INTRODUÇÃO

A deficiência auditiva representa um problema não somente dos indivíduos que são acometidos por ela, mas para sua família e sua comunidade, com reflexos importantes na sociedade como um todo.

Sabemos das dificuldades na área da comunicação oral e escrita que acometem esses indivíduos, sem mencionarmos a problemática cultural que enfrentam, acesso às escolas e ao trabalho.

O objetivo deste trabalho consiste em mostrar a realidade atual da adaptação de AAS e propor novo enfoque na indicação de AAS realizada pelo médico e fonoaudiólogo.

Acreditamos que um programa total de reabilitação aural envolva avaliação, diagnóstico, tratamento e aconselhamento que possam ser proporcionados pela interação de um otorrinolaringologista e um fonoaudiólogo. Tal programa deve ter um objetivo primário que consista na provisão que englobe cuidados com a saúde auditiva dos pacientes com perda auditiva, quer suas necessidades envolvam medicação, cirurgia, amplificação ou uma combinação destes fatores.

Outros objetivos incluem estabelecimento de um constante serviço de alta qualidade, promovendo métodos de seguimento dos pacientes e proporcionando produtos com um custo razoável para o paciente.

Para a continuidade deste mecanismo, é ideal que se tenha todos os membros desta equipe dentro do mesmo estabelecimento. Se isto não for possível, os profissionais envolvidos deveriam desenvolver um sistema que facilite esses cuidados.

Na prática, os otorrinolaringologistas estão notando um aumento acentuado de pacientes que são potencialmente candidatos ao uso de aparelhos de amplificação sonora. Isto não se refere somente ao aumento do número de pessoas com perda auditiva neurosensorial, mas também avanços na tecnologia destes aparelhos que tem resultado numa grande variedade disponível para muitos dos tipos de perda auditiva1.

Existem 4 princípios que servem para delinear o paciente que efetivamente se beneficiará com o uso de amplificação. Esses princípios identificam os objetivos profissionais inerentes aos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos e são os seguintes:

1. Todos os pacientes que quiserem considerar a amplificação deveriam receber um exame médico otológico e avaliação audiológica.

2. A seleção, adaptação e, orientação relativas ao uso de um aparelho de amplificação sonora deveriam conter aspectos importantes de um programa de habilitação audiológica. Isto pode incluir uma experiência de uso de amplificação antes de ser realizada a compra do aparelho, a fiam de determinar a adaptação de um paciente à amplificação e a susceptibilidade para um aparelho em particular.

3. Pacientes que querem tentar amplificação deveriam receber aconselhamento objetivo na seleção do aparelho, somente oferecido com base nas necessidades do paciente. Isto não é conflitivo com a provisão de produtos ou serviços para um melhor aprove aumento. De preferência, um paciente deveria receber aconselhamento para o uso de um aparelho de amplificação sonora, baseado sobretudo em uma avaliação objetiva da necessidade.

4. Os aconselhamentos de uso de aparelhos e os serviços relativos 2 esses deveriam ser proporcionados a preços razoáveis2.

DIRECIONAMENTO DO PACIENTE COM PERDA NEUROSENSORIAL

Nos casos de perda auditiva neurosensorial, os otorrinolaringologistas deveriam iniciar coma avaliação e diagnóstico tuas não deveriam terminar com o diagnóstico. Mesmo quando nenhum tratamento cirúrgico ou medicamentoso estiver disponível, o otorrinolaringologista deveria oferecer suporte durante o período de reabilitação. O médico pode influenciar muito as atitudes do paciente discutindo francamente a natureza e a severidade da perda auditiva, assistindo-o confrontando o trauma psicológico de um déficit sensório permanente e encorajando-o a levar vantagem no programa de reabilitação auditiva.

