INTRODUÇÃO

A relação entre o padrão de respiração e o crescimento crânio-facial tem sido alvo de estudos na literatura há muitos10, 9, 11, 7, 1, 16. A obstrução nasal crônica na infância, independentemente da causa, leva à respiração bucal de suplência que, progressivamente, resulta em alterações orgânicas diversas, entre elas, o retroposicionamento mandibular, o alongamento da face, a flacidez da musculatura facial, principalmente do seu terço inferior e estreitamento do palato, entre outros10. A respiração bucal mais severa pode inclusive levar a alterações sistêmicas como hipóxia crônica, poliglobulia17 e até "cor pulmonale"3.

As causa mais comuns de obstrução nasal crônica na infância são a hipertrofia adenoamigdaliana, a rinopatia alérgica associada a hipertrofia dos cornetos inferiores5 e os desvios septais. Outras causas menos comuns podem ocorrer como tumores, pólipos nasais, atresia de coaria e deformidades congênitas da cavidade nasal6, entre outros.

Atualmente, consideram-se essenciais a avaliação e o tratamento precoce elas doenças obstrutivas nasais, visando evitar ou amenizar possíveis alterações do desenvolvimento crânio-facial das crianças. Com efeito, não se justifica o atraso na condução destes casos, visto que tanto o diagnóstico quanto o tratamento dos fatores causais da obstrução nasal costumam ser bastante simples na maior parte dos casos.

A maioria dos diagnósticos pode ser feita através do exame otorrinolaringológico desarmado, com exceção da avaliação da rinofaringe, que pode estar obstruída pela presença de tecido adenoideano, quando se faz necessário o uso da nasofibroscopia14. Por muito tempo o método diagnóstico utilizado foi o raio X em perfil2, que visualiza a rinofaringe e a relação entre o tamanho da adenóide e a coluna aérea disponível para a respiração. Porém, tem a desvantagem de ser um exame estático e plano para a avaliação de uma estrutura dinâmica e tridimensional, que é a rinofaringe.

O tratamento, que deve ser precoce, pode ser clínico; mas, na maior parte, costuma ser cirúrgico. Exemplos incluem a adenoamigdalectomia, a turbinectomia inferior, a septoplastia, as medicações antialérgicas e outros. Da mesma forma, crianças que serão submetidas a tratamento ortodôntico devem antes receber uma avaliação otorrinolaringológica completa quanto à respiração bucal de suplência.

No presente estudo, os autores realizaram uma avaliação cios tipos mais comuns de deformidades crânio-faciais encontradas em pacientes com obstrução nasal crônica, através de análises cefalométricas e exame otorrinolaringológico completo, comparando com um grupo controle sem alterações nasais ou qualquer outra queixa respiratória.

MATERIAL E MÉTODO

Para a realização do estudo foram selecionados 30 pacientes que procuraram o Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná com queixas de obstrução nasal e respiração bucal de suplência. Destes, foram selecionados os que se apresentavam na faixa etária entre 7 e 12 anos, visto que as manifestações crânio-faciais decorrentes da respiração bucal de suplência tornam-se mais evidentes com o decorrer da idade. Os pacientes com mais de 12 anos de idade foram excluídos, considerando-se que as queixas de obstrução nasal após esta idade se reduzem consideravelmente. Não foram feitas distinções quanto ao sexo, raça, grupo social ou outro fator discriminante, O estudo foi submetido à avaliação do comitê de pesquisa do hospital e foi aprovado. Foram selecionados ainda 20 pacientes que procuraram o ambulatório com outras queixas, sem obstrução nasal, para formação de grupo controle, seguindo as mesmas características do grupo estudado.

Os pacientes que preenchiam os critérios ele inclusão e o grupo controle foram então submetidos a um protocolo, que incluía anamnese detalhada e exame otorrinolaringológico completo, incluindo nasofibroscopia para avaliação de rinofaringe. A seguir, os mesmos foram encaminhados ao serviço (te ortodontia da Universidade Federal do Paraná, onde foram submetidos a avaliação clínica ortodôntica e telerradiografia lateral, para análise cefalométrica de Ricketts, com avaliação computadorizada, para determinação do padrão de crescimento facial.

Após os exames, os pacientes do grupo avaliado foram divididos quanto às causas de obstrução nasal (hipertrofia amigdaliana, hipertrofia adenoideana, hipertrofia de cornetos inferiores ou desvio septal), quanto ao tipo facial (dólico, meso ou braquifacial) e quanto ao tipo de palato (normal ou atrésico). Os pacientes do grupo controle foram avaliados somente quanto ao tipo facial e palatal.

Os dados obtidos foram tabulados e submetidos a avaliação estatística, determinando a porcentagem das causas de obstrução nasal e comparando o tipo facial e tipo palatal com a presença ou não de obstrução nasal. Para a investigação da associação entre cada uma das variedades qualitativas (tipo facial e tipo de palato) entre os grupos de estudo e controle, testou-se a hipótese nula de independência entre a variável sob consideração e os grupos. Para tanto, adotou-se o teste de qui-quadrado, considerando-se o nível de significância de 5%.

