INTRODUÇÃO

Tonsilectomia é a cirurgia realizada com maior freqüência na clínica otorrinolaringológica e muitas considerações sobre complicações, morbidade e cuidados exigidos no pós-operatório dessa cirurgia são feitas na literatura. Nesse ínterim, muita ênfase é direcionada à dor pós-operatória, a qual é resultante de diversos fatores: o dano cirúrgico à mucosa; os espasmos da musculatura faríngea exposta; a irritação de terminações nervosas do vago e glossofaríngeo; e a inflamação e infecção superficial, nas quais estão envolvidos mediadores químicos como o ácido lático, leucotrienos e prostaglandinas8.

Métodos de analgesia trans e pós-operatória e comparações entre diferentes técnicas cirúrgicas são discutidos extensamente na literatura6, 8, 11. Para alívio da dor pós-tonsilectomia já foram sugeridos desde a aplicação de agentes tópicos na loja amigdaliana, como protetores de mucosa (sucralfato), benzocaína ou corticosteróides, passando por infiltrações anestésicas com bupivacaína ou lidocaína associada a petidina, até o tradicional emprego de analgésicos e antiinflamatórios de diferentes classes e de antibioticoterapia sistêmica2-4, 7, 8, 11. Apesar disso, estamos longe de alcançar uma padronização na conduta para o alívio da dor pós-operatória. Os grupos de pacientes estudados diferem bastante, inclusive alguns sendo realizados apenas com crianças, outros com adultos unicamente, e há ainda aqueles que não fazem distinção por faixa etária, correndo o risco de transformar a idade em um fator de confusão. Raros são os que se propõem a comparar o padrão de dor entre crianças e adultos, como o estudo realizado por Lavy, em 19976.

A importância desse tema está vinculada à crença amplamente difundida de que as crianças recuperam-se de uma tonsilectomia com maior facilidade do que os adultos, referindo menor dor pós-operatória e retornando reais cedo a alimentar-se normalmente. O objetivo de nosso trabalho foi realizar uma comparação do padrão de intensidade ela dor pós-operatória entre crianças e adultos através do preenchimento de uma escala analógica linear, com quantificação da analgesia pós-operatória requerida e do tempo necessário para o retorno a urna dieta normal.

MATERIAL E MÉTODO

Nesse estudo prospectivo, procuramos quantificar a dor pós-operatória em 58 pacientes, adultos e crianças com mais de cinco anos de idade, submetidos a tonsilectomia eletiva.

A técnica utilizada foi a de dissecção romba, com hemostasia mediante a compressão de uma gaze por alguns segundos na loja amigdaliana, seguida preferencialmente de sutura de eventual ponto sangrante com fio absorvível (categute 2.0). Foi utilizada medicação pré-anestésica com midazolam via oral 5 a 15 mg/kg. A indução anestésica em todos os pacientes se fez com um barbitúrico (thyopental 5 ing/kg), um opióide (fentanil a 51tg/kg) e um relaxante muscular (succinilcolina 1.0 a 1.5 mg/kg). Em todos se realizou intubação orotraqueal com laringoscópio de lâmina curva, sob visão direta. A manutenção anestésica se fez com oxigênio (O2) a 0.5°/u (2 a 4 litros/ min), óxido nitroso (N2O) a 0.5% (2 a 4 litros/min), enflurano de 0.75 a 2% e pavulon 1 mg/kg. Extubação e descurarização com atropina mais prostigmine (1:2). Tempo médio ele recuperação pós-anestésica obedecendo a comandos verbais, 20 a 30 minutos.

No pós-operatório imediato, foi administrada dipirona intravenosa na dose ele 0.03 ml (ou 15 mg) por kg de peso, se menos de 70 kg ou 1 ampola ele 2 ml (ou 1000 mg) se mais. de 70 kg; e rnetoclopramida intravenosa na dose ele 0.03 mf (ou 0.15 mg) por kg de peso, se menos de 70 kg ou 1 ampola de 2 ml (ou 10 mg), se mais de 70 kg. Analgesia subseqüente foi obtida com paracetamol nas doses de 1 gota por kg de peso (solução com 100 mg/ml) se menos de 40 kg, ou 1cp de 750 mg se mais de 40 kg, até de seis em seis horas. Se dor intensa sem alívio com paracetamol a intervalos regulares, apenas durante permanência hospitalar foi administrada uma associação de codeína com dipirona e um anticolinérgico (dietil-barbiturato de codeína, dipirona sódica e brometo de n-metilornatropina), nas doses de 1 ampola intramuscular de 12/12 horas (adultos) ou 1 gota por ano ele idade, via oral, ele 12/12 horas (crianças). Os pacientes que fizeram uso de outro analgésico no pós-operatório foram excluídos deste estudo.

