INTRODUÇÃO

A história cios procedimentos cirúrgicos sobre a orelha média, e mais especificamente sobre a cadeia ossicular, remete-nos a mais de um século atrás, com as primeiras mobilizações ossiculares, tendo o termo timpanoplastia sido utilizado pela primeira vez em 1953, por Horst Wüllstein, ao relatar sua técnica pessoal de reconstrução do sistema timpanossicular em pacientes portadores de otite média crônica28. Durante as décadas de evolução deste procedimento, diversas técnicas foram descritas; e um sem número de materiais, utilizados para a reconstrução da cadeia ossicular - quando esta se faz necessária. A escolha da técnica e do material a ser utilizado nas ossiculoplastias varia de acordo com o grau de destruição ossicular encontrado na orelha média e com as preferências pessoais do cirurgião. Torna-se, assim, de fundamental importância que o otologista conheça as técnicas descritas e os materiais disponíveis para as reconstruções de cadeia ossicular, para que durante o procedimento proposto possa optar pela melhor abordagem para o seu paciente.

Objetivos das timpanoplastias

O grau de doença encontrado nas orelhas submetidas à timpanoplastia varia muito, assim como, conseqüentemente, variam as abordagens utilizadas. Entretanto, a despeito da técnica escolhida, qualquer cirurgia que se proponha a tratar a otite média crônica apresenta três objetivos básicos:

1. A eliminação de todo tecido doente da fenda auditiva, buscando deixar a orelha média seca e "segura";

2. Preservação (ou, se for necessário, restauração) do complexo da orelha média e externa;

3. Restauração da função auditiva - esta dependente da integridade da membrana timpânica, do funcionamento adequado da tuba auditiva e de uma conexão perfeita da membrana timpânica com os fluidos endococleares.

Estes objetivos podem ser atingidos em uma única etapa ou estagiados ao longo de dois procedimentos. Nesta última situação, a primeira cirurgia é realizada com o intuito de controlar a infecção e recuperar a integridade da membrana. já no segundo tempo, busca-se o restabelecimento da conexão cio tímpano com os líquidos endococleares, através da reconstrução da cadeia ossicular. Seguindo este raciocínio, os pacientes que após a primeira cirurgia continuam com a orelha média com sinais de hipoventilação não são bons candidatos para ossiculoplastia, devido ao alto índice de falha do procedimento nestas situações, uma vez que o mecanismo gerador da patologia inicial continua não solucionado.

Reconstrução ossicular

Seguindo os objetivos descritos acima, à erradicação de todo tecido patológico presente na fenda auditiva segue-se meticulosa avaliação da cadeia ossicular, definindo-se se há ou não necessidade de reconstrução da mesma. Chegando-se à conclusão de que algum grau de reconstrução deve ser realizada, é preciso definir o material a ser utilizado, assim como a forma de interposição deste na orelha média, de acordo com o que "restou" de cadeia intacta.

Como descrito, as interposições podem ser realizadas no mesmo tempo cirúrgico da eliminação dos processos patológicos ou em um segundo procedimento, quando estão estabelecidas a cura da doença, a cicatrização do enxerto timpânica e a restauração da ventilação da orelha média.

MATERIAL

Uma grande variedade de materiais tem sido usadas na reconstrução da orelha média, sejam estes orgânicos (autoenxertos ou homoenxertos), sintéticos ou mesmo mistos ou combinados.

Materiais ósseos e cartilagem foram utilizados inicialmente, na década- de 60, e se mantêm até hoje como boa opção, sendo usados isoladamente ou em conjunto com materiais sintéticos24, 31. Entre os materiais ósseos, podemos utilizar osso cortical esculpido adequadamente ou os próprios ossículos remodelados.

