INTRODUÇÃODe há muito se sabe da importância dos distúrbios metabólicos como fatores etiológicos de problemas de audição e/ou equilíbrio corporal. Dentre os problemas metabólicos, as disglicemias ocupam lugar de destaque como causas de hipoacusia, "tinnitus", vertigens ou diferentes tipos de tonturas e outros sintomas associados.
O diagnóstico de suspeita etiológica de disglicemia, sugerido ou não na anamnese e nas avaliações otoneurológicas, passou a ter uma melhor possibilidade de confirmação laboratorial com o advento e utilização do método de avaliação da insulinemia de KRAFT(1975)1, analisado em conjunto com os achados da curva glicêmica convencional.
Uma das mais valiosas opções terapêuticas nas disglicemias é representada pela utilização de dietas nutricionais. Procuramos, nesta investigação, apreciar, paralelamente com a evolução da sintomatologia, os limiares tonais auditivos de pacientes disglicêmicos, antes e depois da instituição de uma dieta hipoglicídica e hiperproteica.
MATERIAL E MÉTODOA presente investigação foi efetuada em 200 pacientes ambulatoriais portadores de disfunção do sistema cócleo vestibular que apresentavam alterações da curva insulitrêmica. Estes 200 casos foram obtidos de um total de 515 pacientes que apresentavam sintomas do equilíbrio corporal e/ou auditivo representando 38,8%.
Essa casuística foi constituída por 68 indivíduos do sexo masculino e 132 do sexo feminino, com idades que variaram de 9 a 76 anos (média igual a 39,70 anos). Segundo o grupo étnico, eram 191 da raça branca e 9 da raça negra.
Todos os casos foram submetidos a anamnese, exame otorrinolaringológico, exame audiológico (audiometria tona liminar, discriminação vocal e impedanciometria) e exame vestibular com a vecto eletronistagmografia registrando-se o nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, nistagmo de posição, rastreio pendular, nistagmo optocinético, nistagmo per-rotatório na prova rotatória pendular decrescente e prova calórica com ar a 42°C e 20°C de acordo com RAMOS (1982)2 e MANGABEIRA ALBERNAZ e col. (19843,1985ª4, 1985b5).
Os exames áudio métricos foram realizados com um audiometro AMPLAID 300 e foram avaliadas as freqüências de 250 Hz, 500Hz, 1 KHz e 8 KHz em ambas as orelhas.
Os graus de perda auditiva foram classificados segundo MANGABEIRA ALBERNAZ e col. (1985ª4) em: Audição estatisticamente normal - até 26 dB; Audição social normal - de 27 a 40 dB; Perda auditiva moderada - de 41 a 75 dB; Perda auditiva intensa - de 76 a 105 dB e Perda auditiva total (para fins sociais) - maior que 106 dB. A perda auditiva também foi classificada de acordo com o ISO que adota a escala de níveis médios em dB nas freqüências de 500 Hz, 1 KHz e 2 KHz, correlacionando o nível de audição para a fala, conto se segue: Audição normal - 10 a 26 dB; Perda auditiva leve - 27 a 40 dB; Perda auditiva moderada - 41 a 55 dB; Perda auditiva moderadamente severa - 56 a 70 dB; Perda auditiva severa - 71 a 90 dB e Perda auditiva profunda - maior que 90 dB.
As alterações do metabolismo dos glicídios foram identificadas através do teste oral de tolerância à glicose com dosagem da insulinemia que teve a duração de cinco horas. O teste de tolerância à glicose foi iniciado às 7 horas da manhã, cornos pacientes em jejum de 12 horas após 3 dias de exercícios e dieta irrestrita, não se permitindo a ingestão de bebida alcoólica na véspera do exame. A dose administrada foi de 100 gramas de glicose. As amostras de sangue venoso foram colhidas em jejum, 30, 60, 120, 180, 240 e 300 minutos após a administração da glicose por via oral. A glicose e a insulina plasmática foram dosadas em cada uma das amostras.
Foram admitidos como disglicêmicos os pacientes que tinham glicemia alterada, de acordo com os critérios da NATIONAL DIABETES DATA GROUP (1979)6 para hiperglicemia, e de FELIG (1980)7 para hipoglicemia que estabeleceu os valores abaixo de 55 mg/100 ml de glicose. O critério adotado para a avaliação da insulinemia foi o de KRAFT (1975)1.
