INTRODUÇÃO

A doença do refluxo gastroesofágico (GERD) é conhecida e tratada pelos gastroenterologistas há mais de 50 anos. Apesar de por muito tempo se acredita que a doença limitava-se à via digestiva alta, hoje sabemos que esta pode cursar com sintomas atípicos, ou seja, sem regurgitação e pirose, fazendo com que os pacientes acabem procurando outros especialistas. Queixas comuns dos pacientes que procuram o otorrinolaringologista são difonia, tosse, pigarro e globus faríngeo, sendo que muitas vezes estes sintomas podem estar relacionados com o refluxo gastroesofágico. Torna-se difícil estabelecera relevância de tais sintomas, já que os mecanismos que os causam não estão completamente esclarecidos, além de vários outros fatores como fumo, abuso vocal, ingestão alcoólica, exposição a químicos ou alérgenos, idade e atividade profissional poderem estar associados à sua ocorrência. Os achados laríngeos nos casos de laringite por refluxo variam de acordo com a gravidade do caso, podendo ir desde hiperemia e edema leves do terço posterior da laringe até quadros dramáticos, com úlceras de contato, granulotnas, leucoplasias, paquidermia interaritenóidea, estenose subglótica e degeneração neoplásica do epitélio.

Atualmente, reconhecemos duas manifestações distintas da doença do refluxo gastroesofágico: sua forma clássica, o refluxo gastroesofágico (RGE), e sua forma tida como "atípica", o refluxo laringofaríngeo (RLF)7-9, 18-20. Sabe-se que um certo grau de refluxo no esôfago pode ser considerado fisiológico, sendo bem tolerado pelo ser humano, pois a mucosa esofágica tem mecanismos protetores mecânicos e químicos. já a mucosa da laringe e faringe não parece apresentar tolerância a este tipo de refluxo; portanto, qualquer grau de refluxo ao local pode causar alterações significativas24. Assim sendo, fica evidente que o RLF não precisa, necessariamente, estar acompanhado de RGE (em níveis considerados patológicos), pois um refluxo fisiológico para o esôfago distal, se chegar até a laringe e faringe, causará danos neste locais.

Os primeiros relatos de RLF foram feitos por Cherry e Margulies, em 19685. Estes autores descreveram pacientes com úlceras de contato e refluxo esofágico significativo ao exame radiográfico contrastado. Desde então, o RLF tem sido implicado numa gama de doenças laríngeas como a disfonia hipercinética, a estenose subglótica, o laringoespasmo, a paquidermia, a leucoplasia e o carcinoma laríngeo8, 13, 15, 18, 21.

No início da década de 80 surgiram os primeiros relatos do uso da PH-metria esofágica de 24 horas, para diagnosticar refluxo em pacientes com disfonia e outras queixas otorrinolaringológicas associadas. Em 1987, Wiener e colaboradores27 estudaram 14 pacientes com disfonia associada à refluxo e descobriram 77% deles com PH-metria alterada. Descobriram também que, na maioria, os episódios de refluxo ocorriam em posição ortostática durante o dia.

Em anos recentes, a PH-metria esofágica ambulatorial de 24 horas com dois canais, um 5 cm acima do esfincter esofagiano inferior (EM e outro no nível do esfincter esofagiano superior (EES), tem sido o exame de escolha para confirmar o diagnóstico de RU. Por ser um exame com alta sensibilidade e especificidade, seria capaz de estabelecer níveis patológicos de refluxo tanto no esôfago distai quanto no proximal. No entanto, ainda não foram estabelecidos parâmetros para a execução do exame, nem para a interpretação dos achados proximais, podendo ocorrer análise errônea dos resultados.

O objetivo deste trabalho foi estudar 20 pacientes consecutivos com sintomas e sinais compatíveis com RU, segundo a classificação proposta por Koufman, em 199118, os quais foram submetidos à PH-metria esofágica ambulatorial de 24 horas com dois canais, para pesquisa diagnostica e comparação dos resultados com a resposta terapêutica.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados 20 pacientes adultos, que procuraram o otorrinolaringologista com sintomas sugestivos de laringofaringite crônica por RU, de janeiro de 1997 a agosto de 1998. Quatorze pacientes eram do sexo masculino; e seis, do sexo feminino. A média da idade dos pacientes foi de 44,6 anos; a idade mínima de 18; e a máxima, de 72 anos. Apenas quatro pacientes referiam tabagismo moderado (10 a 15 cigarros ao dia) e um referia etilismo. Nenhum dos pacientes trabalhava exposto à substâncias químicas inalatórias. Nenhum dos pacientes havia sido submetido a tratamento medicamentoso prévio para o refluxo.

