INTRODUÇÃO
O espaço parafaríngeo tem uma forma piramidal invertida1, e consiste de tecido conjuntivo frouxo lateral à faringe, circunvizinhado superiormente pela base do crânio, posteriormente pela coluna vertebral e bainha carotídea, lateralmente pelo ramo ascendente da mandíbula, músculos pterigoideos e glândula parótida, inferiormente pela glândula submandibular e medialmente pela loja amigdaliana e músculo constritor superior da faringe, para onde expandem-se os tumores1.
Devido à variedade de estruturas anatômicas pertencentes ou limítrofes ao espaço parafaríngeo, diversos tipos histológicos de tumores podem envolver esta área.
O objetivo deste trabalho é de apresentar um caso de tumor do espaço parafaríngeo.
RELATO DE CASO
Uma paciente de 65 anos apresentou-se ao Serviço de Estomatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre com uma lesão nodular de palato mole de cerca de 5 cm de diâmetro, de consistência firme e recoberta por mucosa de coloração normal. A massa projetava-se na orofaringe, levando a um rechaço da úvula em direção à amídala contralateral (figura 1).
Exceto por uma certa dificuldade à deglutição, não apresentava outros sintomas. Referia que a lesão vinha progredindo lentamente há cinco anos.
Foi feita uma biópsia da lesão que indicou tratar-se de um adenoma pleomórfico. A paciente foi então encaminhada ao Serviço de Otorrinolaringologia. Solicitou-se uma tomografia computadorizada que mostrou uma grande lesão expansiva lobulada, com impregnação heterogênea de contraste e com seu epicentro localizado no espaço parafaríngeo direito. Lateralmente apresentava-se em contigüidade e comprimindo a glândula parótida medialmente, deslocando a veia jugular interna e a carótida posteriormente, e no seu limite medial projetava-se para o interior da rinofaringe e principalmente orofaringe (figuras 2, 3 e 4).
Devido à idade da paciente e à morbidade decorrente de outras abordagens cirúrgicas, optou-se pela excisão do tumor por via transpalatina. A massa tumoral foi totalmente retirada, com preservação da cápsula em seu plano mais profundo. A paciente encontra-se atualmente em acompanhamento ambulatorial.
DISCUSSÃO
Os espaços parafaríngeos são regiões difícies para o exame clinico, É necessário que uma massa já tenha atingido um tamanho razoável para que ela possa ser detectada clinicamente, como uma protusão da parede faríngea lateral ou uma massa palpável sob o ângulo da mandíbula. Assim mesmo, o diagnóstico clínico é praticamente impossível e lança-se mão de métodos radiológicos, uma vez que o diagnóstico pré-operatório e a definição da localização exata do tumor podem alterar significativamente o planejamento da técnica cirúrgica.
A maioria dos pacientes são assintomáticos. Quando presentes, os sintomas variam com o tamanho do tumor e sua característica histológica. Pode ocorrer sensação de plenitude auras, dor de garganta, dificuldade de deglutição, alteração na voz, obstrução nasal e sintomas secundários à paralisia de nervos cranianos (IX, X, XI ou XII).
A maior parte dos tumores do espaço parafaríngeo são benignos. Em 1974, Work e Hybels2 relataram uma revisão de 40 casos, sendo que 82% destes eram benignos (principalmente tumores mistos e neurilemomas), e 18% malignos (sobretudo carcinoma adenóide cístico das glândulas salivares menores do palato). Em 1978, Conley e Clairman3 relataram 45 casos, sendo 25 de origem neurogênica (76% de schwanomas) e 25% originários de glândulas salivares menores do palato ou da faringe (48% de tumores mistos benignos). Heeneman4 refere que 50% de todos os tumores do espaço parafaríngeo originam-se no lobo profundo da parótida, com uma histologia e incidência similares aos tumores originários do lobo superficial da glândula parótida (a maioria são tumores benignos). Um certo número de tumores das glândulas salivares originam-se no espaço parafaríngeo, sem nenhuma conexão com a glândula parótida. Eles assumem geralmente um formato arredondado e uma camada de tecido fibroadiposo entre o tumor e a glândula é de significância radiológica para o diagnóstico diferencial (figura 2).
Segundo Hanna et al5, apenas 12% dos tumores do espaço parafaríngeo de origem em glândula salivar surgem primariamente do lobo profundo da parótida, sendo cerca de 75% destes compostos de tumores mistos benignos. Batsakis6 relata que menos de 5 % dos tumores parotídeos que envolvem o lobo profundo, primariamente ou por extensão a este segmento, vão prolongar-se através do estreito túnel estilomandibular e envolver o espaço parafaríngeo.