Estes 200 pacientes que apresentaram alterações da curva insulinêmica foram então submetidos a uma dieta hipoglicídica e hiperprotéica durante 90 dias consecutivos.
Aos objetivos do presente estudo interessou principalmente a apreciação dos limiares tonais auditivos antes e depois da terapêutica dietética.
A dieta empregada como único e exclusivo tratamento de todos os casos foi a de UPDEGRAFF & KONIZ (1977)8 adaptada em nosso meio por RAMOS e col. (1986)9.
RESULTADOSA análise dos 200 casos de pacientes com afecção labiríntica e alterações da curva insulinêmica permitiu-nos obter os seguintes resultados:
Vemos na Tabela 1 os tipos de insulinemia nos 200 pacientes. A insulinemia do tipo II1 (limítrofe), 112 (anormal) e IIIA predominou em ocorrência, sendo menos freqüente o IIIB. O tipo IV foi encontrado em apenas um paciente e o tipo V não foi identificado em nenhum caso.
TABELA 1 - Distribuição dos 200 pacientes, segundo o tipo de insulinemia na classificação de KRAFT (1975)
TABELA 2 - Análise da Curva Glicêmica em 200 pacientes.
Observando-se a Tabela II, os resultados obtidos na realização das curvas glicêmicas dos 200 pacientes, verificou-se que a curva glicêmica normal ocorreu na maioria dos casos, sendo muito menor a ocorrência de cada um dos outros três tipos de curva glicêmica (tolerância à glicose diminuída, hipoglicemia e diabetes).
Verificam-se na Tabela III os resultados comparativos da insulinemia e da glicemia em 200 pacientes. Verificou se que as curvas glicêmicas normais constituem os achado mais comuns independentemente do tipo de curva insulinêmica. Em relação às anormalidades nas curvas glicêmicas para o Tipo II1(limítrofe) a hipoglicemia foi o achado mais comum. Para o tipo II2 (anormal) ocorreu com mais freqüência a curva de tolerância à glicose diminuída seguida da curva de hipoglicemia. Para o tipo IIIA a curva de tolerância à glicose diminuída e hipoglicemia ocorreram em igual freqüência. A curva glicêmica compatível com diabetes só foi encontrada em um caso no tipo II1 e um caso no tipo IIIA.
TABELA 3 - Confronto entre os resultados das curvas insulêmicas e glicêmicas nos 200 pacientes.
TABELA 4 - Ocorrência de sintomas e sua evolução depois do tratamento dietético.
A Tabela IV apresenta os sintomas relatados pelos 200 pacientes antes e depois de instituída a dieta, em ordem decrescente de freqüência. Observamos que todos os sintomas apresentaram melhora em diferentes graus de intensidade, ou cura. Observam-se que os sintomas mais freqüentes e mais beneficiados com o uso da dieta foram: cefaléia (98,9%), vertigem (98,5%), plenitude auricular (96,8%) e (82,8%).
Com a análise dos achados áudio métricos verificou-se que 129 casos apresentaram limiares anormais em uma ou mais freqüências auditivas, em uma ou em ambas as orelhas. Com o uso da dieta, 52 (40,31%) desses casos alcançaram a normalização dos limiares tonais, 70 (54,26%) obtiveram melhora em diferentes níveis de intensidade e apenas 7 (5,42%) não melhoraram. Portanto, 94,57% dos casos apresentaram resultados favoráveis com o uso da dieta em relação à melhoria dos limiares tonais na audiometria de controle.
As Tabelas V e VI apresentam a média dos valores em decibéis em todas as freqüências do áudio grama para cada orelha em 200 pacientes, antes e depois da dieta. Vê-se que a média em cada orelha, após a dieta, foi menor do que a obtida antes da dieta (Fig. 1).
TABELA 5 - Média dos valores em decibéis dos limiares tonais nas freqüências de 250, 500, 1K, 2K, 4K e 8K Hertz, em cada orelha, em 200 pacientes, antes e depois da dieta.
TABELA 6 - Média dos valores em decibéis dos limiares tonais nas freqüências de 250, 500, 1K, 2K, 4K e 8K Hertz, em casa orelha, em cada freqüência, em 200 pacientes, antes e depois da dieta.
