INTRODUÇÃO

Uma queixa das mais comuns que o Otorrinolaringologista ouve é a dificuldade de respiração nasal.

A constatação desse sintoma passou por vários estágios no decorrer dos anos1, indo desde os simples manômetros de mercúrio ou água2, 3, até aos a aparelhos atuais com requintados complexos computadorizados4, 5, 6.

A dificuldade respiratória na cavidade nasal depende, sobretudo da sua perviedade. A preocupação com o estudo dessa, tem sido constante e evidente.

Por meio de aparelhagem simples, analisamos os valores de normalidade de alguns dados obtidos no traçado rinomanométrico, ressaltando-se a determinação do fluxo com uma das narinas ocluídas sem e com vasoconstritor.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram estudadas 34 pessoas da raça branca, que apresentavam nariz cora desenvolvimento anatômico de adulto.

Os indivíduos selecionadas não apresentavam dificuldade significante de respiração nasal; não tinham fatores de agravamento e tinham exame otorrinolaringológico (ORL) geral dentro da normalidade.

A Rinomanometria foi realizada seguindo-se os princípios básicos de Montserrat-Viladiu71 (1974). Algumas modificações que fizemos serão relatadas ao longo do texto.

O conjunto de aparelhos necessários à realização da rinomanometria está dividido em: Rinomanômetro e Registrador.

Rinomanômetro

Foi utilizado o rinomanômetro modelo RN 301 (Berger), com duas partes fundamentais.

A primeira é o rinomanômetro propriamente dita, responsável pela medida das pressões, o qual se apresenta com uma calibração de 1 cm = 2 cm H2O ou 10 mm = 20 mm H2O. A sua sensibilidade pode variar em quatro posições anotadas no painel: X 0, 2, X 0, 5, X1 eX2.

Mantivemos em todos os exames realizados a sensibilidade em X 1 ou 10 mm = 20 rim H2O, sendo isso possível por se tratar de exames normais onde as pressões não eram elevadas.

Quando se utiliza a sensibilidade menor como, por exemplo, X 0, 5, teremos 5 mm = 20 mm H2O, ou seja, 1 mm = 4 mm H2O, que deverá ser usado em caso de pressão elevada.

A segunda parte fundamental do rinomanômetro é o pneumotacômetro responsável pela medida do fluxo e que se apresenta com uma calibração de 1 cm =10 1/min ou 10 mm = 10 min. A sensibilidade pode variar em três posições, X 0, 5, X 1 e X 2. Mantivemos em todos os exames, a sensibilidade em X 0, 5 ou 5 mm = 10 1 /min.

Essa diferença para padrão de sensibilidade foi necessária para que fizéssemos um traçado uniforme e limitado ao espaço do papel. Utilizamos a sensibilidade de X 1 para a medida da pressão e X 0,5 para o fluxo e obtivemos uma equivalência de 1 rnm correspondente a 2 mm H2O para pressão e 2 1/min para o fluxo.

Registrador

Foi utilizado o registrador Cardiofax (Nihon Kolden, adaptado pela Tecnocil para eletronistagrnografia).

O exame foi realizado em corrente contínua. Os canais 1 e 2 do rinomanômetro são conexionados ao registrador, separadamente, para as medidas da pressão e fluxo, pelo fato de o aparelho possibilitar o registro de um canal somente.

A velocidade em que ocorreu o papel registrador foi de 10 min/segundo.

Desenvolvimento do Exame

O paciente foi comodamente assentado em uma cadeira para exame, e recebeu explicações sobre a realização desse, principalmente, sobre sua inocuidade. Pediu-se sua colaboração no sentido de respirar tranqüila e normalmente.

Captação da Pressão da Narina Direita (PD)

Colocava-se a oliva captadora da pressão na narina esquerda, obliterando-a, pois, assim, estaríamos captando a diferença da pressão entre a narina e rinofaringe à direita. Aguardava-se alguns segundos para adaptação do paciente e iniciava-se o registro.