O receio da transmissão de enfermidades pelos homoenxertos fez com que, a partir da década de 70 e especialmente durante os anos 80, aumentasse o interesse dos otologistas pelo emprego de materiais sintéticos que fossem biocompatíveis e bioativos. Alguns materiais sintéticos inicialmente usados na reconstrução da cadeia ossicular, tais como aço inoxidável, polietileno e tântalo, foram posteriormente abandonados, pelas altas taxas de extrusão que apresentavam quando em contato com a membrana timpânica6. Outros, de diferentes naturezas, tais como o Plastipore®, a hidroxiapatita, a cerâmica e o bioglass, são ainda de uso corrente7, 29, 9.

O Plastipore® foi introduzido por Shea, em 1978, através da criação de uma prótese de reconstituição ossicular total (TORP), para ser utilizada nos casos em que resta apenas a platina do estribo no momento da reconstrução, a prótese é então interposta entre esta e a membrana timpânica, sem colocação de qualquer material biológico. Este material é um polietileno esponjoso de alta densidade, que Shea caracterizou como verdadeiramente biocompatível, por sua adequação biológica29. Logo a seguir, o mesmo grupo apresentou o PORP (prótese de reconstituição ossicular parcial), também de Plastipore®, para ser utilizado nos casos em que o estribo está intacto, sendo interposto entre a cabeça do mesmo e a membrana timpânica. Apesar da adequada biocompatibilidade do material, casos de extrusão da prótese foram descritos, tendo Sheehy30, Moretz e colaboradores20, Kinney12 e outros recomendado a interposição de cartilagem entre a extremidade discal da prótese e a membrana timpânica, diminuindo de extruções.






A hidroxiapatita como material de implante na orelha média tem vários adeptos. A presença do fosfato de cálcio em sua composição química faz com que seja similar ao principal conteúdo de tecido ósseo, assemelhando-se, assim, com o ossículo retirado. Grote10 e Goldenberg8 relataram excelentes resultados cirúrgicos com o emprego desse material, utilizando-o de formas variadas na reconstrução ossicular da orelha média.

O chamado bioglass foi apresentado por Larry Hentch e colaboradores11 da Universidade da Flórida, também na década de 70. Este, por sua vez, é um material que, além de biocompatível, apresenta bioatividade, ou seja, apresenta capacidade de ligação aos tecidos. Mervin apresentou, em 1986 dados preliminares do uso deste material com bons resultados19. Já Rust e colaboradores, em 1996, apresentaram excelentes resultados a longo prazo com o emprego de bioglass na reconstrução da cadeia ossicular27.

Além do uso de materiais orgânicos autólogos ou homólogos e de próteses puramente sintéticas, foram introduzidas as próteses combinadas, ou seja, formuladas com a associação de materiais biológicos e sintéticos. O grande objetivo destas próteses é proporcionar uma extremidade orgânica, para entrar em contato com a membrana timpânica, para próteses sintéticas. Além disso, as próteses combinadas facilitam a adequação de tamanho e simplificam a interposição. Próteses com essas características são as descritas por Palva22, Bauer1, Linden16 e Black3.

Implantes orgânicos ou sintéticos?

Não há um consenso a respeito do material mais adequado, permanecendo a escolha deste ainda muito em nível de preferência pessoal do cirurgião, uma vez que tanto implantes orgânicos quanto os sintéticos (e, obviamente, também os combinados) apresentam vantagens e desvantagens. A vantagem mais importante dos materiais orgânicos está no menor grau de extrusão dos implantes, sendo estes casos atribuídos ao aparecimento de novas doenças ou pela má ventilação mantida da orelha média30.

Como foi colocado anteriormente, o principal motivo dos otologistas que optam pelos implantes sintéticos é o receio da transmissão de enfermidades pelos homoenxertos. Entretanto, a ocorrência de casos de extrusões restringe um pouco o emprego desses implantes. Prefere-se então usar sempre algum material biológico (cartilagem ou osso) interposto entre estes e a membrana timpânica e, se possível, colocá-lo em um segundo tempo cirúrgico, quando a orelha média está seca e livre de tecidos doentes, o que diminui a reatividade da membrana timpânica à prótese4, 17, 2.