Após estudos da história otorrinolaringológica e digestiva minuciosos, todos os pacientes foram submetidos a videolaringoscopia com laringoscópio flexível Penthax de 3,5 mm de diâmetro. Neste exame, foram observados o aspecto da mucosa laríngea e faríngea, bem como a presença de outras alterações locais que pudessem justificar a sintomatologia. Os graus de edema e hiperemia dá mucosa laríngea e faríngea foram classificados como leves, moderados e acentuados, de acordo com a magnitude. O grau leve apresentava alterações bem próximas do normal, o acentuado, hiperemia e edema que se estendiam até a parede posterior da faringe, com aspecto granuloso da mesma e projeção da mucosa interaritenóidea para dentro da luz glótica; e o moderado encontrava-se entre aos dois graus anteriores.

Em seguida, os pacientes foram submetidos à endoscopia digestiva alta e PH-metria esofágica ambulatorial de 24 horas com dois canais. Os exames de endoscopia digestiva foram realizados em locais distintos, mas todos os exames de PH-metria foram realizados pelo mesmo profissional.

O local dos dois canais do exame de PH-metria foram determinados por manometria prévia, que estabeleceu a localização exata dos esfíncteres esofagianos. O cateter distal foi posicionado a 5 em do EEI e o cateter proximal foi posicionado no nível do másculo cricofaríngeo (EES), na região retrocricofaríngea. Durante o período de monitorização, os pacientes foram orientados a manter suas atividades normais, e a alimentação rotineira. Os pacientes também foram instruídos a registrar suas refeições, atividades físicas e todos os sintomas relacionados ao refluxo. Os relatórios do exame de PH-metria foram comparados com os traçados do exame, a fim de estabelecer padrões de refluxo que pudessem ter passado despercebidos pelo examinador.

Os pacientes foram tratados clinicamente, com orientações dietéticas e posturais, Omeprazole (40 mg/dia, dividido em duas tornadas diárias antes das refeições), drogas prócinéticas (cisaprida 15-30 mg/dia, em duas tomadas diárias antes das refeições), bem como antiácidos orais após as refeições, por um período que variou de três meses a um ano (média de 4,6 meses). A recuperação clínica foi estabelecida pela melhora das queixas e os achados laringoscópicos.

Os resultados foram submetidos à análise estatística pelo teste do qui-quadrado e o testes de multivariância (ANOVA), quando necessário.

RESULTADOS

O tempo médio de duração dos sintomas foi de 19 meses, variando de três meses a 13 anos. A Tabela 1 mostra os sintomas de apresentação dos pacientes. Os sintomas de apresentação laríngeos ou respiratórios mais comuns foram: globus faríngeo (95%), pigarro (85%), disfonia (70%) e tosse seca (60%). O sintoma mais grave foi o laringoespasmo, que esteve presente em 55% dos pacientes, sendo que na posição ortostática em 27% deles. O sintoma digestivo mais comum relatado pelos pacientes foi pirose, que esteve presente em 75% deles. Os achados laríngeos mais comuns foram: edema e hiperemia laríngeos e da parede posterior da faringe, presente em todos os pacientes, sendo em grau acentuado em 80%a, em grau moderado em 15% e em grau leve em 5%. Leucoplasia de uma ou ambas as pregas vocais foi encontrada em seis pacientes (30%); e úlceras de contato, em três pacientes (15%).

À endoscopia digestiva alta, apenas três pacientes (15%) apresentavam esofagite distal, sendo que um deles tinha hérnia hiatal e biópsia de antropositiva para Helicobacter pylori. Um paciente tinha hérnia hiatal pequena, mas este não apresentava esofagite, apenas uma gastrite leve. Os demais pacientes ou apresentavam grau leve de gastrite (45%) ou tinham exame endoscópico normal (35%).