Captação da Pressão da Narina Direita com Dilatação das áreas I e II (DPD)

Continuava-se o registro da pressão da narina direita. Com um especulo nasal, dilatavam-se as áreas I e II. Nesse procedimento, a principal fonte de resistência à passagem do ar deveriam ser os cornetos.

Captação da Pressão da Narina Esquerda (PE)

O procedimento foi semelhante ao anterior, cuidando-se de colocar a oliva à direita.

Captação da Pressão da Narina Esquerda com Dilatação das Áreas I e II (DPE)

O procedimento foi semelhante ao anterior, dilatando-se a narina esquerda.

Captação do Fluxo da Narina Direita (FD)

Colocava-se a cânula captadora do fluxo na narina direita, lembrando-se que a captação do fluxo é ipsilateral e procedia-se ao registro.

Captação do Fluxo da Narina Direita com a Narina Esquerda Ocluída (OFD)

Fazia-se o mesmo procedimento anterior, porém ocluía-se com o dedo indicador do examinador a narina esquerda do paciente. Essa foi uma das modificações do método de Montserrat-Viladiu, por nós incluída.

Captação do Fluxo da Narina Esquerda (FE)

Colocava-se a cânula captadora do fluxo, na narina esquerda.

Captação do Fluxo da Narina Esquerda com a Narina Direita Ocluída (OFE)

Utilizava-se o mesmo procedimento anterior, porém ocluía-se a narina direita. Trata-se também de uma modificação acrescentada.

Uso de Vasoconstritor

Usava-se uma pulverização de substância à base de fenoxazolina, por duas vezes, no espaço de 10 minutos, em cada narina. Com isso provocamos uma vasoconstrição nasal no nível do tecido erétil nasal, eliminando o efeito cíclico das conchas.

Após, obtivemos novamente as medidas como nos procedimentos anteriores. Acrescentamos a captação da pressão, com dilatação das áreas 1 e 11 da cavidade do nariz, que não foi levado em consideração no método adotado por Montserrat-Viladiu.

Metodologia do Estudo dos Traçados

O resultado do exame foi apresentado em forma de curva, registrada em papel milimetrado usado em eletrocardiograma, por sistema térmico. Determinamos a linha de base, uma vez que tudo que se encontra abaixo desta, refere-se à inspiração e o que está acima, à expiração. De um traçado, as observações que se seguem são importantes.

Medida da Pressão e Fluxo Inspiratórios

Conhecendo-se a calibração no caso dos exames realizados (fluxo 1 mm=21/min e pressão 1 mm =2 mmH2O), mede-se com facilidade, a partir da linha de base, até o ponto máximo abaixo dessa.

Condutividade

É a relação entre a medida do fluxo inspiratório e a pressão inspiratória, tendo sido utilizada como parâmetro de perviedade. Seu cálculo foi feito sem e com vasoconstritor e com a medida do fluxo sem e com oclusão da narina oposta.





Leitura da Morfologia do Traçado

O estudo da morfologia do traçado, apesar de apresentar alguma subjetividade, permite que se faça uma divisão didática.

Os dados que possibilitam isso são as observações das irregularidades dos traçados do ciclo respiratório.

Traçado Muito Irregular (3B)

As curvas são anárquicas, o que dificulta identificar-se a ins e expiração. Na nossa casuística, não se encontra esse tipo de traçado. Aparece aqui para ilustrar o último tipo da classificação que adotamos.

Análise Estatística

Utilizamos o método das porcentagens, e o teste utilizado para comparar os resultados foi "t-Student"8, 9. Todos os intervalos de confiança são construídos com uma cota de 95% e os resultados são estatisticamente significantes, (p < 0,05).

RESULTADOS

Obs.: MD é a mediana dos dados e DP, o desvio-padrão.

Observação do Traçado

Quanto ao traçado, 64,7% têm traçado (A), 29,4% têm traçado (1B) e apenas 5,9% têm traçado (2B).

Resultados do teste t-Student para diferença de médias entre o fluxo e condutividade, ocluindo ou não uma narina. Todos os Intervalos de Confiança são construídos com uma cota de 95%.





