INTRODUÇÃO

A otorrinolaringologia beneficia-se por estudar cavidades naturais do organismo acessíveis a visão. Dionis descreveu o espéculo nasal em 1714, cem 1901 Hirschann utilizando um citoscópio desenvolvido vinte anos antes realizou a primeira endoscopia raso-sinusal. Essa técnica entretanto difundiu-se apenas após o desenvolvimento do endoscópio com lentes cilíndricas de Hopkins, que permite excelente imagem das estruturas intranasais. Mais recentemente a endoscopia naco-sinusal progrediu e novas técnicas cirúrgicas endoscópicas tem sido utilizadas no tratamento de enfermidades sinusais1, 2, 3, 4. Progresso similar ocorreu em outras especialidades médicas, notadamente na urologia com a ressecção endoscópica de próstata e na cirurgia abdominal com a videolaparoscopia.

Estima-se que cerca de três episódios "gripais" acometam a cada adulto no período de um ano5, sendo que 0.5 % evoluem para infecção dos seios paranasais. Sinusite é portanto queixa comum nos consultórios médicos, e motivo freqüente de encaminhamento a otorrinolaringologistas. Quando inadequadamente tratada pode evoluir para infecções crônicas ou seqüelas6, 7. Apenas nos últimos doze anos as enfermidades sinusais tem sido estudadas de maneira verdadeiramente científica. Progressos na endoscopia nasal e tomografia computadorizada alteraram os conceitos tradicionais da enfermidade sinusal. Agora sabe-se que a sinusite maxilar é secundária na maior parte dos casos a patologia no complexo meato médio/ etmóide anterior, conhecido como complexo ostiomeatal8. Sabe-se também que o local e não a extensão da enfermidade sinusal é o fator fundamental. Mesmo pequenas inflamações na mucosa nasal, desde que em locais críticos, podem causar obstrução e sintomas significativos. Antes da aplicação da tomografia computadorizada e endoscopia raso-sinusal as informações existentes eram mínimas, o que limitava a compreensão da anatomia e alterações dos seios9. A sinusite aguda começa com a obstrução do óstio do seio paranasal, a qual pode se causada por alterações anatômicas, anormalidades na mucosa nasal, ou ambos. Com a obstrução do óstio reduz-se a tensão de oxigênio dentro do seio, inibe-se o movimento muco-ciliar, e forma-se transudato criando um ambiente escuro, úmido, relativamente anaeróbico e conveniente para a multiplicação de bactérias patogênicas10.

MATERIAL E MÉTODOS

Desde 1990 a endoscopia naso-sinusal é feita na Clínica Dr. Castagno (Pelotas/ RS). Anteriormente o procedimento era realizado a nível hospitalar, com incômodos por vezes injustificáveis ao paciente. Rotineiramente o exame é feito deitado, após a inspeção com o espéculo nasal aplica-se anestesia tópica com lidocaina 10% spray. Existindo entumescimento significativo da mucosa que possa impedir a progressão adequada do endoscópio aplica-se algodão embebido em vasoconstritor por alguns segundos. Preferimos utilizar o endoscópio de 2.7 mm/30° pela maior comodidade: acesso quase indolor em meatos muito estreitos para o endoscópio de 4mm e visão angulada para exame da parede lateral nasal. A seqüência do exame endoscópico envolve: 1) Assoalho do nariz, onde nota-se a anatomia em geral, presença de secreções, e o estado da mucosa nasal; 2) Passagem entre o corneto médio e inferior para visualização do septo nasal, fontanelas, óstios maxilar acessórios; 3) Inspeção posterior, medial ao corneto médio, para visualização do recesso esfeno-etmoidal e ocasionalmente o óstio esfenoidal; 4) Meato médio, no qual o endoscópio deve ser introduzido na região posterior deslizando-o de baixo para cima até deslocar suavemente o corneto, onde nota-se a bulla etmoidal, hiato semilunar, recesso frontal. O óstio do seio maxilar não é usualmente visto, mas óstios acessórios podem permitir acesso ao interior do seio maxilar. A endoscopia direta do seio maxilar é feita quando necessário e permite a inspeção e biópsia de lesões suspeitas; cistos e áreas de mucosa inflamada podem ser removidos.

