INTRODUÇÃOAs emissões acústicas (EOA) representam uma classe de resposta coclear descoberta em 1978 por David Kemp do Instituto de Laringologia e Otologia de Londres. Desde os experimentos iniciais de Kemp12, vários estudos em animais e humanos tem sido feitos a rim de testar a habilidade peculiar da cóclea de transmitir sons de forma reversa para o canal auditivo.
Estudos das EOA tem mostrado que estas representam alguns dos mecanismos responsáveis pela alta sensibilidade e aguçado afinamento do ouvido humano12, 13, 14. Estas emissões otoacústicas, aparentemente, são geradas como sub produto da vibração da membrana basilar após o estímulo sonoro. Para que as emissões ~acústicas possam ocorrer, deve haver um componente biomecanicamente ativo acoplado à membrana basilar, através do qual o processamento reverso da transdução sonora possa ocorrer causando vibração desta membrana basilar que é transmitida à cadeia ossicular e finalmente à membrana timpânica. Para tal, o ouvido médio deve estar intacto.
Parece haver uma relação direta entre a atividade biomecânica da cóclea e a recente descoberta da capacidade das células ciliadas externas (CCE) de se encurtarem ou alongarem por estímulos bioclétricos provenientes do complexo olivar. Estes estímulos vêm através das fibras eferentes do nervo acústico, fazendo vibrar a membrana basilar e amplificando o estímulo sonoro para as células ciliadas internas13, 14, 19, 20. Acredita-se, portanto, que as CCE estão intimamente ligadas às EOA.
As EOA estão presentes apenas em ouvidos normais ou próximos do normal não ocorrendo em limiares maiores ou iguais a 35dB7, 12. Assim sendo, as EOA não substituem a audiometria tonal na avaliação dos limiares auditivos.
Citaremos nesta revisão, os diferentes tipos de EOA e como estes vêm sendo utilizados em estudos clínicos como método diagnóstico e de "screening" de patologias auditivas.
CLASSIFICAÇÃOAs EOA são uma ocorrência natural da audição normal. Depedendo do estímulo dado e da latência entre o estímulo e a resposta coclear, as EOA tomarão formas distintas, mas na verdade todas se originam do mesmo mecanismo das CCE. Assim sendo, as emissões otoacústicas podem ser divididas em: espontâneas ou não estimuladas, e provocadas ou em resposta a estímulo sonoro. As EOA provocadas podem ser mediatas ou tardias, dependendo da latência entre o estímulo sonoro e a ocorrência da EOA.
As EOA espontâneas são tons puros de cerca de 20dB SPL encontrados no canal auditivo na ausência do estímulo sonoro em 40 a 60% dos ouvidos normais5, 8, 11, 12, 14. Ainda não se tem certeza se também podem expressar lesão coclear mínima pré-clínica. As EOA espontâneas parecem ser originadas de um processo de "feedback" biomecânico envolvendo regiões hiperativas da cóclea que são reestimuladas por reflexões de suas próprias emissões ao ouvido médio. As EOA espontâneas têm limitado uso clínico por não estarem presentes em todos os ouvidos normais e por ocorrerem em apenas algumas freqüências fixas em cada indivíduo.
As EOA provocadas são assim chamadas por ocorrerem em resposta a um estímulo sonoro. As EOA provocadas mediatas ocorrem alguns milissegundos após o estímulo sonoro. São conhecidas como EOA de produto distorcido. Elas representam um escape de energia resultante da incapacidade da membrana basilar de responder a dois estímulos sonoros simultaneamente. Esta propriedade se distribui por toda membrana basilar. Sua medida, portanto, Remite avaliar a membrana basilar por toda sua extensão1, 6.
As EOA provocadas tardias consistem de dois subtipos: as EOA transitoriamente evocadas e as relacionadas à freqüência do estímulo. Estas EOA provocada tardia aparentemente originam-se de descontinuidades de impedância específicas dentro de uma determinada cóclea. Estas descontinuidades de impedância são causadas por CCE supranumerárias ou infranumerárias gerando focos idiossincráticos específicos7, 11 ,14.