A análise dos achados áudio métricos (Tabela VII e VIII) mostrou que na orelha esquerda segundo MANGABEIRA ALBERNAZ e col. (1985a)4 51 casos apresentavam anormalidade auditiva e 149 tinham audição estatisticamente e socialmente normais. Com o uso da dieta o número de casos normais elevou-se para 156 e o número de casos anormais diminuiu para 44. De acordo com classificação da ISO, 37 casos apresentava um deficiência auditiva e 163 casos eram normais. Com uso da dieta o número de normais passou para 174 e o de anormais decresceu para 14. Na orelha direita, segundo a classificação de MANGABEIRA ALBERNAZ e col. (1985a)4 50 casos apresentavam anormalidade da audição e 150 tinham audição normal. Com o uso da dieta 158 casos passaram a ter audição normal e 42 audição anormal. Segundo a classificação da ISO, na orelha direita, 161 tinham audição normal e 39 anormal e com uso da dieta o número de audição normal passou para 169 e o número de audição anormal passou para 37.
FIGURA 1- Representação da média dos limiares tonais para cada freqüência, de ambas as orelhas, antes e depois da dieta.
Analisou-se estatisticamente a evolução das alterações auditivas em cada freqüência isoladamente, em cada orelha, aplicando-se o teste de Wilcoxon cada aproximação à curva normal, considerando-se que o "z" crítico é igual a 1,96 fixando-se em 0,05 ou 5% o nível de significância para a rejeição de hipótese de nulidade. Os achados seguintes mostra que houve decréscimo estatisticamente significativo em todos os valores dos limiares auditivos.
Orelha esquerda.
250 Hz - "z" calculado igual a 8,61.
500 Hz - "z" calculado igual a 6, 03.
1 K Hz - "z" calculado igual a 5, 07.
2 K Hz - "z" calculado igual a 6,15.
4 K Hz - "z" calculado igual a 5,94.
8 K Hz - "z" calculado igual a 7,02
Orelha direita
250 Hz - "z" calculado igual a 9,03.
500 Hz - "z" calculado igual a 7,59.
1 K Hz - "z" calculado igual a 6,29.
2 K Hz - "z" calculado igual a 4,08.
4 K Hz - "z" calculado igual a 7,70.
8 K Hz - "z" calculado igual a 3,99.
DISCUSSÃOA avaliação de 200 pacientes com afecções labirínticas e alterações da curva insulinêmica permitiu os seguintes comentários:
TABELA 7 - Achados audiométricos segundo os graus de perda auditiva, antes e depois da dieta, segundo os critérios de MANGABEIRA ALBERNAZ e col., em 200 pacientes.
TABELA 8 - Achados audiométricos segundo os graus de perda auditiva, antes e depois da dieta, e acordo com os critérios ISSO, em 200 pacientes.
DAS ALTERAÇÕES DA GLICEMIA E DA INSULINEMIA
A incidência de 38,8% de casos com alterações da curva insulinêmica em uma população de 515 pacientes com síndromes vestibulares e/ou cocleares por nós examinada foi elevada.
Chamou-se a atenção o fato de que somente 29% dos pacientes com alterações da curva insulinêmica apresentou também alterações da curva glicemia, em função dos métodos de avaliação laboratorial utilizados. Este achado sugere ser a curva insulinêmica um exame laboratorial mais informativo e mais sensível do que a curva glicêmica no que diz respeito ao diagnóstico dos distúrbios do metabolismo dos glicídios.
Neste sentido, nossos resultados foram concordantes com os KRAFT (1975)10, UPDEGRAFF (1979)10, FUKUDA (1982)11 e RAMOS (1987)12, que também identificaram maior número de alterações da curva insulinêmica em seu conforto com os achados da curva glicêmica.
Os tipos mais comuns de alterações insulinêmicas foram as curvas do tipo II2, IIIA e II1 com menor incidência dos tipos IIIB e IV. Estes achados são semelhantes aos encontrados por FUKUDA (1982)11 e RAMOS (1987)12, em casos de patologia da orelha interna.
No que diz respeito a curva glicêmica, as alterações trais importantes foram as que corresponderam à caracterização de tolerância a glicose diminuída e a hipoglicemia, muito semelhantes. A incidência de curva diabética foi reduzida.