Os resultados do exame endoscópico são registrados em formulário padronizado juntamente com resultados de estudos radiográficos de seios paranasais (simples ou tomografia computadorizada), para posteriores comparações e análises11.

RESULTADOS

Cento e sessenta e dois pacientes foram submetidos a endoscopia nasal ambulatorial na Clínica Dr. Castagno (Pelotas/ RS) entre novembro de 1990 e janeiro de 1993, com idades entre 7 e 75 anos, embora o exame também seja realizado em recém-nascidos e crianças menores a nível hospitalar. A idade média foi 37,9 anos (desvio padrão 15.3 anos), e 92 (57%) eram pacientes do sexo masculino (Figura 1). Entre as queixas principais que levaram ao exame endoscópico, predominaram obstrução nasal (52%) e rinorréia posterior crônica (20%). Cefaléias ou dores faciais tem sido apontados como motivos de investigação endoscópica2, e induziram a realização do exame em 11% dos nossos pacientes (Figura 2).

Diversas alterações anatômicas ou patológicas foram diagnosticadas, cerca de 2/3 das quais o foram unicamente com o exame endoscópico (Tabela I). Uma vez que, em todos os pacientes examinaram-se ambas as fossas nasais e que, naturalmente, as alterações podem diferir de uma para outra cavidade no mesmo paciente passaremos a considerar o número total de 324 exames. O meato médio era excessivamente estreito, mesmo prejudicando a inserção do endoscópio de 2.7 mm de diâmetro, em 72 (22%) dos exames. Em alguns desses concorriam para obstruir o meato um corneto médio paradoxalmente curvo em 36 (11%), ou processo unciforme medializado em 36 (11%), ou hipertrofia de corneto médio em 40 (12%) dos exames. Entre os 40 exames com hipertrofia de corneto médio, 25 (8%) foram diagnosticados como conha bullosa através de tomografia linear ou computadorizada. Embora o hiato semilunar e bula etmoidal sejam vistos rotineiramente nos exames endoscópicos nasais, o óstio do seio maxilar foi inequivocadamente identificado em apenas 8 (2%) exames: contudo, óstios acessórios no seio maxilar ocorreram em 23 (7%) exames, alguns do quais de diâmetro suficiente para admitir o endoscópio diretamente dentro do seio maxilar. Hipertrofia mucosa de corneto inferior foi detectada em 48 (15%) dos exames representando fator adicional ou mesmo principal na queixa de obstrução nasal de diversos pacientes12.

Desvios de septos significativos (tipo II ou III de Cottle) foram diagnosticados endoscopicamente em 44 (27%) pacientes, enquanto a rinoscopia anterior detectara os mesmos desvios de septo em apenas 20 (12%). Pólipos antrocoanais unilaterais foram identificados em 3 pacientes, mesmo com rinoscopia anterior convencional; a endoscopia no entanto possibilitou a remoção completa desses pólipos em procedimentos ambulatoriais, com anestesia local, e de curta duração. Em um paciente foi detectado e removido por via endoscópica papiloma invertido na região septal posterior. A endoscopia foi utilizada para avaliar polipose nasal bilateral em 13 pacientes e auxiliar no planejamento e indicação cirúrgica; em três pacientes com pequenos pólipos limitados ao meato médio, a polipectomia endoscópica foi realizada no momento do exame. Seis pacientes referiam epistaxes "não-anteriores" unilaterais recorrentes, com último episódio há menos de 48h quando foram submetidos à endoscopia: em quatro pacientes vasos foram identificados e cauterizados (dois no 1/3 médio septal e dois na região da coaria). Câncer em rinofaringe foi identificado com biópsia em cinco dos sete pacientes com suspeita e indicação para endoscopia nasal.