Os resultados do grupo avaliado foram comparados com os do grupo controle e com a literatura, e são apresentados e discutidos.

RESULTADOS

Os 30 pacientes pertencentes ao grupo avaliado foram inicialmente divididos em grupos quanto ao tipo de obstrução respiratória apresentado, de acordo com os dados obtidos através da avaliação otorrinolaringológica.







Como é demonstrado na Tabela 1, cinco pacientes apresentaram hipertrofia adenoideana isolada, cinco pacientes apresentaram hipertrofia de cornetos inferiores isolada (decorrente de rinopatia alérgica perene), cinco pacientes apresentaram desvio septal isolado e nenhum dos pacientes apresentou hipertrofia amigdaliana como causa isolada de obstrução nasal. As associações de causas foram achados bastante comuns e representam 50% dos pacientes. Entre estas ocupa papel de destaque a hipertrofia adenoamigdaliana associada a hipertrofia dos cornetos inferiores, que totalizou 11 pacientes.

A avaliação dos tipos faciais foi feita comparando-se o grupo com obstrução nasal, independentemente da causa, com o grupo controle. Para cada um dos tipos faciais (dólico, meso e braqui), testou-se a hipótese nula de independência entre o fato de ter obstrução nasal ou não e o tipo facial, versus a hipótese alternativa de dependência entre o fato de ter obstrução nasal ou não e o tipo facial. Os resultados são apresentados na Tabela 2 e Gráfico 1 e demonstram a dependência existente entre obstrução nasal e o tipo facial (p=0,00005), comprovando a influência da respiração bucal de suplência no crescimento facial.

Por fim, são apresentados os resultados do exame clínico ortodôntico (Tabela 3 e Gráfico 2), interessando para a presente pesquisa apenas o tipo de palato encontrado.

Novamente comprova-se a presença significativamente maior de alteração no grupo com obstrução nasal (p=0,000041, quando em comparação com o grupo controle. A presença de palato atrésico em 19 dos 30 pacientes comprova a modificação existente no desenvolvimento facial.

DISCUSSÃO

A importância do tema "respiração bucal de suplência" vem ocupando lugar de destaque na literatura médica há vários anos, principalmente após a publicação de estudos que mostraram a interdependência existente do modo da respiração e as características do esqueleto facial10, 9, 8, 13. Considerando-se o fato de que a obstrução nasal é hoje um dos sintomas alais. comumente encontrados na prática médica geral e, principalmente, otorrinolaringológica, e a sua implicação cota o crescimento facial, os autores desenvolveram um estudo apresentando medidas faciais objetivas (telerradiografia lateral), comprovando as modificações encontradas no desenvolvimento facial, e realizaram avaliação clínica odontológica, para avaliação do tipo de palato encontrado, visto que tais modificações são também responsáveis por inúmeras alterações ortodônticas11, 12, 15.

A etiologia ela obstrução nasal pode ser bastante variada. Nas fases do desenvolvimento humano aparecem diferentes doenças responsáveis pela obstrução nasal. Considerando-se o paciente recém-nato, é de vital importância que toda a atenção seja voltada para a possibilidade ele atresia ele coava, uni ou bilateral, inclusive porque há risco de viela nesta última. Com o passar do tempo vão surgindo outras causas e, entre estas, se tornam amplamente prevalentes a presença de amígdalas e vegetações adenóides hipertrofiadas como responsáveis pelas queixas.

A doença alérgica nasossinusal, também responsável pelo sintoma, ocupa lugar de destaque, visto que a crescente poluição encontrada no ar atmosférico torna cada vez mais comum o aparecimento dos sintomas alérgicos precocemente. Citam-se ainda as malformações septais, bastante freqüentes na população em geral, sejam congênitas ou adquiridas (por exemplo, traumas faciais). Estas impedem o correto fluxo aéreo pelas fossas nasais e devem ser avaliadas durante a investigação clínica. Outras causas podem justificar a obstrução nasal, entre elas os tumores e pólipos nasais; porém, devido à sua menor freqüência, principalmente na faixa etária onde ocorre o desenvolvimento facial, acabam sendo menos valorizadas. O diagnóstico e tratamento precoce da obstrução nasal visam evitar as deformidades no crescimento facial decorrentes da respiração bucal de suplência.

Os resultados obtidos pelos autores quanto às causas de obstrução comprovam os dados da literatura e permitem afirmar que com uma anamnese detalhada e exame otorrinolaringológico completo pode se fazer a maioria dos diagnósticos etiológicos da obstrução nasal e propor seu tratamento correto, seja ele clínico ou cirúrgico.

Na anamnese, onde habitualmente a obstrução nasal é a queixa principal, pode se obter dados relativos ao tempo de evolução da queixa, presença de tocotraumatismos ou traumas faciais, roncos noturnos, queixas alérgicas, como o prurido, crises de espirros, rinorréia aquosa, lacrimejamento e outros.