DA EVOLUÇÃO DOS SINTOMAS COM O USO DA DIETA
Notou-se ampla e variada incidência de sintomas vestibulares, auditivos e outros sintomas associados. A ocorrência de alterações do equilíbrio corporal foi predominante, mas os sintomas auditivos também foram muito freqüentes. Todos os tipos de sintomas evoluíram favoravelmente com o tratamento dietético, mas os resultados obtidos em relação à normalização ou melhora dos sintomas vestibulares foram nítidos.
Estes achados são similares aos de outros autores, como GOLDMAN (1962)13, CURRIER (1971)15, GOLDMAN (1975)14, UPDEGRAFF (1979)10, RAMOS (1987)12, na utilização de diferentes dietas nutricionais.
DA EVOLUÇÃO DOS LIMIARES AUDITIVOS COM O USO DA DIETA
Apesar da grande maioria dos casos ter apresentado alterações dos limiares auditivos de leve intensidade, possivelmente mais sensíveis a tratamento do que as perdas auditivas moderadas e intensas, assim mesmo o índice de cura ou melhora obtido com a dieta utilizada não deixa de ser extremamente alto e surpreendente.
Em nossa casuística, ocorreu uni decréscimo estatisticamente significante dos valores dos limiares auditivos com o uso do tratamento dietético confirmando nossos achados anteriores, RAMOS (1987)12 como primeira citação na literatura referente a evolução dos limiares tonais usando-se dieta nutricional.
Cumpre assinalar que as anormalidades das curvas insulinêmicas (e, em menor número de casos, das curvas glicêmicas) são extremamente freqüentes na população de pacientes com síndromes vestibulares e/ou cocleares. Por outro lado, convéns assinalar também os sinais e sintomas cocleares e vestibulares foram facilmente melhorados com a utilização do tratamento dietético.
Não utilizamos um grupo controle de pacientes sem tratamento dietético, em função de dois motivos principais:
1. A intensidade da sintomatologia inicial na maioria dos casos não poderia prescindir de algum tipo de tratamento que pudesse beneficiar os pacientes a curto prazo.
2. A longa duração da observação, seus algum tipo de tratamento, foi considerada excessiva e poderia ser prejudicial à evolução clínica dos pacientes.
A orelha interna é um indicador dinâmico do erro metabólico e de sua disfunção fisiológica; a vertigens e a perda auditiva flutuante representam um alarme do sistema cóclea -vestibular em sofrimento.
A orelha interna é a mais complexa estrutura do corpo. Há um número de peculiaridades na cóclea, e unia delas é um fluído rico em potássio que não existe em outros órgãos, exceto nas células. A estria vascular é a estrutura responsável pela alta concentração de potássio na endolinfa e também pelo potencial endococlear da endolinfa. É unia estrutura que se parece aos túbulos distais do rim, e isto é curioso porque os efeitos tóxicos nos túbulos distais, causados pela furo seu sida e pelo ácido etacrínico são semelhantes aos que ocorrem na orelha interna. Estas células são muito parecidas e também muito ativas.
A orelha intensa teus alta atividade metabólica e pouca reserva de energia, e por esta razão é muito sensível às trocas metabólicas. Parece ser o único órgão do corpo a apresentar alguma manifestação da doença, embora seja claro que o distúrbio não se limite a ele. Isto pode depender da susceptibilidade individual e mesmo do tempo. Nossos músculos tem energia armazenada, mas nossas orelhas, olhos e cérebros não armazena energia, dependem do suprimento de sangue que chega àquela área.
Os conhecimentos atuais acerca do diabetes dão ênfase à importância da detecção precoce do diabetes latente, para que as seqüelas devastadoras do diabetes tardio possam ser prevenidas. Muitas vezes sinais e sintomas de disfunção labiríntica são as primeiras queixas do paciente com diabetes latente ou tolerância à glicose diminuída. Estes pacientes, com ampla variação da glicose no sangue e usa aumento da insulina, tem tonturas mais freqüentemente do que o diabético estável, que tem pequena variação da glicose sangüínea. Está estabelecido que as alterações microangiopáticas podem surgir muitos anos antes do aparecimento dos distúrbios metabólicos clinicamente reconhecidos, como diabetes pela resposta anormal ao teste de tolerância à glicose.