APARELHAGEMCada tipo de emissão otoacústica requer um tipo diferente de aparelhagem para seu registro.
As EOA espontâneas são as que menos requerem aparelhagem, já que para seu registro necessita-se apenas de um sistema de captação. Este consiste de um microfone acoplado a um sistema de vedação do conduto auditivo externo. Este microfone é adaptado a um analisador de espectro, que irá analisar o campo sonoro do canal auditivo5, 15.
As EOA provocadas irão requerer aparelhagem mais sofisticada, uma vez que será necessário separar o estímulo sonoro da resposta. A aparelhagem empregada para coletar estas EOA consiste de um sistema de entrada que fornece o estímulo e um sistema de saída que capta, amplifica e analisa via computador a resposta. O sistema de entrada irá variar de acordo com o tipo de estímulo e a classe de EOA a ser analisada, mas basicamente consistirá de semelhante sistema de vedação do conduto auditivo externo acoplado a microfone de entrada que transmitirá o estímulo. O sistema de saída consistirá de outro microfone que captará a resposta, um espectômetro e um computador para analisar todos os dados obtidos e Separar, à medida do possível, as EOA dos ruídos de fundo5, 12, 13.
Quanto ao estímulo, pode ser contínuo ou em "click". O estímulo em "click" é usado nos estudos das EOA transitoriamente e fornece informação sobre um grande espectro de freqüências. O estímulo em "burst", por sua alta intensidade, tem maior aplicabilidade para estimular locais que não poderiam ser atingidos pelo estímulo em "click". A estimulação contínua é mais difícil de interpretar por dificultar a separação entre estímulo e resposta5, 12, 13.
As EOA de produto distorcido dificilmente são elucidadas por estimulação transitória. Com a estimulação tonal contínua, o estímulo e a resposta são separados através da análise de freqüência. Como citado anteriormente, esta classe de EOA é gerada pela incapacidade da cóclea de reagir, ao mesmo tempo, a dois estímulos (f1 e f2) simultâneos e próximos. A relação ideal de freqüência entre f1 e f2 deverá ser menor que 1:1,5. Estudos mais recentes chegaram à conclusão, que a melhor relação entre estes estímulos seria2f1-f211, 14, 16.
Os "audiogramas" de EOA devem ser obtidos em salas isoladas com boa vedação sonora para diminuir ao máximo o efeito dos ruídos de fundo. A aparelhagem, sempre que possível, também deverá ser capaz de diferenciar estes ruídos de fundo das EOA capatadas. Muitos progressos tem sido feitos na aparelhagem que estuda esta classe de resposta coclear, tuas ainda há muito que aperfeiçoar para sua melhor utilização clínica.
APLICAÇÕES E USOSDevido ao fato de serem as CCE singularmente sensíveis à lesão coclear que ocorre nos estágios iniciais de várias patologias auditivas, diversos investigadores têm explorado a aplicabilidade clínica das EOA na forma de "cocleaografia acústica"1, 3, 12, 14
Kemp e cols.10, 11, 14 foram os primeiros a delimitar as aplicações práticas das EOA como meio de:
a) Fazer urna triagem da cóclea em neonatos e crianças pequenas;
b) Estabelecer parâmetros otoacústicos basais em pacientes sujeitos à patologias cocleares (doenças hereditárias, ototoxicidade e exposição à ruidos) detectando alterações precoces;
e) Confirmar a presença de um forma rara de zumbidos tidos como "fisiológicos";
d) Contribuir para o diagnóstico diferencial da natureza coclear de certas patologias auditivas.