Os autores acreditam que a melhor opção para as ossiculoplastias consiste, por razões óbvias, na utilização de tecidos próprios do paciente (enxerto autólogo), devendo ser utilizados sempre que possível. O material orgânico por nós utilizado são os ossículos (bigorna e martelo), quando estes apresentam condições de remodelarnento; e, quando a primeira opção não é possível, osso cortical esculpido da forma necessária para a reconstrução. Além disso, utilizamos as próteses combinadas de reconstituição ossicular total - PROT (Figura 1), ou parcial - PROP (Figura 2), desenvolvidas no Banco de Implantes Otológicos cio Hospital de Clínicas de Porto Alegre16, 14. Essas próteses têm as extremidades feitas de osso cortical homólogo do crânio ou tíbia e as hastes são de teflon. O material orgânico é conectado ao sintético através de um encaixe e do uso cola de histoacryl. O disco ósseo tem um diâmetro de 3,5 mm. A haste sólida de teflon do PROT é de 0,8 mm. O diâmetro interno da haste tubular de PROP tem 1,17 mm. O comprimento total das próteses é de 7 mm (PROT) e 4,5 mm (PROP). As hastes podem ser facilmente cortadas para adequar o tamanho no momento da cirurgia. As próteses, após passarem por um processo de esterilização bioquímica, são colocadas em frasco com solução de formaldeído tamponato 0,5%, pH, para estocagem e distribuição. Utilizamos estas próteses em mais de 100 reconstruções, com taxa de extrusão de apenas 6%16.






Técnicas de reconstrução

A escolha da técnica de reconstrução depende da avaliação cuidadosa da orelha média, definindo-se o que há de ossículos viáveis e o que pode ser utilizado para reconstrução e dos materiais disponíveis para tal procedimento.

1. Platina do estribo - membrana timpânica Quando, após a remoção dos tecidos doentes, resta apenas a platina do estribo para reconstrução, esta pode ser feita através do uso da própria bigorna (se viável), ou de próteses combinadas totais (PROT).

o Bigorna: O processo longo da bigorna faz contato com a platina; e o processo curto, com a membrana timpânica (Figura 3). A presença de um nicho de janela oval estreito pode dificultar ou mesmo impedir este tipo de interposição, pela dificuldade de encaixe do ossículo. Sob microscopia, a bigorna é esculturada, a fim de chagar a forma e tamanho adequados, usando de preferência a pinça prensora ele ossículos de Sheehy (Figura 4) e broca de diamante. A platina do estribo é coberta com tecido, em geral fáscia temporal.

o Prótese combinada PROT: A haste de teflon da prótese apóia na platina coberta por tecido, e a extremidade óssea arredondada fica em contato direto com a membrana timpânica (Figura 5). Um estudo morfético da fóssula da janela oval26 mostrou a compatibilidade de dimensões entre as duas estruturas. Se foi realizada uma estapedectomia previamente, a janela oval é coberta com pericôndrio antes da colocação da PROT.

2. Cabeça do estribo - membrana timpânica Para este tipo de reconstrução, quando o estribo encontra-se intacto, pode se usar a bigorna ou a cabeça do martelo (se viáveis), cortical de osso ou prótese combinada (PROP).






o Bigorna: O processo longo é esculpido de forma que encaixe com a cabeça do estribo, enquanto que o seu processo curto faz o contato direto com a membrana timpânica (Figura 6).

o Cabeça do martelo: Da mesma forma que a bigorna é esculpida, a cabeça do martelo, quando apresenta condições adequadas, pode ser trabalhada para formar o encaixe adequado com a cabeça do estribo (Figura 7).

o Cortical de osso: Se os próprios ossículos não apresentam condições de remodelamento, pode se retirar osso cortical com broca e pinça fixadora. O pedaço retirado é então esculpido em tamanho e forma, para o encaixe e interposto entre o estribo e a membrana timpânica.

o Prótese combinada - PROP: A haste tubular de teflon da prótese encaixa sobre estribo e a porção óssea da mesma fica em contato com a membrana timpânica (Figura 8). Um estudo morfométrico da cabeça do estribo mostrou compatibilidade de dimensões entre esta e as próteses utilizadas15. No caso de erosão da cabeça do estribo ou inserção atípica do tendão do músculo estapédio, está descrito que pode se fazer um entalho na haste para possibilitar o encaixe25 (Figuras 9 e 10).

