INTRODUÇÃO

Apesar da nomeação, por parte dos profissionais da saúde, do profissional da voz como uma entidade de interesse destacada da população geral no que diz respeito à voz, em poucas oportunidades conseguimos identificar na literatura quais são suas particularidades.

A primeira dificuldade encontrada tem sido a definição deste profissional como grupo uniforme, havendo a necessidade de muitas subclassificações para sua compreensão.

Não nos parece correto colocar professores, atores, cantores, leiloeiros, pregadores, locutores, telefonistas e recepcionistas, entre outros, em uma mesma categoria, como premissa para diagnóstico e tratamento de suas dificuldades vocais.

Ao mesmo tempo, as habilidades e condições de cada profissão têm suas especificidades, assim como as expectativas e aspirações de cada grupo.

Na hora de estabeler uma divisão em categorias que possa ajudar o otorrinolaringologista na sua atividade assistencial, temos uma dificuldade inicial que é a de determinar quais seriam os fatores a serem levados em conta nesta tarefa.

Se tomarmos para análise apenas os fatores tempo e intensidade de uso de fala, não estaremos contemplando itens importantes na atividade profissional de muitos indivíduos, como é o caso do controle, potência e qualidade vocais.

Se, por outro lado, levarmos em conta somente O uso e qualidades da voz, deixamos sem a devida atenção características preponderantes como grau de solicitação profissional, nível de habilitação, repercussões e impacto da fala sobre sua atividade. Portanto, devido a estas dificuldade, temos nos deparado com classificações que acabam por limitar nosso entendimento do profissional da voz como um grupo de demandas vocais específicas.

A nossa visão sobre õ assunto procura dar um enfoque funcional para a prática de avaliação destes sujeitos1, levando em consideração todo o universo vocal da pessoa. Com isso, em vez de estabelecer se a pessoa se encaixa em alguma classificação por seu título profissional, fazemos a categorização por características de uso vocal2.

Com estes conceitos em mente, procuramos, neste trabalho, obter informações que favorecessem a criação de uma categorização do profissional da voz do ponto de vista laringológico.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados 151 pacientes acompanhados em clínica privada, considerados pelos autores como profissionais da voz, que passaram por atendimento no período de janeiro de 1997 a julho de 1999, sendo 98 mulheres e 53 homens, com idade média de 30 anos, com o mais tendo 15 anos e a mais velha 72 anos.





As profissões elencadas foram: 31 coralistas,12 cantores da noite, 22 cantores profissionais, nove professores de canto, seis radialistas, três apresentadores de TV, 19 atores, 33 professores, cinco recepcionistas, quatro políticos; cinco operadores de telemarketing e dois pregadores.

Foram revistos os prontuários de todos os pacientes, sendo observados o sexo e a idade, as profissões, as queixas que levaram à procura do médico, o exame do aparelho deglutofonador, a sugestão de tratamento e a evolução do caso.

Os achados foram relacionados com os diversos níveis profissionais sugeridos, que serão discutidos a seguir.

Categorias de uso vocal

Para defini-las, estabelecemos quatro fatores a serem observados: demanda, requinte, dependência e repercussão.

Quanto à demanda, observamos o tempo e intensidade do uso da fala, assim como local e condições de trabalho.

Quanto ao requinte, observamos o grau de controle e habilitação necessários para o uso profissional da fala, canto ou interpretação.

Quanto à dependência, observamos se a atividade profissional poderia ser limitada pelas dificuldades vocais.

Quanto à repercussão, observamos o impacto que a voz poderia trazer nos resultados da atividade profissional.

Demanda

O tempo de uso vocal foi dividido em leve: moderado e severo, na dependência do número de horas de uso contínuo ou semi-contínuo (considerado aqui, aquele sujeito que tinha menos que 30 minutos de repouso vocal entre uma tarefa e outra). Foi chamado de leve aquele que atingia menos de quatro horas por dia; moderado, entre quatro e seis horas; severo aquele que usava a voz por mais de seis horas diárias (Quadro 1).