O exame otorrinolaringológico comprova a hipótese diagnostica aventada core a história. A rinoscopia anterior mostra facilmente a hipertrofia ele cornetos inferiores, encontrada pelos autores em 16,66% dos pacientes, decorrente da rinopatia alérgica; e a presença ele desvios reptais, também presente em 16,66%, que impedem o fluxo aéreo nasal normal. À oroscopia evidencia-se a hipertrofia amigdaliana, que pode ser responsável pela queixa, principalmente no período noturno, quando há relaxamento da musculatura e conseqüente queda elo palato mole contra a parede posterior da faringe, produzindo o colabamento da via aérea. Para a avaliação da rinofaringe, o exame ele escolha deve ser a nasofibroscopia, ficando o uso de radiografias em perfil2 ou mesmo de telerradiografias laterais4 como segunda escolha, em decorrência do alto número de falsos positivos e negativos obtidos com tais exames. A visualização direta das vegetações adenóides permite estimar a porcentagem de obstrução da via aérea e colaborar para o diagnóstico definitivo. Os autores encontraram 16,66% dos pacientes com obstrução nasal causada pela hipertrofia adenoideana. Entretanto, a combinação de duas ou mais causas obstrutivas é o achado mais freqüente, e é essencial que o tratamento proposto aborde eficientemente todas as causas. Mais de 50% dos pacientes avaliados apresentavam causa multifatorial para a obstrução nasal.

A partir dos dados apresentados, é possível concluir que as causas mais comuns de obstrução nasal são a hipertrofia adenoamigdaliana, as rinopatias alérgicas (hipertrofia de cornetos inferiores) e os desvios reptais. Trata-se de situações de fácil diagnóstico e, na maioria das vezes, de fácil tratamento, não havendo, desta forma, justificativa plausível para o alto número de crianças que procuram os consultórios odontológicos para correção ortodôntica ainda sem tratamento da obstrução nasal.

A segunda parte do estudo mostra claramente a diferença de desenvolvimento facial encontrada entre o grupo com obstrução nasal e o grupo controle. Os pacientes dolicofaciais, ou seja, aqueles que apresentam aumento da medida vertical da face, representam 70% do primeiro grupo, e apenas 10% do segundo, valores estatisticamente significativos que permitem entender o porquê da necessidade de correções ortodônticas nestes pacientes. Corroborando cena este dado, a avaliação do tipo de palato também mostra o predomínio elo tipo atrésico (63,33%) no grupo estudado, contrastando com os valores encontrados no grupo controle (5%). O aumento do eixo vertical facial e o conseqüente estreitamento do horizontal levam ao aparecimento de alterações que, se não evitadas, só poderão ser corrigidas através de tratamento ortodôntico.

Existem dados na literatura que confirmam os achados do estudo, deixando pouca margem ele discussão quando a respiração bucal é colocada como causa de deformidade facial. A literatura mostra ainda o aparecimento de outras alterações físicas decorrentes da mesma etiologia, como deformidades torácicas e comprometimento cardio-pulmonar5 e sistêmico17, aumentando ainda mais a necessidade de abordagem precoce destes pacientes. Contudo, ainda existem estudos' que se opõem à necessidade de avaliação otorrinolaringológica antes do início do tratamento ortodôntico, baseados no fato de que a maior parte da avaliação otorrinolaringológica é subjetiva, ou seja, é fornecida com base na experiência cio médico. A impressão cios autores é que a precisão diagnóstica obtida através de anamnese e exame otorrinolaringológica dispensa dados objetivos para que seja dado um diagnóstico de certeza de obstrução nasal, ficando o mesmo, desta forma, suficiente para a avaliação dos pacientes.

Pode se concluir dizendo-se que o trabalho conjunto entre ortodontistas e otorrinolaringologistas permite um tratamento abrangente e correto de pacientes com alterações no desenvolvimento facial.

CONCLUSÕES

Conclui-se o estudo ressaltando-se que as causas de obstrução nasal mais freqüentemente responsáveis pelo aparecimento de deformidades faciais são de fácil diagnóstico e, na maioria da vezes, de fácil tratamento, sendo portanto uma obrigação do médico, principalmente o otorrinolaringologista, seu tratamento precoce, evitando suas conseqüências. Atente-se ainda para o fato de que, quando a deformidade já estiver estabelecida, em maior ou menor grau, e algum tipo de tratamento ortodôntico esteja indicado, é essencial a consulta com um otorrinolaringologista, para uma correta avaliação da potência nasal. Desta forma, pode-se dizer que o trabalho conjunto entre ortodontista e otorrinolaringologista se faz cada vez mais necessário, visando resultados cada vez melhores e definitivos.

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* Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná.
** Professor Auxiliar da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná.
*** Médico Residente de 3° Ano do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná.
**** Médico Residente de 2° Ano do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná.
***** Médico Residente de 1° Ano do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná.
****** Médico Formado pela Universidade Federal do Paraná.
Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de clínicas da Universidade Federal do Paraná. Endereço para correspondência: Francisco Herrero Júnior - Rua Ubaldino do Amaral, 360 - Apto. 28 - 80060-190 Curitiba/ PR
Telefone / Fax: (Oxx41) 263-1539 - E-mail: franciscoherrero@bbs2.sul.com.br
Artigo recebido em 27 de agosto de 1999. Artigo aceito em 24 de fevereiro de 2000.