Todos os pacientes os responsáveis por eles foram instruídos para o preenchimento de uma escala analógica linear da intensidade dolorosa na manhã de cada dia, quando nenhuma dose de analgésico ainda fora utilizada, nos primeiros 12 dias de pós-operatório. Tal escala compreendia uma linha imaginária de 10 cm com marcas nas extremidades e no centro apenas, ao longo da qual os pacientes deveriam assinalar com um ponto em algum local a partir da marca da esquerda (significando nenhuma dor) até a extremidade direita (a dor mais severa imaginável), conforme a intensidade ela dor sentida. O número total de doses de analgésico (paracetamol) durante todo o dia foi também assinalado (1 a 4 doses), bem como o dia em que iniciaram uma dieta normal. A existência de complicações também foi registrada. Todos os pacientes passaram a noite no hospital, sendo liberados no dia seguinte em boas condições.

Os pacientes foram divididos, para fins de análise e comparação estatística, em dois grupos: o grupo I , composto por pacientes com 5 a 10 anos ele idade e o grupo II, com mais de 10 anos.

Os resultados da avaliação da dor pós-operatória, ingesta de analgésicos e dia de volta à dieta normal foram analisados através do teste de Mann-Whitney Rank Sum. Os demais resultados foram analisados pelos teste do qui-quadrado. Um p<0.05 foi considerado estatisticamente significativo.





RESULTADOS

Três pacientes do grupo 11 foram excluídos por necessitarem de analgesia não padronizada pelo estudo para alívio da dor pós-operatória. Todos os demais 55 questionários foram adequadamente preenchidos e participaram da análise. A população em estudo foi dividida em grupo 1, com 29 pacientes de 5 a 10 anos, com uma média de 7,68 anos, e grupo 11, com 26 pacientes de 11 a 59 anos, média de 24,34 anos. Foram excluídos 3 pacientes do grupo 11 por terem feito uso de analgesia não padronizada por este estudo.

A média dos escores da dor pós-operatória obtidos través da escala analógica linear, em centímetros, ao longo dos 12 dias de pós-operatório, e separada para os dois grupos de pacientes, permite uma evidente comparação, mostrando um padrão bem distinto entre os dois grupos, como pode ser observado na Figura l. Nos pacientes do grupo I, o pico de intensidade máxima de dor foi no primeiro dia, com decréscimo gradual, até que entre o terceiro e quarto dia já se encontra pela metade da intensidade referida no primeiro dia, decrescendo lentamente até o oitavo dia, quando já não referiam mais dor. Nos pacientes do grupo 11, a dor apresentou pico máximo de intensidade no segundo dia de pós-operatório, quando então decresceu lentamente até o quinto dia, mantendo-se mais ou menos constante até o nono dia, passando a decrescer até atingir o nível zero no décimo segundo dia. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (p < 0.05). Ao compararmos os pacientes do grupo II conforme o sexo, não foi observada diferença estatística significativa em todo o período pós-operatório entre os sexos (p<0,05) (Figura 2). Os resultados obtidos nos pacientes do grupo II, não apresentaram diferença estatística entre as diferentes idades deste grupo (p<0,05); entretanto, houve uma tendência de os pacientes de menor idade do grupo II apresentaram resultados semelhantes aos do grupo I.

Quanto ao consumo de analgésicos nos dois grupos, o padrão mostrou boa correspondência com o padrão de dor. No grupo I, a média de uso de analgésicos foi de duas doses diárias nos primeiros quatro dias, uma dose no quinto dia e nenhuma a partir do sexto dia. No grupo II, a média de uso foi de três doses nos primeiros cinco dias, duas no sexto e sétimo dias e uma dose ou menos de analgésico por dia a partir do oitavo dia de pós-operatório (Figura 3).





Só três pacientes do grupo I contra dez do grupo II necessitaram associar codeína ao esquema com paracetamol no pós-operatório imediato (p<0.05). A média de retorno à aceitação de uma dieta normal foi no quinto dia de pós-operatório no grupo 1; e nono, para o grupo II (p<0.001). Apenas um paciente do grupo 11 teve como complicação pós-operatória sangramento no sexto dia, que cessou espontaneamente.

DISCUSSÃO

Tentativas de avaliação quantitativa de dor pós-operatória sempre representaram um desafio, se levarmos em conta a subjetividade inerente ao sintoma, influenciado por padrões de comportamento culturais, pessoais e familiares, entre outros. Apesar disso, vários estudos realizados em adultos e crianças mostraram ser possível estabelecer padrões para a dor, tanto em relação à intensidade quanto à temporalidade. O método que se mostrou mais adequado, tanto pela simplicidade de aplicação quanto pela sensibilidade e capacidade de extrapolar os dados de forma clara e prática, foi a escala analógica linear, a qual já pode ser empregada em crianças com 4 ou 5 anos de idade5, 9, 10. Alguns estudos inclusive relataram as discrepâncias existentes entre o uso da escala analógica linear e os métodos de avaliação comportamental da dor, mostrando ser a primeira bem mais sensível a alterações na intensidade dolorosa ao longo do tempo (Beyer, 1990)1. Provavelmente, a única exceção à efetividade do emprego desse tipo ele escala de dor seja no período pós-operatório imediato, quando a capacidade de cooperação pode estar comprometida devido ao nível deprimido de consciência e atenção, dificultando o preenchimento do questionário pelo paciente, como foi demonstrado por Sutters e colaboradores, em 199511. A aplicação elo questionário de avaliação da dor pós-operatória, ele forma prospectiva, fornece dados mais concretos, e permite registro mais detalhado de sintomas e complicações relacionadas ao período pós-operatório, os quais poderiam ter sido omitidos em se tratando de uma avaliação retrospectiva.