Resultados do teste t-Student para diferença de médias entre o uso ou não de vasoconstritor, para todas as variáveis (lado bom e ruim).





DISCUSSÃO

Estudo da Morfologia do Traçado

Fizemos a observação da morfologia do traçado, de maneira geral e a dividimos em quatro grupos.

O traçado considerado como padrão normal, que correspondeu a 94,1% de nossos exames, foi 64,7% do grupo (A) e 29,4% do grupo (B1). Os outros 5, 9% correspondem ao grupo (2B) e trata-se exatamente de indivíduos ansiosos e que não colaboraram durante o exame.

A morfologia do traçado, por nós considerada, não tem valor para sugerir etiologia de doenças e nem localização de lesão nasal. Procurar diagnosticar ou sugerir localização de patologia nasal, bem como etiologia de doenças genéricas pela observação do traçado10, 11 é exigir muito de um exame que, agora, tende a entrar na rotina do exame ORL, para definir objetivamente uma obstrução nasal.

Medida da Pressão Inspiratória Sem e Com Vasoconstritor

Na medida desses dados, o resultado tende a ser comparativo sem e com vasoconstritor pois, após o uso deste, eliminamos o ciclo nasal. Este, foi primeiramente observado por Kayser (1895), seguindo-se vários trabalhos, usando técnicas diferentes que confirmaram a sua presença12, 13. Observaram-se fases diferentes de congestão e dês congestão da mucosa nasal, modificando a cavidade do nariz, em um período mediano de 2,9 horas.

É um fenômeno fisiológico e não percebido por indivíduos normais, pois a resistência global oferecida pelo nariz à passagem do ar, continua inalterada.

Consideramos, para fins de estudo em nossas amostras, somente a cavidade do nariz de maior perviedade, isto é, em fase de descongestão. Esta orientação foi seguida, também, por Montserrat-Viladiu, em sua análise de normalidade.

Tivemos um valor mediano de 14,0 mmH2O para PI sem vasoconstritor e 14,0 mmH2O com vasoconstritor. Na análise estatística tivemos p = 0,70, o que não é significante.

Se considerarmos o lado de menor perviedade, narina congesta, tivemos um valor mediano de 21,5 mmH2O para PI sem vasoconstritor e 16,0 mmH2O com vasoconstritor e, p = 0,00 que é significante estatisticamente.

Esses dados mostram claramente a presença do ciclo nasal e, que em indivíduos normais, após o uso de vasoconstritor, elimina-se o obstáculo da narina congesta23, onde a PI vai de 16,0 mmH2O equiparando-se a PI sem vasoconstritor do lado bom, que é de 14,0 mmH2O.

Montsenat-Viladiu7 encontrou valores medianos de 13,8 mmH2O sem vasoconstritor, e 11,7 mmH2O cota vasoconstritor. Cottle14 cita valores normais de 6 a 15 mmH2O para a PI sem vasoconstritor.

Ambos pesquisadores trabalharam com aparelho de dois canais de registro simultâneo e, mesmo assim, mostraram pequena diferença da PI em comparação com o método por nós usado.

Não pudemos confrontar nossos resultados com os obtidos por CONDUTIVIDADE aparelhagem computadorizada, porque os Autores usam meios de captação dos dados e unidades medidoras diferentes, o que inviabiliza esta comparação.

Nossa aparelhagem, embora simples, enquadra-se nas especificações básicas de Perks15 para caracterizar um bom rinomanômetro.

A medida de PI, sem e core vasoconstritor serve para determinar a localização de lesões no nível das conchas nasais, área IV de Cottle.

Medida da PI Com Dilatação das Áreas I e II, Com Vasoconstritor

Nessa medida, o objetivo foi localizar a dificuldade de perviedade oferecida pelas áreas I e II de Cottle16, 17.

Levamos em consideração somente o resultado com vasoconstritor, pois, assim, afastamos o efeito das conchas nasais.

É sabido que, no momento de congestão do ciclo nasale18, o maior empecilho da perviedade nasal é devido as conchas nasais túrgidas, que em nossas amostras correspondem a 63,3%.