Devem ser identificados 6 principais degraus no processo de reabilitação seguido de um reconhecimento de déficit sensório: (I) reconhecimento do déficit, (2) motivação, (3) identificação e aquisição da assistência profissional, (4) medida e avaliação do déficit e obstáculos deste déficit, (5) assistência reabilitativa e (6) avaliação dos efeitos da reabilitação 3. Quem seria mais habilitada, equipada adequadamente e interessada na supervisão deste processo de reabilitação auditiva do que a equipe otorrinolaringológica audiológica?

ACONSELHAMENTO DO PACIENTE COM PERDA AUDITIVA NEUROSENSORIAL

Desde que, em muitos casos, não haja tratamento medicamentoso ou cirúrgico disponível para corrigir uma perda neurosensorial, muitos otorrinolaringologistas podem consciente ou inconscientemente refletir uma atitude pessimista com relação ao potencial promovido pelo distúrbio de comunicação do paciente. O que deveria ser lembrado, entretanto, é que o aconselhamento médico é uma forca de tratamento e que, no contexto, há um grande trabalho do médico para oferecer ao paciente com perda neurosensorial; além disto, um tempo longo é requisitado do médico para isto.

Uma idéia seria explicar ao paciente sobre a sua deficiência auditiva através de materiais visuais, como por exemplo, um audiograma normal com uma área chuleada correspondente à faixa da normalidade e a área referente à sua perda, para que ele possa visualizar o quanto seus limiares auditivos fogem da faixa considerada normal. Um outro dado importante seria fornecer um desenho esquemático do ouvido, que o possibilite entender melhor a explicação da fisiologia básica da audição e a natureza da perda auditiva. Paralelamente a isso poder-se-ia imprimir materiais que abordem esses temas e ainda outros concernentes aos problemas de discriminação auditiva e zumbido que sempre acompanham a deficiência auditiva. O mesmo deveria ser realizado com os tipos de aparelhos, moldes, manipulação destes, colocação e cuidados com as baterias, limpeza e conservação dos mesmos.

Para os pacientes que apresentam deficiência auditiva bilateral, um período de testagem domiciliar deveria ser recomendado. As vantagens típicas do efeito binaural ( localização, seletividade, facilidade para escutar, qualidade da estereofonia promovida e a melhora da discriminação de fala) deveriam também ser questionadas.

Durante o período de experiência domiciliar, o paciente pode ser instruído a usar o aparelho auditivo em várias condições, ou seja, somente no ouvido esquerdo, somente no ouvido direito e bilateralmente. Ele deveria ser instruído a testar cada condição por vários dias consecutivos. Baseado nas suas próprias experiências, ele pode então se decidir se ou não deseja usar um ou dois aparelhos auditivos de forma real. Freqüentemente, os pacientes optam por usar somente um aparelho por questões financeiras, estéticas e psicológicas.

Os membros familiares devem ser requisitados a estarem junto à consulta médica, não somente pelo fato de participarem da explicação da perda auditiva em questão, mas também para aprender como modificar seus modelos de fala para tornar mais fácil para o paciente entender. Um erro comum é a tendência natural das pessoas falarem mais alto do que articularem melhor as palavras ao paciente. Outra sugestão consiste no fato de alertarem os familiares na remoção do ruído de fundo para que a conversação se tome mais fácil.

Na adaptação de aparelhos auditivos observamos a importância crítica do encorajamento positivo e forte do médico em relação ao paciente que é um candidato ao uso de aparelhos auditivos. Se o médico toma uma atitude pessimista em relação ao uso do aparelho, imediatamente o paciente percebe e também se conforma com a não adaptação, e que pode ser um erro. Lembramos que o período de experiência domiciliar é somente um caminho para se certificar de quanto o aparelho o ajudaria.