A intensidade vocal também sofreu a mesma divisão, sendo considerada leve a que não excedia a intensidade usada no ato da consulta (cerca de 60 dBs); moderada, aquela que necessitava exceder à intensidade conversacional por períodos curtos (não mais que 15 minutos); e severa, aquela que mantinha a intensidade vocal acima do nível conversacional de maneira sistemática (Quadro 2).






A demanda foi considerada leve quando tempo e intensidade eram leves, moderada quando pelo menos um dos dois itens foi moderado e severa quando pelo menos um dos dois itens foi considerado severo. Quando encontramos qualquer atividade que, quer quanto ao tempo ou intensidade, fosse considerada moderada, mas que fosse executada em condições inapropiadas (barulho, sem amplificação, sem retorno, e fumaça, entre outros), consideramos que a demanda era severa (Quadro 3).

Requinte

Observamos se havia necessidade de modificações refinadas do padrão vocal e/ou de tessitura específica e/ou de conhecimento de técnica vocal.

Neste item, estabelecemos a condição de ocorrência ou não em termos de categorização.

Dependência

Consideramos se o sujeito poderia não ter condições de trabalho se houvesse ruptura no padrão vocal.

Neste item, estabelecemos a condição de ocorrência ou não em termos de categorização.

Repercussão

Avaliamos o impacto positivo ou negativo da qualidade da voz nas atividades do sujeito. Consideramos que ele poderia estar presente quando fosse determinante para o sucesso profissional (por exemplo: locutor de rádio ou cantor) ou indiferente (por exemplo: professora primária).

Com estes quatro aspectos em mente, estabelecemos a categoria profissional em níveis:

- nível I - demanda leve e/ou repercussão indiferente, sem dependência ou requinte;
- nível II - demanda moderada e/ou dependência, com repercussão indiferente e sem requinte; ,
- nível III- demanda severa e/ou dependência e/ou requinte e/ou repercussão determinante.

RESULTADOS

Quanto à distribuição dos profissionais segundo categoria:

- 19 do nível I (oito coralistas, dois pregadores, quatro políticos, cinco recepcionistas);
- 46 do nível II (33 professores, cinco telemarketing, cinco coralistas, dois atores, um apresentador de tv);
- 86 do nível III (18 coralistas,12 cantores da noite, 22 cantores profissionais, 17 atores, nove professores de canto, seis locutores, dois apresentadores de TV).

As diversas categorias profissionais mostraram as seguintes características quanto à demanda, requinte, dependência e repercussão (Tabela 1).

Quanto às queixas por categorias:

Os achados da história foram observados em cada uma das categorias de profissionais da voz. Também as queixas foram agrupadas para facilitar seu manuseio.

As principais queixas encontradas foram relativas à fraqueza da voz, rouquidão, dor ao falar, pigarro, ar na voz, cansaço vocal e perda de agudos.

Agrupamos estas queixas em: relativas à potência (perda de intensidade, projeção ou estabilidade de emissão), relativas à qualidade (rouquidão, saltos de oitava ou quebras de sonoridade), relativas à sensibilidade (dor, ardor, queimação, ressecamento ou umidade), relativas à modulação (perda de tessitura, perda de controle de pitch ou loudness).

Nos profissionais de nível I, encontramos as seguintes queixas:

14 relativas à potência,

9 relativas à qualidade,

19 relativas à sensibilidade e

6 relativas à modulação.

As alternativas sombreadas representam 68% das queixas.

Nos profissionais de nível II, encontramos as seguintes queixas:

0 relativamente à potência,

28 relativas à qualidade,

23 relativas á sensibilidade,

5 relativas à modulação.






As alternativas sombreadas representam 95% das queixas.

Nos profissionais de nível III, encontramos as seguintes queixas:

8 relativas à potência,

23 relativas à qualidade.

68 relativas à sensibilidade e

75 relativas a modulação.

As alternativas sombreadas representam 68% das queixas.

A totalização das observações quanto às queixas nas três categorias está disposta na Tabela 2.

A média de queixas por grupo foi de 2,5 no nível 1; 1,2, no nível II; e 2, no nível III.

Os achados de exame físico estão apresentados na Tabela 3.

A média de achados por profissional em cada grupo foi de 3,4 no nível I; 4, no nível II; e 3, no nível III.

Quanto à distribuição de tratamento/ orientação.