A PH-metria esofágica ambulatorial de 24 horas mostrou resultados conflitantes em relação aos achados clínicos e a resposta terapêutica. Quando apenas o relatório do exame foi considerado, apenas 25%, resultaram positivos, ou seja, somente cinco pacientes apresentavam refluxo laringofaríngeo (todos em posição ortostática).





No entanto, analisando-se os traçados do exame, constatou-se que nove exames, tidos como negativos, tinham mais de três episódios de refluxo proximal com duração maior que 3 minutos. Ou seja, considerando-se positivo qualquer episódio de refluxo proximal, 70% dos exames resultaram positivos. Os outros 30% (seis pacientes) com PH-metria normal foram aqueles com grau leve e moderado de refluxo, ao exame clínico e sem laringoespasmo. A correlação do grau de refluxo com a positividade cio exame de PH-metria esofágica mostrou-se estatisticamente significativa.

O tempo médio de tratamento clínico medicamentoso foi de quatro meses, sendo que 85% dos pacientes apresentaram melhora dos sintomas e das alterações laríngeas e faríngeas durante este período. Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo de melhora daqueles pacientes com RLF confirmado por PH-metria (nove pacientes) e aqueles cujo exame resultou negativo (seis pacientes). Apenas três dos 20 pacientes (15%) não apresentaram melhora com tratamento clínico, mesmo sendo tratados por período mais prolongado (média seis meses). Estes pacientes foram submetidos à fundoplicatura laparoscópica. Os três pacientes tinham PH-metria pré-operatória com alterações acentuadas, apresentando resolução dos sintomas e achados laringoscópicos num período entre três a seis meses após a cirurgia. Dois destes pacientes foram submetidos a nova PH-metria dois meses após a fundoplicatura, que evidenciou refluxo distal em níveis tidos como fisiológicos, não havendo refluxo proximal.

O período de seguimento médio após cessar o tratamento medicamentoso por remissão do quadro nos 20 pacientes estudados foi de oito meses. Até o momento da redação deste trabalho nenhum dos pacientes tratados clinicamente apresentou recidiva; porém, todos mantêm uma certa restrição dietética e cuidados com os hábitos e vícios que estimulam refluxo.

DISCUSSÃO

Cada vez mais, a literatura mundial tem mostrado que o RLF comporta-se de maneira bastante distinta do RGE8, 9, 18-20, 27, sendo as seguintes as principais diferenças constatadas: os pacientes cota RLF geralmente não têm esofagite (em nossa casuística apenas 15% dos pacientes a apresentavam); os pacientes geralmente refluem de dia e em posição ortostática, ao contrário do que ocorre com aqueles com esofagite que refluem mais à noite e deitados; os pacientes com RLF geralmente têm motilidade esofágica normal ou próxima cio normal, ao contrário cio que acontece com os pacientes com esofagite que apresentam desmotilidade esofágica freqüente; a função do EES parece estar alterada nos pacientes com RLF, enquanto que nos pacientes com RGE é o EEI que se mostra incompetente. Fica, assim, evidente que se trata de duas entidades fisiopatológicas distintas, que podem ou não cursar juntas, mas que devem serabordadas de forma individualizada para obter resultados terapêuticos satisfatórios.

Apesar de haver sintomas e sinais fortemente sugestivos de refluxo laríngeo, a documentação de sua presença não estabelece necessariamente uma relação causal entre RLF e estas alterações laríngeas.

O que torna ainda mais difícil a interpretação do exame de PH-metria esofágica de dois canais é o fato de ainda não haver padronização do que é normal e patológico1, 6, 10, 11, 14, 17, 23, 25. Apenas recentemente Schouswenberg e colaboradores" realizaram uni estudo da PH-metria esofágica de 24 horas em 20 adultos normais e constataram que ocorreu PH menor que 4,0 na laringe em apenas 0,2% das 24 horas estudadas, quando em posição ortostática e nunca na posição supina. Ou seja, este estudo comprova a afirmação teórica de que refluxo de ácido à laringe e faringe não é fisiológico. No entanto, na maioria, os programas de interpretação dos exames de PH-metria ainda estão calibrados para interpretar valores patológicos para o esôfago. Isto explicaria porque houve tantos falsos negativos em nosso estudo, que, quando manualmente analisados, mostraram graus anormais de refluxo ácido no nível do cateter proximal. Acrescentam-se a este fato os estudos recentes mostrando que mesmo um pH proximal de 5,0 pode causar lesão laríngea. Neste estudo, ainda consideramos o limite de 4,0 como anormal.