ADAPTAÇÃO DE APARELHOS NA POPULAÇÃO INFANTIL

O pequeno paciente deve ter um atendimento bastante individualizado para um melhor aproveitamento. Ele freqüenta o serviço responsável uma vez por semana, experimentando e retestando os aparelhos, a fim de escolhermos, através de testes objetivos e subjetivos o melhor aparelho para ele. Toda experiência é realizada com os pais, permitindo a estes todo o conhecimento do funcionamento do aparelho, suas vantagens e suas limitações. Há orientação especializada aos pais com intuito de não deixá-los muito ansiosos e tentamos passar para eles que a deficiência auditiva deve ser encarada de frente e a importância da atuação dos pais junto à aquisição de linguagem.

Sabemos da importância da fonoaudióloga e da escola, também não podermos deixar de lembrara figura da mãe ou pessoa que ocupa seu lugar, que pode fazer muito mais pela criança do que propriamente nós, pois esta tem contato permanente coma criança e a estimulação que pode oferecer é muito rica, criativa, afetuosa e de extrema relevância para a aquisição de desenvolvimento da linguagem.

Para tanto, os pais devem estar preparados para ajudar os filhos nas suas limitações auditivas, porém contornáveis com estimulação apropriada.

Endentemos que é de responsabilidade dos pais, não deixar estas limitações ultrapassarem seus âmbitos, pois sabemos que quando a família estimula a criança, aceita sua deficiência auditiva, a motivação aumenta, o interesse pela comunicação também é despertado precocemente e ela passa a falar muito mais rapidamente do que uma outra criança, sem o apoio familiar.

PLANEJAMENTO E ESTABELECIMENTO DA ADAPTAÇÃO DE APARELHOS NA CLÍNICA

A decisão de se realizar a indicação e adaptação de aparelhos auditivos dentro do estabelecimento médico deve-se levarem consideração alguns fatores importantes

1. Fonoaudiólogo habilitado e especializado na área de adaptação de aparelhos de amplificação sonora.

2. Espaço físico necessário para as instalações acústicas.

3. Providenciar o equipamento necessário á realização da adaptação e indicação dos aparelhos (campo sonoro com um mínimo de 2,13 metros por 2,13 metros de sala com tratamento acústico, equipada de campo sonoro com audiômetro de 2 canais, amplificador estéreo, um gravador e um mínimo de dois alto-falantes dentro da cabine acústica, um sistema de análise de aparelhos auditivos ou ainda um medidor do ganho real usando um microfone de prova e um impedanciômetro) e se possível laboratório de moldes auriculares.

4. Estimar um volume de aparelhos auditivos que possam ser emprestados, para experiência prática a cada paciente.

5. Estimar uma taxa estrutural requerida para cobrir as despesas mensais, baseada no volume de vendas dos aparelhos vendidos; determinara praticabilidade das operações de distribuição aos pacientes.

6. Realizar seguro do equipamento e dos aparelhos auditivos emprestados.

7. Fixar uma taxa estrutural para cada aparelho emprestado.

8. Providenciar notas fiscais junto aos representantes dos aparelhos para facilitar a aquisição dos aparelhos.

9. Planejar um roteiro de trabalho com o paciente, durante a experiência domiciliar.

10. Providenciar diagramas e panfletos explicativos sobre os aparelhos auditivos.

11. Providenciar um termo de responsabilidade do empréstimo do aparelho auditivo, o qual deverá ser assinado por cada paciente.

Os procedimentos para cada paciente que receberia um aparelho auditivo deveriam incluir os seguintes passos: avaliação otorrinolaringológica, avaliação audiológica, aconselhamento médico, aconselhamento audiológico, impressão do molde, avaliação e adaptação do aparelho auditivo, período de triagem e seguimento dos ajustes e orientação5.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

A decisão de se comercializar um produto como aparelho de amplicação sonora de representantes credenciados envolvem algumas considerações semelhantes ao diagnóstico, tratamento, aconselhamento e motivação para o uso eventual deste aparelho; a ética de se comercializar um produto; as exigências de espaço e equipamento; a organização do consultório e o retorno a longo prazo do produto comercializado, também se deverá levarem conta6.