3. Interposições incudo - estapedianas

No caso em que há erosão apenas do processo lenticular ou do processo longo da bigorna, mas com preservação do restante do ossículo, a reconstrução pode ser feita com fragmento do osso ou cartilagem interposta entre a cabeça do estribo e a porção restante da bigorna. Assim, uma forma de interposição adequada é o disco ósseo da prótese combinada, com um detalhe na face superior para a bigorna e uma depressão central na face inferior, para o encaixe na cabeça do estribo (Figuras 11 e 12). Nadel e colaboradores21 usam uma prótese de hidroxiapatita neste tipo de reconstrução.





Banco de implantes otológicos

Em otologia, enxertos são empregados nas reconstituições de cadeias ossiculares, de canais auditivos e nas reparações de defeitos timpânicos. Diante da impossibilidade muitas vezes encontrada de utilizar tecidos do próprio paciente, é através da implementação de bancos de implantes otológicos que o cirurgião passa a ter à sua disposição uma variedade de homoenxertos que podem ser utilizados na restauração da anatomia ou da fisiologia da orelha.

Foi Marquet18 quem primeiro divulgou os resultados cirúrgicos obtidos com homoenxertos de membrana timpânica. Outros autores, entre os quais Perkins23, Chiossone5 e Lesinski13 trouxeram sua valiosa contribuição à cirurgia otológica, através da utilização de implantes provenientes de um banco de homoenxertos.

Existem diversas razões para justificar a importância dos bancos de tecidos para implantes otológicos, mas a mais importante sem dúvida é a criação de fonte de suprimento constante de material para os cirurgiões, garantindo qualidade, disponibilidade e regularidade no fornecimento dos materiais. É fundamental a qualquer banco de tecidos um rígido controle de qualidade e esterilização. Os tecidos coletados em necropsia ou no bloco cirúrgico são submetidos a uma seleção rigorosa, para evitar qualquer tipo de contaminação. Considera-se o tipo de patologia que o paciente apresente, a evolução da mesma, os diagnósticos associados e a causa mortis. O Banco de Tecidos para Implantes Otológicos do HCPA utiliza o processo de esterilização bioquímica semelhante ao utilizado no Midwest Ear Bank13, processo esse baseado em trocas sucessivas do material em soluções de formaldeído tamponado 4% e 0.5%. Com este procedimento, acredita-se que os tecidos estão esterilizados para todos os microorganismos conhecidos, exceto para o agente causador da doença de Creutzfeldt Jacob. Assim sendo, os pacientes com possibilidade de serem portadores de tal patologia são sempre descartados. Deve se levar em consideração que a possibilidade de infecção é remota, uma vez que a incidência desta doença encontra-se entre 0,25 e 1 para 1.000.000 de indivíduos, e que jamais foi relatado algum caso de transmissão de Creutzfeldt Jacob por tecido implantado na orelha média que tenha passado por esterilização bioquímica. O Banco de Tecidos para implantes Otológicos do HCPA processa e distribui tecidos para vários serviços do País.

AGRADECIMENTO

À Dra. Daniela Boeira, médica residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Fundação Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre - Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, pela realização das ilustrações deste trabalho. Parte das ilustrações foram adaptadas de Pulec, J. L. e Sheehy, J. L.24; Wehrs, R.- E.31; Renner, G. e colaboradores25; Nadel, D. M. e colaboradore21.

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* Professor Doutor Adjunto do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
** Professor Doutor Adjunto do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
*** Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Faculdade de Medicina - Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul/ RS.
Endereço para correspondência: Dr. Arnaldo Linden - Rua Ramiro Barcelos, 910 / 801 - 91751-830 Porto Alegre/ RS - Telefone: (0xx51) 311-4048 - Fax: (0xx51) 248-1438.
Artigo recebido em 6 de dezembro de 1999. Artigo aceito em 19 de janeiro de 2000.