou a escolha do tratamento.

4) Radioterapia foi mais indicada em tumores bilaterais.

5) O acometimento clínico da comissura anterior não teve relação com recorrência.

6) A freqüência das complicações é comparável, embora sejam de natureza diversa para cada modalidade terapêutica.

7) A escolha entre a cirurgia e radioterapia deve considerar a experiência do cirurgião e a qualificação do serviço de radioterapia, as condições do tumor e do paciente.

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* Professor Doutor em Otorrinolaringologia e Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP.
** Médica Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.
*** Médico Residente da Disciplina de Cirurgia Geral da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia, Departamento de Oftalmo/ Otorrinolaringologia da Universidade Estadual de Campinas. Trabalho apresentado no 34° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, de 18 a 22 de novembro de 1998.
Endereço para correspondência: Agrício Nubiato Crespo - Rua Barreto Leme, 2047 - Apt°. 11 - Cambuí - 13010-202 Campinas/ SP. Telefone: (0xx19) 251-7890 - Fax: (0xx19) 788-7433.
Artigo recebido em 20 de julho de 1999 Artigo aceito em 9 de fevereiro de 2000.