Existem algumas práticas relatavas aos costumes já praticados anteriormente por médicos otorrinolaringologistas, que vêm até hoje ocorrendo, que para às quais os pacientes são orientados a procurar os representantes de aparelhos de amplificação sonora, onde ocorriam a aquisição dos mesmos, ou ainda a ida direta do paciente aos representantes para saber se eram passíveis de amplificação (Fig. 1). Para a maioria dos pacientes, todo o processo de reabilitação aural fica por conta do vendedor do aparelho de amplificação sonora. O seguimento do paciente fica freqüentemente perdido, e até pacientes com perda neurosensorial quase sempre não retornam para uma reavaliação médica periódica7.

O que se observa freqüentemente é uma grande preocupação desses revendedores em tentar vender a cada ida do deficiente auditivo à loja um modelo diferente, promoveu do uma idéia falsa de que uma nova tecnologia poderia resolver o seu caso.

Atualmente procura-se ter um sistema clínico de adaptação de aparelhos e os pacientes são mantidos sob a proteção médica quer suas necessidades sejam médica, cirúrgica ou profética. Isto muda o sistema de adaptação de aparelhos de amplificação sonora e resulta em um aproveitamento imediato e significante melhorando o seguimento do paciente, como está configurado na Fig.2 A avaliação profissional realizada pelo médico otorrinolaringologista e fonoaudiólogo, tratamento médico e cirúrgico e ainda reabilitação aura] (incluindo avaliação do aparelho, adaptação, venda e serviços) estão todos dentro do conceito de direcionamento-total. Um seguimento pode ser conduzido através do processo de reabilitação do paciente, com atenção contínua do médico, relativa às técnicas de amplificação, problemas de comunicação e psicosociais. Isto não deixa fragmentar o programa de reabilitação aural (Fig.2).

Considerando que a adaptação de aparelhos de amplificação sonora proceda ou não de um estabelecimento médico, considerações éticas são cabíveis, desde que o otorrinolaringologista proporcione um produto adicional para servir o paciente. Na realidade, há pouca diferença, em termos financeiros, entre se recomendar unia cirurgia ou o uso de aparelhos auditivos quando o médico procura beneficiar o paciente recomendado ou um ou outro procedimento. Não parece razoável impugnar mais a objetividade de uma recomendação profissional para adquirir um aparelho auditivo do que uma recomendação profissional para serviços medicamentosos ou cirúrgicos8.





Os problemas éticos que rodeiam a distribuição de um produto realmente não são diferentes daqueles referentes à provisão dos serviços médicos destinados ao paciente.

CONSIDERAÇÕES SOCIAIS

A adaptação de aparelhos auditivos deve sempre ser realizada em serviço especializado com orientação médica e fonoaudiológica a fita de testarmos os vários aparelhos que melhor se adapte ao quadro clínico de cada caso em particular e verificarmos qual seria seu maior desempenho nesta testagem.

Este é um dos motivos de que em estatísticas realizadas anteriormente nos E.U.A. cerca de 30% dos aparelhos adquiridos não são utilizados. Este dado em termos de saúde pública em que órgãos governamentais se responsabilizem por doações de aparelhos, deve ser levado em conta, pois esta compra deve ser individualizada para que seja correta e para que o investimento feito não seja desperdiçado com o não uso do aparelho.

Um outro ponto fundamental é a confecção dos moldes, pois um aparelho sem o molde adequado não teto o desempenho desejado.

Um aparelho mal indicado pode também causar traumas que levam a piorar o problema do paciente.

Existem programas governamentais que visam resolver os problemas de aquisição destes aparelhos, através de seus projetos sociais doando-os aos indivíduos necessitados com baixo poder aquisitivo.