Dividimos esta categoria em orientação quanto a aspectos específicos da produção vocal (OPV), orientação de higiene vocal (OHV), fonoterapia (FT), tratamento medicamentos (TM) e tratamento cirúrgico (TC).

O grupo de nível I recebeu TM em 10/53 % oportunidades; TC, em 1/5%; OPV, em 9/47%; OHV, em 19/100%; e FT, em 15/79%. O grupo de nível II recebeu TM, em 36/64% oportunidades; TC, em 7/13%; OPV, em 9/16 %; OHV, em 46/ 82%; e FT, em 38/68%. O grupo de nível III recebeu TM, em 72/84% oportunidades; TC, em 3/3%; OPV, em 77/ 90%; OHV, em 86/100%; e FT, em 44/51%.

A totalização das observações quanto ao tratamento/ Orientação estabelecida nas três categorias está disposta na Tabela 4.

DISCUSSÃO

Inicialmente, ao elaborar este estudo, tínhamos dúvidas quanto à validade de filma categorização do profissional em grupos com especificidades definidas. Os fatores que poderiam ajudar nesta categorização eram bastante subjetivos e baseados no conhecimento acumulado com a experiência de atendimento para a população em geral.

Pudemos observar que o uso de fatores variados como demanda, requinte e impacto sobre a atividade exercida não garante a inserção da maioria das profissões em uma ou outra categoria. Este fato nos faz questionar a utilização de classificações como a de Kouffman3, 4, por exemplo, que estabelecem o nível vocal baseando-se apenas no título profissional.

Houve duas exceções neste caso: todos os professores se encaixaram no nível II e todos os cantores ficaram no nível III; de resto, as outras profissões se distribuíram nos diversos níveis.

Ao analisar os resultados acima, notamos que há diferenças essenciais entre os diversos grupos, seja no caso dos fatores para categorização, das queixas, ou no exame físico.

Com relação à categorização, percebemos que algumas profissões têm maior dependência da voz, como os cantores, atores e professores de canto ou não; outras apresentam maior demanda, como os cantores da noite, professores de canto ou não; algumas mostram necessidade de requinte, como o ator, professor de canto e cantores, e ainda algumas mostram repercussão determinante como locutor, ator e cantor. Entretanto, em poucas oportunidades estes achados foram uniformes, havendo diferenças dentro das diversas categorias profissionais.

Com relação às queixas, percebemos que os profissionais de nível I apresentam, na sua maioria, problemas relativos à sensibilidade (19/48, 40%) e potência (14/48, 29%), deixando de lado os problemas relativos à qualidade (9/48, 19%) ou à modulação (6/48, 12%).

Já os profissionais de nível II revelaram queixas relativas à qualidade (28/56, 50%) e sensibilidade (23/56, 41%), não tiveram queixas quanto à potência e houve poucos relatos no que se refere à modulação (5/56, 9%).






Nos profissionais de nível III, as queixas à sensibilidade (75/174, 43%) e modulação (68/174, 39%) predominaram, enquanto problemas com potência (5/174, 3%) e qualidade (23/174, 13%) foram menos importantes.

A sensibilidade foi, portanto, gueixa de todos os grupos, enquanto que a potência surgiu no nível I; qualidade, no II; e modulação, no III.

No tocante aos achados de exame físico, pudemos constatar que o grupo do nível I teve uma distribuição de achados relativamente homogênea; porém, salientando a tendência de disfunção com hipertonicidade dada pela tensão muscular cervical, respiração torácica e ataque brusco.

Já o grupo de nível II, apresentou o mesmo padrão que o anterior; porém, de maneira mais intensa e com maior frequência, além de apresentar alterações orgânicas possivelinente em decorrência das inadequações funcionais (nódulos, polipos, hiperemia e edema). Neste grupo, as fendas médio-posteriores apareceram em cerca de l/4 dos sujeitos, que eram em sua maioria mulheres, 38/46. Este fato pode nos fazer conjeturar que este tipo de fenda seja favorecido em laringes que apresentem fendas triangulares quando não são submetidas às condições profissionais.

No grupo dos profissionais de nível III, deparamo-nos com alterações em todas as áreas ela produção vocal. Entretanto, nenhuma se mostrou predominante ou muito expressiva. Chamou a atenção a quantidade de achados quanto à articulação fechada, estatisticamente diferente dos outros grupos (p = 0,05).