Altos níveis de insulina plasmática tem grande valor como fator de risco na doença cardíaca coronariana, PYORALA (1979)16 e a insulina intensifica a aterosclerose e o posterior desenvolvimento da doença cardíaca coronariana, STOUT (1979)17, e o reconhecimento então do paciente com hiperinsulinemia pode prevenir a progressão e talvez o desenvolvimento da aterosclerose e da doença cardíaca coronariana.
O hiperinsulinismo é o fator fundamental das alterações e a insulina é um importante agente bloqueador da ATP base, que é a bomba de sódio e potássio que mantém um potencial endococlear contínuo.
O tratamento não pode ser restrito às queixas auditivas e/ou vestibulares, o paciente deve ser tratado como um todo, e só assim poderá ser compensado. Sente-se que a dieta adequada é o tratamento essencial. Há de se saber ainda se esta dieta está relacionada precisamente com a quantidade de carboidratos ou com a qualidade dos alimentos. Quando se ingere açúcar, este é absorvido rapidamente; quando se come uma fruta, a frutose leva cerca de uma hora para ser absorvida.
Os hábitos alimentares inadequados ou a indisciplina alimentar parece ser a principal causa do aumento dos problemas metabólicos. O consumo de açúcar hoje eras dia, sobretudo depois da segunda guerra mundial, é muito mais alto que no século passado. Houve um aumento grande no seu consumo devido a industrialização alimentar e a propaganda contínua de alimentos para crianças. Cria-se com isto hábitos alimentares ruins desde cedo. Eis importante procurar uma maneira de se melhorar a qualidade dos alimentos bem conto um modo de se organizar a alimentação do dia-a-dia. Parece estar aumentando a incidência do diabetes brando com a idade, o que poderia ser o resultado de uma inabilidade gradual do pâncreas na produção de altas concentrações de insulina ao longo da vida.
O distúrbio do metabolismo dos glicídios parece ser a causa principal de queixas auditivas e/ou vestibulares, bem como de problemas relacionados a eficácia da circulação cárdio-vascular. Os otorrinolaringologistas estão em posição privilegiada para avaliar e alertar seus pacientes sobre os problemas anormais do metabolismo dos glicídios associados a sintomas cócleo-vestibulares. A maioria destes pacientes só são tratados sintomaticamente e permanecem ainda sem diagnóstico.
A atitude dos endocrinologistas e dos metabolistas em relação a estes fatos não correspondem às informações científicas disponíveis. Como regra eles não tratam estes pacientes. Eles não acreditam que "as pequenas alterações metabólicas" possam ser responsáveis pelas queixas auditivas e vestibulares.
É preciso prevenir o paciente de que deve manter a sua dieta. Este paciente deve ser visto com freqüência e a sua audição avaliada continuamente por uni longo período de tempo. A orelha interna é o órgão mais sensível a estas variações e talvez o melhor setor onde testar se a dieta está funcionando bem.
CONCLUSÃOApós este estudo chegamos às seguintes conclusões: 1) foi extremamente elevada a incidência de alterações do metabolismo dos carboidratos como causas de problemas labirínticos; 2) os sintomas otoneurológicos, de maneira geral, foram altamente sensíveis ao uso de dieta nutricional hipoglicídica e hiperproteica, o que foi comprovado pelo índice expressivo de uma resolução total ou parcial após 90 dias de tratamento dietético; e 3) a utilização do tratamento dietético durante 90 dias promoveu decréscimo estatisticamente significante dos limiares auditivas tonais da casuística examinada.
AGRADECIMENTOSAos Professores Neil Ferreira Novo e Yara Juliano, Professores Adjuntos da Disciplina de Bioestatística da Escola Paulista de Medicina e Professores Orientadores do Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina, pela orientação estatística.
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* Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de Medicina Especializada do Centro Biomédico da Universidade Federal do Espírito Santo.
** Doutora em medicina pela Escola Paulista de Medicina.
Trabalho de pesquisa realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de Medicina Especializada do Centro Biomédico da Universidade Federal do Espírito Santo - Vitória - ES.
Endereço dos Autores: Avenida Saturnino de Brito, 256 - Praia do Canto - 29055 - Vitória - ES - Brasil