Hipoacusia foi queixa principal em 12 (7%) pacientes, dentre os quais oito apresentavam otite secretora média crônica e dois otite média aguda. Entre aqueles com otite secretora encontrou-se hipertrofia de adenóides bloqueando o óstio tubários em seis pacientes (todos menores de 14 anos) e em outros dois pacientes detectou-se óstio tubário correspondendo a menos de 50% do diâmetro tubário contralateral no ouvido com a otite média secretora. Esses dois pacientes adultos referiam história de diversas miringotomias unilaterais com inserção de tubo de ventilação. Naqueles pacientes com otite média aguda observou-se hiperemia significativa com secreção catarral a nível do óstio tubário ipsilateral.

A endoscopia nasal e os procedimentos ambulatoriais associados foram realizados sob anestesia na própria Clínica, em geral em menos de 30 minutos. Não houve complicações e os pacientes continuaram com suas atividades normais.

DISCUSSÃO

Diversos pacientes procuram assistência médica todos os anos com sintomas genericamente descritos como "sinusais": obstrução nasal, rinorréia, cefaléias ou facialgias. Muitos desses pacientes estão frustrados, após diversas consultas, radiografias, testes alérgicos, e repetidos usos de antihistamínicos, descongestionantes, e antibióticos. Naqueles casos em que a rinoscopia convencional não permite detectar alterações significativas, ou na falta de adequada resposta terapêutica, o exame endoscópico nasal pode fornecer importantes informações. Cerca de 2/3 dos nossos pacientes apresentavam alterações patológicas ou anatômicas (que freqüentemente potencializam a patologia) não detectadas com o exame convencional. Levine13 relatou cerca de 39% de seus 150 pacientes com alterações detectadas unicamente na Endocopia. Entre nós os benefícios da Endocopia naso-sinusal já foram lembrados por diversos autores14, 15.





Na investigação de pacientes com sintomas "sinusais" as radiografias convencionais (inciências de Waters, Caldwell, Hirtz e perfil) consistem na etapa inicial, de custo reduzido. Contudo não permitem avaliar adequadamente o complexo ostiomeatal, e em apenas 44% dos casos de sinusite crônica as radiografias convencionais realmente representam o que ocorre no interior dos seios paranasais; ainda assim ocorre 35% de falso positivos16. Dessa forma, o diagnóstico preciso nos casos de sinusite crônica sempre foi difícil, e freqüentemente uma avaliação pré-operatória limitada contribui para maus resultados terapêuticos, e talvez a falta de confiança dos pacientes nos procedimentos cirúrgicos para tratamento da sinusite17. Procedimento descrito há cem anos, a sinusotomia de Caldwell-Luc durante décadas consistiu na base do tratamento cirúrgico das enfermidades sinusais que agora apresenta indicações distintas18. A medida que o uso da endoscopia nasal tornou-se mais rotineiro, confirmou-se que a sinusite crônica é essencialmente uma enfermidade obstrutiva dos meatos e óstios dos seios paranasais, e que a inflamação sinusal é freqüentemente secundária. Assim sendo, preferimos procedimentos cirúrgicos voltados a reestabelecer a ventilação e drenagem adequada dos seios paranasais, ao invés de cirurgias mais extensas dentro dos seios com remoção da mucosa. A abordagem cirúrgica atual concentra-se na região do meato médio e complexo ostiomeatal, deixando-se a mucosa dos seios maxilares ou frontais ara que se recuperem apenas com a adequada ventilação20 ,21 ,22, 23, 24, 25. Esses são fundamentos básicos da cirurgia endoscópica funcional de seios paranasais (functional endoscopic sinus surgery, FESS). Embora o endoscópio não seja essencial ao procedimento, permite um acesso mais fácil e preciso, e certamente garante uma melhor visualização do que o fotóforo ou microscópio.