Variantes técnicas que foram controladas mediante o emprego de dissecção cuidadosa obedecendo o plano capsular, tendo se evitado cauterização excessiva, preferindo-se a sutura como método auxiliar de hemostasia, quando necessária. A dissecção por cautério não foi empregada em qualquer dos pacientes.

O padrão encontrado para a dor pós-tonsilectomia entre nossos pacientes ele mais de 10 anos (grupo II) não difere muito do encontrado por Murthy e Laing, em 1998, em estudo que acompanhou o curso ela dor pós-operatória em tonsilectomias por dissecção em adultos8. Assim como esses autores, encontramos queda gradual da dor até o quinto dia ele pós-operatório, sendo que o decréscimo na intensidade dolorosa foi maior nos dias seguintes (nove para esses autores e sete em nosso estudo), ainda embora tenhamos notado um patamar de intensidade constante entre o quinto e o nono dia, entre nossos pacientes. Esses (lados, porém, não podem ser perfeitamente equiparados, rima vez que nosso grupo II apresentava maior variação etária (11 a 59 anos), comparativamente, nos casos de Murthy e Laine (16 a 53 anos). Quanto ao emprego de analgésicos, esses autores também encontraram uma freqüência de uso apenas de analgésicos simples como paracetamol e aspirina entre 25% dos pacientes e associação com analgésicos de prescrição controlada como a codeína (ou uso apenas desses opióides isolado) em 18% deles, desde a alta hospitalar até o décimo quarto dia. Em nosso estudo, a dor pós-operatória foi controlada na grande maioria dos pacientes com paracetamol Entre os pacientes cio grupo II, 61.5% fizeram uso exclusivamente de paracetamol, contra 38,5% que associaram codeína, embora apenas no pós-operatório precoce, ou seja, durante a internação hospitalar. Três pacientes relataram a necessidade do uso de outro analgésico que não o paracetamol, após a alta hospitalar (10,3%), e foram excluídos do estudo.

No grupo de pacientes mais jovens o pico máximo ele dor ocorreu no primeiro dia, decrescendo em cerca de 50% até o terceiro ou quarto dia, sendo já inexistente no oitavo dia de pós-operatório. O percentual destes pacientes que fizeram uso da associação de paracetamol com codeína no pós-operatório imediato foi de cerca de 10%. O retorno à aceitação de uma dieta normal também ocorreu antes, em cinco dias para o grupo I, contra. nove no grupo II.

Esses dados foram perfeitamente superponíveis aos encontrados por Lavy, em 19976, nos quais o autor identificou em estudo de desenho semelhante ao atual uma nítida diferença no padrão de dor entre crianças com seis a 10 anos, em comparação com pacientes de 11 a 37 anos de idade. Nesse estudo, o pico máximo de dor pós-operatória foi nos primeiros dois dias, da mesma forma que em nosso estudo. No sexto dia, esses pacientes apresentaram-se com cerca de 50% da dor inicial, com melhora gradual até o nono dia. A data de início da dieta normal foi de 3,8 dias para os jovens e 5,5 nos adultos naquele estudo, contra 5 e 9, respectivamente, no estudo atual. Quanto ao consumo de analgésicos, esse autor encontrou uma semelhança na freqüência de uso das drogas entre os dois grupos nos primeiros quatro dias, depois apresentando forte tendência para menor consumo no grupo I (jovens). Em nosso estudo, porém, desde o primeiro dia essa diferença foi evidenciada.

CONCLUSÃO

Nossos resultados foram claros em demonstrar um padrão distinto na dor pós-operatória entre indivíduos maiores e menores de 10 anos de idade. A intensidade da dor referida foi menor para o grupo de 10 anos ou menos, bem como mais rápido foi seu decréscimo, desaparecendo mais cedo do que nos pacientes de 11 anos ou mais. A diferença manteve-se no sentido da menor freqüência de emprego de analgésicos e no retorno precoce a uma dieta normal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Professor Auxiliar da Disciplina de Otorrinolaringologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre / Complexo Hospitalar Santa Casa - FFFCMPA/ CHSC.
** Médico (a) Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da FFFCMPA/ CHSC. *** Estudante de Medicina da FFFCMPA.

Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre e Complexo Hospitalar Santa Casa (FFFCMPA/ CHSC), Porto Alegre/ RS.
Endereço para correspondência: Professor Doutor Geraldo Druck Sant'Anna - Rua Mostardeiro, 157/701 - 90430-001 Porto Alegre/ RS.
Telefone/ Fax: (0xx51) 222-6365 - E-mail: gds@plug-in.com.br
Artigo recebido em 11 de novembro de 1999. Artigo aceito em 19 de janeiro de 2000.