Dos tumores de glândulas salivares menores que ocorrem no palato, cerca de 60% são malignos, a maioria sendo carcinomas adenóides císticos, seguidos de carcinomas mucoepidermóides. Os tumores de glândulas salivares menores de palato são de difícil controle pela dissecção local; cerca de 10% dos tumores benignos vão recidivar, assim como 50% dos carcinomas muco epidermóides e 35% dos tumores mistos malignos.
O melhor método para fazer a distinção entre uma massa parotídea ou extraparotídea é a visualização de um plano entre o lobo profundo e o aspecto posterolateral da massa, pela tomografia computadorizada8. Este plano representa a matriz fibrogordurosa comprimida do espaço parafaríngeo e, quando visto, indica indubitavelmente que a massa é de origem extraparotídea. Quando este plano não é visualizado, a lesão é provavelmente um tumor parotídeo. Em alguns casos de massas extraparotídeas muito grandes em que este plano foi comprimido ou invadido ele não pode ser visto na tomografia computadorizada.
Alguns autores têm utilizado o uso combinado de sialografia e tomografia computadorizada com 100% de acerto na diferenciação de massas intra ou extraparotídeas. O contraste usado na sialografia permite uma máxima visualização das margens da glândula parótida. Se uma linha lucente é vista na tomografia computadorizada, entre a margem posterolateral da massa parafaríngea e a glândula parótida preenchida com contraste, então a massa é de origem extraparotídea.
O tratamento destas lesões é cirúrgico, incluindo abordagem extra ou intraoral11. Esta deve ser realizada em tumores pequenos que não tenham se estendido para a área do processo estilóide, preferencialmente8. Quando o tumor é grande, uma técnica combinada é recomendada. Manheimer1 relata um caso no qual o tumor (adenoma pleomórfico) de grandes dimensões foi retirado por via intraoral e com período de "follow-up" de três anos permaneceu livre de recidivas,
CONCLUSÃO
Os tumores do espaço parafaríngeo representam um desafio diagnóstico e terapêutico, devido à sua localização, que dificulta o exame clínico, e à inespecifidade dos sintomas que determinam.
O diagnóstico precoce destas lesões é bastante difícil, e os métodos auxiliares do diagnóstico, principalmente a tomografia computadorizada, são de grande ajuda na definição destes tumores, sendo importantes para um correto planejamento cirúrgico pré-operatório.
Os autores procuram através do caso clínico alertar os médicos para que estejam atentos ao surgimento destas lesões. Além disto, foi feita uma revisão da literatura, abrangendo aspectos diagnósticos, histopatológicos e de tratamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. MANHEIMER, F.; SKIKOWITZ, M.: Pathologic Quiz Case 1 Tumor of the Parapharyngeal Space. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 114:210-12,1988.
2, WORK, W.P.; HYBELS, R.L.: A study of tumors of the parapharyngeal space. Laryngoscope, 84: 1748-54, 1974.
3. CONLEY, S.J., CLAIRMONT, A.A.: Tumors of the parapharyngeal space. South Med J, 71(5): 543-46, 1978.
4. HEENEMAN, H.: Parapharyngeal Tumors. In: Gates, G.: Current Therapy in Otolaryngology - Head and Neck Surgery - 3. Philadelphia, B.C. Decker Inc., pp 165-66, 1987.
5. HANNA, D.C. et al: Tumors of the deep lobe of the parotid gland. Am J Surg; 116: 524-27,1968.
6. BATSAKIS, S.G.: Tumors of the Parotid Gland. In: Batsakis, J.G.: Tumors of the Head and Neck. Baltimore, Williams and Wilkins Co., pp 215-23, 1974.
7. CONLEY, J.G.: Malignant Tumors of the Salivary Glands. In: Brackman, F.: Salivary Glands and Facial Nerve. New York, Grune and Straton, pp 56-78, 1975.
8. SOM, P. et al: Parapharyngeal Space Masses. An Update Protocol Based upon 104 cases. Radiology, 153: 149-56, 1984.
9. SOM, P.M.; BILLER, H.F.; LAWSON, W.: Tumors of the Parapharyngeal Space: Preoperative Evaluation, Diagnosis and Surgical Approaches. Ann Otol Rhinol Laryngol (suppl), 90 (Part 4): 3-15, 1984
10. SOM, P.M.; BILLER, H.F.: The combined CT-Sialogram. Radiology, 135: 387-90, 1980.
11. SOM, P.M. et al: Common Tumors of the parapharyngeal Space: Refined Imaging Diagnosis. Radiology, 169: 91-5, 1988.
* Médica Contratada do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
* Médica Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Trabalho realizado no Hospital de Clinicas de Porto Alegre - Rua Ramiro Barcelos, 2350 - zona 19.
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