A classe de otoemissões mais profundamente estudada por Kemp e Bray foi a EOA transitoriamente evocadas5, 11, 12. Apesar de inicialmente parecer muito promissora em seus achados, principalmente na avaliação de neonatos e crianças pequenas, estudos mais recentes vêm demonstrando que esta classe de EOA não possui aplicabilidade clínica tão precisa quanto as EOA de produto distorcido. As EOA transitoriamente evocadas, apesar de serem sensíveis à atividade mecânica das CCE, não permitem estabelecer critérios para o diagnóstico diferencial das diferentes patologias cocleares. Já as EOA de produto distorcido são capazes de firmar os limites entre a audição normal e anormal no que diz respeito a locais de freqüência específica dentro de uma determinada cóclea14, 15.
Martin e cols.14 fizeram um estudo comparando traçados de "audiometrias" de EOA de produto distorcido com audiometrias tonais em diversas patologias auditivas. Analisaram aspectos como a especificidade da freqüência, a sensibilidade, a confiabilidade de reapliação do teste e a capacidade do teste fazer o diagnóstico da localização da lesão.
FIGURA 1
A) Perda auditiva avançada induzida por trauma sonoro indicada por audiometria de tons puros, B) Alterações dos limiares em freqüência especifica foram traçados cone exatidão pelos audiogramas de EOA de produto distorcido; C) As curvas de "entrada e saída " registraram a magnitude das EOA de produto distorcido como função do nível de tons primários para várias freqüências selecionadas. Em 2 kHz ambos ouvidos geraram atividade normal de EOA de produto distorcido, já em 3 kHz, apesar das EOA de produto distorcido do ouvido direito (quadrado cheios) estarem razoavelmente normais, as EOA de produto distorcido do ouvido esquerdo (quadrados vazios) estavam reduzidos ao nível dos ruídos de fundo. Em 4 e 6 kHz, onde a audição social mostrava perda de 40 dB, não havia atividade evidente das EOA de produto distorcido.
A Figura 1 mostra o caso de um paciente com perda auditiva induzida por trauma sonoro fazendo comparação entre os "audiogramas" de EOA de produto distorcido e a audiometria tonal. O teste é capaz de distinguir entre urna região normal de baixa freqüência e outra região com perda auditiva de alta freqüência, demonstrando sua especificidade.
A Figura 2 demonstra a capacidade do "audiograma" de EOA de produto distorcido em fazer o diagnóstico da localização da lesão em um paciente com neurilenoma do VIII par. Por esta doença ter origem retrocolear, espera-se que não haja alteração nos traçados dos "audiogramas" de EOA de produto distorcido, já que estes espelham as CCE. Os traçados da Figura 2 contrastam os achados cia "audiometria" tonal com a audiometria de EOA de produto distorcido que apresentou apenas uma perda de 30d13 em 4kHz. Neste caso, por se tratar de um paciente de 62 anos, a perda poderia ser atribuída a uma presbiacusia associada.
As EOA espontâneas têm sido pouco utilizadas na prática clínica. Uma forma potencial para sua utilização seria no estudo dos zumbidos tidos como ruídos fisiológicos da cóclea, facilmente mascaráveis. Estes ruídos seriam causados pela "sensação tonal" gerada pela EOA espontânea. O estudo das EOA espontâneas seria uma forma de monitorizar este ouvido5, 7, 8, 11, 17, 18.
DISCUSSÃODesde a descoberta das EOA há pouco mais de 12 anos, vários estudos vêm sendo feitos para desenvolver uma maior aplicabilidade clínica para esta classe de resposta coclear como uma forma de avaliar disfunções da cóclea. Porém, poucos têm sido os estudos sistemáticos que forneçam dados fidedignos com tempo de realização e aparelhagem viáveis a nível ela prática clínica.
Até pouco tempo atrás, apenas as EOA transitoriamente evocadas haviam sido estudadas sistematicamente com tal propósito. Apesar desta classe de EOA estar presente em praticamente todos os ouvidos normais, por estar ligada às propriedades estruturais do órgão de Corti em regiões de freqüência específica, teta enorme variabilidade de paciente para paciente quanto ao seu número, freqüência abrangida e características de afinamento. Isto também ocorre com as EOA espontâneas e as EOA transitoriamente evocadas, o que torna estas classes de EOA inadequadas para a avaliação de locais definidos dentro da cócleas11, 14.