A tomografia computadorizada (CT-scan) em alta resolução de seios paranasais é importante na avaliação pré-operatória, mas devido a custos elevados, ainda não pode ser usada rotineiramente na avaliação de todos os pacientes. Deve-se empregar protocolo coronal com cortes de 5 mm (região posterior) e 3 mm (etmóide anterior), sem contraste e janela "intermediária" que permita adequada exposição de estruturas ósseas e tecidos moles26, 27. No caso de obturações ou próteses ortodônicas metálicas que induzam a artefatos no CT, pode-se fazer os cortes em ângulo de 450 sobre o palato duro28. Estudo feito em 500 tomografias computadorizadas de pacientes em investigação sinusal, permitiu determinar cinco grupos distintos de alterações: 1) Infundibular (26%), com obstrução restrita ao infundíbulo do seio maxilar; 2) Ostiomeatal (25 %), com obstrução de todo o meato média; 3) Recesso esfeno-etmoidal (6%), com enfermidade restrita ao seio etmoidal posterior e esfenoidal; 4) Polipose naso-sinusal (10%), com alterações dispersas em etmóide e demais seios paranasais; 5) Inclassificável (24%) nos grupos anteriores. O CT-scan deve ser feito, quando possível, após antibioticoterapia para controlar a secreção decorrente de uma eventual reagudização da sinusite crônica e com o objetivo maior de avaliar e planejar um tratamento cirúrgico30. A natureza complementar da endoscopia e da tomografia computadorizada deve ser enfatizada: a endoscopia permite uma avaliação detalhada da mucosa enquanto o CT apresenta alterações de estruturas mais profundas não acessíveis ao endoscópio.

Os endoscópos também são úteis na avaliação e cauterização de epistaxes " não-anteriores" , em que os vasos sangrantes localizem-se posterior ao 113 anterior nasal, na parede lateral, ou associado a desvios ou esporões septais. Em quatro de nosso pacientes com epistaxe foi possível cauterizar o vaso a nível ambulatorial, evitando-se o tamponamento combinado anterior-posterior31 ou microcirurgia nasal32. Evidentemente deve-se avaliar o risco-benefício do procedimento e a intensidade do sangramento antes de optar pelo tratamento ambulatorial.

Tumores de rinofaringe são facilmente biopsados com o auxílio de endoscópios. Em todos os cinco paciente em que a lesão foi identificada no rinofaringe, a biópsia revelou carcinoma epidermóide. O tratamento cirúrgico do pólipo antrocoanal também é muito facilitado com técnicas endoscópicas ambulatoriais e sob anestesia local, que permitem a remoção total com controle do local de implantação dentro do seio maxilar. Em relação a pacientes com queixas de hipoacusia e otite média é interessante notar a diferença de diâmetro do óstio tubário em dois de nossos pacientes com história de repetidas miringotomias com inserção de tubos de ventilação. Parece que, nesses pacientes ao menos, uma alteração estrutural unilateral (redução do óstio tubário) e geneticamente mediada levaria a má ventilação e acúmulo de fluido no ouvido médio. Devido ao pequeno número desses pacientes, novos estudos deverão ser realizados. A endoscopia nasal ainda pode auxiliar no tratamento de sinusites na criança33, na neurectomia do vidiano34, em dacriocistorrinostomias35, 36, imperfuração37, 38 entre outros.

A técnica de endoscopia aqui descrita permite uma avaliação geral da cavidade nasal, meato médio, rinofaringe, óstios tubários e face anterior do esfenoide. Em alguns pacientes (3% dos nossos exames) é possível visualizar o próprio óstio esfenoidal com o endoscópio de 30°. Entretanto para avaliar o espaço retrobulbar, região posterior do hiato semilunar, espaço pré-esfenoidal, meatos e cornetos superiores é necessário a utilização de endoscópios com 70° ou 120°. Existe ainda vantagem adicional no exame endoscópico: a possibilidade de ser gravado em vídeo, para posterior comparações ou ensino39.

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* Otorrinolaringologista da Clínica Dr. Castagno.

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