Ultimamente, este tema vem ocupando lugar cada vez mais importante em congressos de otorrinolaringologia e na prática clínica.
A visão habitual, de que o ronco é um problema " social e conjugal", vem caindo por terra com o aumento da freqüência em que são realizadas poli sonografias e com uma maior atenção ao que contam os nossos pacientes. Não raramente, observamos polissonografias em que os pacientes apresentam cerca de 200 a 300 apnéias obstrutivas por noite (considera-se normal até 7 apnéias superiores a 10 segundos por hora de sono), sendo que diversas delas com duração superior a um minuto. Em casos como estes, os índices de saturação sangüínea de oxigênio chegam a valores muito baixos, às vezes próximas a 50%, desencadeando quadros de arritmias cardíacas. O número de despertares pode ser superior a 200 em uma noite.
Um paciente que foi " acordado" 200 vezes numa noite, que teve suas fases de sono 3 e 4 (as mais profundas) praticamente abolidas e principalmente que apresenta uma redução do seu sono REM, tem grande comprometimento de sua saúde. Além de extremamente irritadiços estes pacientes apresentam um quadro de sonolência tão importante, durante o dia, que os impede de dirigir e até trabalhar. Não é raro que apresentem hipertensão arterial.
Muitas vezes, o ronco transtorna a vida dos pacientes, comprometendo seu convívio social. É freqüente encontrarmos pacientes que criam verdadeiros abrigos para dormir. Quartos isolados da casa e com forração acústica são mais freqüentes do que se poderia imaginar. Isolamentos como estes podem levar ao afastamento do convívio social com graves conseqüências psicológicas. Separações conjugais são comuns, sendo freqüente que estes indivíduos evitem novos relacionamentos. Como conseqüência final, não é raro que possa surgir um quadro depressivo, acompanhando esta patologia.
Diversas são as causas do ronco e da apnéia e, freqüentemente, um mesmo indivíduo pode apresentar mais de uma causa. Podemos agrupar as causas em:
o nasais: desvio do septo nasal, hipertrofia dos cornetos, rinite alérgica, pólipos e tumores nasais.
o rinofaringe: adenóides, tumores da ripofaringe.
o palato, pilares e amígdalas palatinas: hipertrofia de amígdalas, excesso de mucosa do palato e pilares e sinéquias entre o palato e a faringe (seqüela de amigdalectomia).
o língua e hipofaringe: hipertrofia de amídala lingual, inicrognatias, acúmulos gordurosos, exuberância da mucosa da região e tumores da hipofaringe.
o laringe: paralisia de cordas vocais, tumores da laringe e estenoses laringotraqueais.
Existem no registro de marcas e patentes dos Estados Unidos mais de trezentos dispositivos para inibir roncos sendo que, a grande maioria deles, não só não resolve o problema, como muitas vezes piora a qualidade de vida do usuário, pois tem seu funcionamento baseado no acordar o paciente quando este emite um ronco alto.
A abordagem terapêutica destes pacientes deve ser pautada principalmente na (ou nas) causa(s) do processo. Assim, o tratamento-cirúrgico ou medicamentoso dos processo obstrutivos nasais, as adenoidectontias e amigdalectomias são os procedimentos de escolha em pacientes com obstrução nasal e com hipertrofia de amídalas e adenoides.
Muito em voga ultimamente a Uvulopalatofaringoplastia deve ser reservada àqueles que tem como principal causa de sua patologia a exuberância da mucosa do palato e pilares. Este procedimento é ineficiente em outras situações sendo freqüente o insucesso quando é adotado no tratamento de indivíduos com obstrução nasal ou estreitamento da via aérea na altura da hipofaringe. Deve-se observar também que muitas vezes ocorre edema da mucosa do palato, pilares e faringe como conseqüência de pressão negativa e turbulência aérea gerada pelo esforço inspiratório provocado por obstruções nasais.
Pacientes nos quais a principal área de obstrução é a hipofaringe (principalmente pacientes obesos) ou aqueles com mucosa do palato exuberante podem se beneficiar do uso de recursos como o "CPAP" (Continuous Positive Airway Pressure). Este procedimento consiste no uso de unta máscara sobre a boca e o nariz, ligada a um aparelho que mantém uma pressão positiva sobre as vias aéreas (habitualmente pressões entre 5 e 18 cm de água) que impede as mesmas, conseqüentemente, eliminando a apnéia e o ronco.
Outro recurso a ser utilizado e que se aplica a paciente com hipoplasia de mandíbula com "língua poste priorizada" é o Dental Apliance (Aparelho Reposicionador Mandibulolingual) que é colocado sobre a arcada dentária promovendo abertura da boca com rotação da mandíbula no sentido anterior e anteriorização da língua.
Cuidados de ordem geral devem sempre ser lembrados tais como: emagrecer (para os obesos), dormir de lado e evitar o consumo de bebidas alcoólicas e refeições próximo ao horário de dormir. O uso de antihistamínicos, de benzodiazepínicos e de relaxantes musculares, de uma maneira geral, devem ser evitados. A prática de exercícios físicos deve ser realizada sempre que possível, porém, o seu início deve ser lento e progressivo para se evitar que o paciente com apnéia vá dormir estenuado o que poderia piorar o seu quadro.
Em resumo, vale lembrar que as alterações do sono são mais freqüentes do que se poderia imaginar e grande parte delas pode ser devidas a patologias otorrinolaringológicas. Portanto, o interrogatório sobre o sono deveria fazer parte da ananurese rotineira, a fim de que se possa intervir o mais precocemente possível, evitando conseqüências mais importantes da apnéia.
* Médico Assistente da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
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