Após uso de vasoconstritor, o empecilho oferecido pelas áreas I e II, foi de 57,1 %, predominando sobre as conchas nasais que foi de 42,9%.

O resultado por nós obtido apresenta uma queda mediana da PI de 57,1%, em relação a PI sem dilatação.

A análise estatística mostra p = 0,0 que é significante estatisticamente.

Não encontramos dados comparativos na literatura, uma vez que o próprio Montserrat-Viladiu fez a tomada da PI com dilatação sem vasoconstritor, medindo também o efeito das conchas nasais.

Assim sendo, valores de queda superior a 57,1 % em indivíduos sintomáticos, é indicativo de lesão nas áreas I e II. Este é um achado comum em paciente após rinoplastia.

Medida do Fluxo Inspiratório, Após Ocluir a Narina Oposta Sem e Com Vasoconstritor

Esta medida foi tomada para evitar escape de ar pela narina oposta e para que o fluxo medido correspondesse realmente à cavidade do nariz em estudo.

O resultado encontrado, mostra valor mediano de 22,0 1/min sem vasoconstritor e 20,51/min com vasoconstritor, apresentando p = 0,62 não significante estatisticamente.

Se compararmos o valor de p, sem ocluir e ocluindo a narina oposta, teremos p = 0,00 sem vasoconstritor e p = 0,00 com vasoconstritor, o que é estatisticamente significante.

Essa significância estatística faz com que, no método por nós usado, o fluxo seja sempre medido com a narina oposta ocluida.

Medida da Condutividade nas Diversas Circunstâncias acima

A condutividade é o valor que se apresenta mais fiel e com menores possibilidades de erros, por se tratar da relação entre dois dados diferentes: fluxo e pressão inspiratória.

Nos aparelhos de dois canais, o fluxo e a pressão são captados, simultaneamente, tornando-se mais fácil a comparação entre eles, diminuindo a possibilidade de erro.

Isto acontece, por exemplo, em pacientes ansiosos, em que a inspiração pode variar, aprofundando-se, quando teríamos um aumento do fluxo e da pressão, simultaneamente, não alterando a relação entre eles.

Tratando-se de aparelhos de um canal registrador, como o utilizado por nós, à captação do fluxo e da pressão são feitos isoladamente. Deve-se ter muito cuidado para não incorrer em erros como: captar o fluxo com inspiração profunda, diferente do momento da captação da PI.

O examinando deve ser bem orientado e a observação feita rigorosamente, para que as condições de captação do fluxo e PI sejam as mesmas, ou próximos da igualdade.

A medida da condutividade, levando-se em consideração o fluxo captado com a narina oposta ocluída, foi de c = 1,43 sem vasoconstritor e C = 1,50 com vasoconstritor.

Se considerarmos a captação do fluxo sem ocluir e ocluindo a narina oposta e realizarmos a comparação sem e com vasoconstritor, teremos p = 0,00 sem vasoconstritor e p = 0,00 com vasoconstritor, isso é estatisticamente significante.

Uma grande aplicação da medida da condutividade é a possibilidade de comparação, pré e pós-tratamento clínico ou cirúrgico e permitindo uma autocrítica dos resultados obtidos.

Concluindo, em nossa metologia, a medida da condutividade é, pois, o dado mais importante e deve ser considerada sempre tomando a medindo do fluxo com a narina oposta ocluída.

CONCLUSÕES

Do estudo rinomanométrico realizado em 34 indivíduos normais, usando rinomanômetro modelo RN 301, com registrador de um canal, julgamos poder concluir:

- a pressão inspiratória deve ser sempre medida sem e com vasoconstritor;
- o teste de dilatação das áreas I e II deve ser realizado após o uso de vasoconstritor;
- o fluxo inspiratório deve ser medido ocluindo a narina oposta;
- a condutividade é o dado mais importante para medir a dificuldade de perviedade nasal.

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* Professor Substituto de ORL da Faculdade de Medicina UFMG.
** Professor Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo, da Faculdade de Medicina da UFMG.

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