Já as EOA de produto distorcido, por estarem mais diretamente relacionadas à energia que escapa das interações não lineares de duas ondas de freqüência específicas geradas simultaneamente e, não a aspectos estruturais do órgão de Corti como as supracitadas, podem ser usadas para examinar qualquer região de freqüência específica da cóclea. São uma medida objetiva da função das CCE e informam não só sobre a quantidade da perda como também sobre a qualidade da perda auditivas14, 15.
FIGURA 2
Traçados de audiometria tonal e "audiogramas " de EOA de produto distorcido de uni paciente com neurilenionia do VIII par no ouvido esquerdo medindo 2,0 cia. Tanto o "audiograma " de EOA de produto distorcido quanto as curvas de entrada e saída de EOA de produto distorcido estavam normais até 4 kHz, apesar dos limiares auditivos estarem em 30dB na audiometria tonal. Atividade anormal dos EOA de produto distorcido demonstrada nos "audiogramas" de EOA de produto distorcido para freqüências acima de 4 kHz estava relacionada à presbiacusia neste paciente de 62 anos.
As EOA podem ser utilizadas para avaliar pacientes de todas as idades. As EOA transitoriamente evocadas e as EOA de produto distorcido têm sido descritas como métodos objetivos de "screening" em neonatos de alto risco ou mesmo em neonatos de forma geral4, 11, 12, 14, 15. Requerem menos tempo para sua realização e são mais específicas quanto à freqüência para determinar os limites entre audição normal e anormal quando comparadas ao BERA. Aparentemente, as EOA transitoriamente evocadas e as EOA de produto distorcido avaliam aspectos diferentes da mesma cócleas 1. Assim sendo, cada classe de EOA daria informação única e complementar sobre a patologia auditiva gerada em local específico das CCE.
As EOA espontâneas, por se manterem consistentes por longo período tendo apenas algumas variações de amplitude, são consideradas como impressões digitais da cóclea. Pouca aplicabilidade clínica tem sido comprovada para as EOA espontâneas. Alguns autores8, 17, 20 acreditam que elas seriam as responsáveis por zumbidos tidos como "fisiológicos". Ainda há muito o que estudar para nina maior aplicabilidade desta classe de EOA.
Por ser um método não invasivo e relativamente rápido, o estudo das EOA pode vir a ser de enorme valia clínica. Porém, não poderá haver qualquer patologia do ouvido médio que impeça a condução sonora. As EOA não substituem a audiometria tonal, a eletrocoeleografia ou o BERA, pois não ocorre em ouvidos com perdas auditivas maiores que 20dB. Assim sendo, esta classe de resposta coclear serve como complementação na avaliação diagnóstico de patologias da audição no que tange à função das CCE.
Até o presente momento, a aparelhagem usada para estudar os vários tipos de EOA está baseada em equipamento de laboratório complexo com propósitos fundamentalmente de pesquisa. No futuro, no entanto, vislumbramos a adaptação destes equipamentos a microcomputadores que, com o desenvolvimento de protocolos de exames simplificados, poderão ser utilizados satisfatoriamente a nível clínico. As EOA e principalmente as EOA de produto distorcido são, potencialmente, instrumentos de grande valia no diagnóstico e acompanhamento das anomalias da audição.
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* Residente do 2° Ano do Departamento de Otorrinolaringologia.
** Residente do 3° Ano do Departamento de Otorrinolaringologia.
*** Diretor do Departamento e Professor Titular.
Trabalho de Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo e da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Endereço dos Autores: Departamento de Otorrinolaringologia - Irmandade da Satna Casa de São Paulo - R. Dr. Cesário Motta Júnior, 112 - 01227 - São Paulo - SP.
Agradecimento pelo aconselhamento técnico ao Sr. José Roberto Gambi Jr.