O posicionamento do cateter proximal durante a PH-metria esofágica também pode influenciar no resultado final do exame. Na literatura mundial, este cateter tem sido colocado em árias posições distintas, desde logo abaixo do EES até imediatamente acima deste2, 3, 6, 10, 14, 23, 25, 27. Atualmente, acredita-se que o osicionamento exatamente no nível do músculo cricofaríngeo CI região retrocricofaríngea seja o ideal, pois o cateter fica em contato direto com a mucosa da região, sendo exposto às ,ecreções locais, o que não ocorreria caso este estivesse flutuando na parede póstero-inferior da hipofaringe. A determinação da exata posição do cateter pode ser feita por manometria esofágica ou visualização direta com nasofibrolaringoscópio. Neste estudo, os EES e EEI foram determinados por manometria esofágica.

Outro fator que deve ser levado em consideração no caso dos exames de PH-metria negativos, em pacientes com sinais e sintomas fortemente sugestivos de RLF (como era o caso da população estudada neste trabalho), é que nem todos os pacientes refluem consistentemente todos os dias. Ou seja, há sempre uma possibilidade de o paciente não ter refluído durante as 24 horas do exame, mas refluir ocasionalmente. Daí enfatizarmos a necessidade de os pacientes manterem sua rotina diária inalterada durante o período de monitorização, pois se mantiverem em repouso ou mudarem sua alimentação e nível de stress, os resultados finais poderiam, obviamente, ser influenciados. Infelizmente, na grande maioria, os pacientes submetidos à PH-metria evitam ir ao trabalho no dia do exame, para se pouparem do constrangimento de serem vistos com uma sonda fixada ao nariz, além do desconforto que a mesma causa, apesar de moderado, tuas que intuitivamente leva os pacientes a procurarem uma dieta mais branda durante sua permanência. Todos estes fatores associados podem, potencialmente, mudar os padrões de refluxo, gerando os falsos negativos. Daí muitos autores, hoje, estarem advogando a PH-metria esofágica de 48 horas3, 4, 12, 16, 22, 26. Devemos lembrar também que nem todo refluxo é ácido, e que os refluxos alcalinos são igualmente abrasivos. Em 1981, Koffman e colaboradores sugeriram pela primeira vez que um possível mecanismo da lesão mucosa no RLF ocorreria pela ação da pepsina, enzima proteolítica normalmente presente no estômago e ativada em pH ácido, que refluiria com o conteúdo gástrico até a laringe e faringe, causando os danos tão exuberantes encontrados nesta doença. Ainda estão em desenvolvimento os estudos de radioimunoensaio, para a quantificação da pepsina na saliva de pacientes com RLF, os quais deverão estar disponíveis em breve.

Em nosso estudo, mesmo os pacientes com PH-metria negativa responderam favoravelmente ao tratamento clínico com bloqueadores da bomba de prótons, pró-cinéticos e antiácidos, o que depõe a favor do diagnóstico de RLF.

CONCLUSÕES

O refluxo laringofaríngeo manifesta-se de forma distinta do refluxo gastresofágico clássico e deve ser abordado de outra forma diagnostica e terapêutica.

A PH-metria esofágica ambulatorial de 24 horas com dois canais, um proximal e outro distal, é o exame mais fidedigno para a confirmação diagnostica, bela como a caracterização dos padrões do RLF, contanto que seja realizada de forma adequada e interpretada minuciosamente.

Até o presente momento ainda não foram estipulados padrões de normalidade para a PH-metria esofágica de dois canais, mas acredita-se que qualquer grau de refluxo ácido proximal pode causar alterações laringofaríngeas.

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* Professora Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
** Pós-Graduando, do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
*** Acadêmica do Sexto Ano da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
**** Professor Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.

Trabalho apresentado como pôster no XXIV Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, em novembro ele 1998, em Porto Alegre /RS. Endereço para correspondência: Dra. Claudia A. Eckley - Rua: Sabará, 566- Conjt° 23 -Higienópolis- 01239-030 São Paulo/ SP - E-mail: ceckley@unisys.com.br
Artigo recebido em 27 de agosto de 1999. Artigo aceito em 9 de fevereiro de 2000.