Neste grupo, a presença de refluxo gastroesofagofaríngeo foi bastante evidente, denotando uma tendência à vida sem muitas regras alimentares.

A terapêutica instituída variou desde a conscientização quanto à saúde vocal, como troca de informações referente aos mecanismos de controle e atuação da atividade vocal com nuanças específicas para a área de atuação do interessado, até fonoterapia para melhora de eficiência vocal ou mesmo reabilitação vocal; e tratamento medicamentoso para o refluxo e sinais inflamatórios e cirúrgico, para pólipos.

As indicações terapêuticas ou de orientação variaram segundo o nível. As orientações quanto à produção vocal foram predominantes nos profissionais de nível III, como era de se esperar; por outro lado, também apareceram com bastante freqüência no nível I. Isto pode ter ocorrido devido à incidência de coralistas neste grupo, viciando a amostragem.

A fonoterapia foi indicada em mais da metade dos casos nos níveis I e II; já os profissionais de nível III não apresentaram tantos casos nos quais os distúrbios funcionais fossem suficientes para necessitar de terapia.

A terapia medicamentosa ocorreu em todos os grupos, mas prevaleceram no nível III, no qual o refluxo gastroesofagofaríngeo apareceu muito. Percebemos que houve diferenças estatísticas quanto às indicações. Enquanto a orientação quanto à higiene vocal foi indicada em todos os grupos, a orientação quanto à produção surgiu significantemente mais no grupo de nível III. Já a fonoterapia foi prevalente (p = 0,05) no nível I, em relação aos outros níveis.

Também o uso de drogas aconteceu significativamente menos do grupo I (p+0,05), em relação aos outros dois.

CONCLUSÃO

Consideramos que este tipo de enfoque facilitou francamente a nossa atuação junto aos profissionais da voz, favorecendo a compreensão do assunto e ajudando no intercâmbio de informação entre nós.

Observamos que nossa categorização encontrou correspondência nos achados de história de queixas e no exame físico, o que indica que pode ser uma boa maneira de avaliar este grupo específico de clientes.

Contudo, acreditamos que ainda seja uma maneira viciada de interagir com os pacientes, uma vez que as necessidades pessoais vão além ele uma simples categorização e muito há ainda a ser feito, para melhor reconhecermos as dificuldades dos que nos procuram. Sugerimos que este seja um caminho possível, e procuraremos trilhá-lo por algum tempo, para aumentar nossa experiência no assunto e tirar conclusões mais abalizadas do mesmo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. COSTA, H. O.; SILVA, M. A. A. - Voz Cantada.- evolução, avaliação e terapia fonaudiológica. São Paulo. Editora Lovise, 1998.
2. FERREIRA, L. P.; OLIVEIRA, I. B.; QUINTEIRO, E. A.; MORATO, E. M., ed. - Voz profissional. O profissional da voz. Carapicuiba, Pró-Fono Departamento Editorial, 1995.
3. KOUFMAN, J. A.; ISACSON, G. - VoiceDisordens. Philadelphia, WB Saunders, 1991 apud RODRIGUES et al., 1996, p. 702.
4. KOUFMAN, J.; BLALOCK, D. - Vocal Fatigue and dysphonia in the professional voice user: Bogart-Bacall syndrome. Laringoscope, 98: 493-8, 1988.
5. MITCHELL, S. - The Professional speaking voice. In: BENNINGER; M. ; JACOBSON, B. ; JOHNSON, A., ed. Vocalarts medicine - the care and prevention of professional voice disorders. Thime Medical Publishers, New York, 1994.

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* Professor Adjunto do Departamento ele Otorrinolaringologia da Santa Casa ele São Paulo.
** Professor Instrutor do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
*** Professor Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia ela Santa Casa de São Paulo.
**** Professor da Faculdade de Fonoaudiologia da PUC-SP; DERDIC.

Endereço para correspondência: Rua Polônia 442 - 01447-000 São Paulo/ SP.
Artigo recebido em 2 de dezembro de 1999. Artigo aceito em 19 de janeiro ele 2000.