Não se tem dúvida das boas intenções das autoridades municipais, estaduais e federais, nestes programas, porém os métodos utilizados para distribuir estes aparelhos são pouco eficientes, uma vez que esta problemática está sob a responsabilidade das Entidades Sociais. Discordamos da sistemática empregada pois a deficiência auditiva é um problema de saúde e deveria ser subordinada ao Ministério da Saúde.

Os métodos utilizados para a seleção dos aparelhos auditivos não possuem profissionais habilitados para exercertal função. E claro que somente o médico otorrinolaringologista, a fonoaudióloga e a assistente social, juntos poderiam diagnosticar, indicar, adaptar e selecionar os aparelhos auditivos para as respectivas perdas auditivas. O critério deveria ser mais rigoroso, pois atualmente o deficiente auditivo pode até receber seu aparelho como doação do governo, mas a maioria não o utiliza, porque é distribuído seta exames preliminares específicos, indispensáveis à boa adaptação.

As grandes verbas empregadas na aquisição dos aparelhos auditivos não são bem aproveitadas como poderiam. Isto gera um déficit grande para os cofres públicos com uma relação custo/ benefício pequena.

Deveria haver com urgência uma revisão destes projetos e destiná-los aos profissionais habilitados a fim de melhorar este processo de prescrição de aparelhos auditivos. Sugerimos que as autoridades responsáveis confiem aos serviços especializados interessados a seleção, indicação e adaptação dos mesmos. Um estudo de adequação destes programas deve ser realizado para se verificar a melhor forma a ser seguida.

Este procedimento, sem dúvida significará uni melhor aproveitamento das verbas dependidas e um tratamento adequado do paciente.

Entendemos que esta responsabilidade deveria ser transferida aos órgãos de Saúde, a fim de aliviar as Entidades Sociais. Sabemos de seus méritos, mas defendemos a idéia de que a deficiência auditiva merece ser acompanhada por médicos e especialistas da área.

CONCLUSÃO

Acreditamos que a problemática bio-psico-social da deficiência auditiva possa ser minimizada quando houver um interesse maior da equipe otorrinolaringológica-fonoaudiológica não somente para o diagnóstico e tratamento, mas também quando se estender estes interesses aos âmbitos psico-sociais, portanto, cabe a nós trabalhar neste sentido visando uma melhor qualidade de nossos serviços e bemestar do grupo em questão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. SKAFTE, M.D.: Hearing health tare market in the 1980. Rearing Instruments 39: 4-12, 1988.
2. HODGSON, W.R.; SKINNER, P.H.: Hearing Aid Assessment and Use in Audiologie Habilitation. Baltimore, Williams & Wilkins Co, pp.2-3, 1977.
3. OYER, H.; FRANYMANN, J.: The Aural Rehabilitative Process, A Conceptual Framework Analysis. New York, Holt Rhinehart & Winstort Inc., pp 62-64, 1975.
4. BAILEM, H.A.T.; PAPPAS, J.J.; GRAHAM, S.S.: Total hearing rehabilitation. Arch Otolaryagol102: 323-326, 1976.
5. PAPPAS, J.J.; GRAHAM, S.S.: Total hearing rehabilitation: Within clinic hearing aid dispensing. South Med J 71: 786-788, 1978.
6. HEARING AIDS POLICY STATEMENT. Washington, DC.; American of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Inc. 1982.
7. RASSI, J.; HARDFORD, E.: An analysis of patient altitudes and reactions to a clinical hearing aid selection program. ASNA, 10: 283-290, 1968.
8. FOOD AND DRLJG ADMINISTRATION HEARING AID DEVI-CES. Fed Register, 801: 9286-9296, 1977.

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* Professor Associado da Disciplina de otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Mestra em Fonoaudiologia pela Escola Paulista de Medicina.

Trabalho realizado na Clínica Oto-Rhinus Centro de Diagnose em Otorrinolaringologia.

Endereço: Rua Cubatão 1140 - Vila Mariana - CEP 04013 - São Paulo -SP.