INTRODUÇÃOO papiloma invertido corresponde a 0,5 a 4%1, 2, 3 de todos os tumores nasais primários. Apresenta diversas denominações como carcinoma de células transicionais, papiloma de Sclincider, papiloma de Ewing e papiloma de células transicionais. E chamado de papiloma invertido devido ao crescimento endofítico do epitélio superficial para o estroma subjacente. O epitélio nasal então se prolifera e se metaplasia, dando origem a diversos padrões histológicos contendo microcistos em seu interior4.
A sua etiologia não é bem definida, existindo diversas teorias que atribuem a sua origem a inflamação crônica, alergia, fumo e infecção viral . No sentido de corroborar com esta última hipótese existem pesquisas que detectaram a presença do papiloma vírus humano (HPV) no papiloma invertido6, 7.
Acomete predominantemente o sexo masculino (84%), mais freqüentemente na quinta década de vida5. Os sintomas iniciais mais comuns são obstrução nasal unilateral, massa em fossa nasal, sinusite e epistaxe4, 5, 8.
A parede lateral do nariz é o sítio primário mais freqüente do papiloma invertido4, 5, sendo clássico o acometimento de um ou mais seios paranasais. Em uma minoria de casos (5%) há comprometimento isolado dos seios e das fossas nasais (13%), e é excepcional a existência de invasão intracraniana9.
Durante o seu crescimento o tumor apresenta um comportamento agressivo, provocando erosão óssea por compressão e associação com carcinoma de células escamosas cm torno de 7% dos casos, segundo Phillips8 em estudo de 112 casos.
O tratamento de eleição é o cirúrgico, visando a exegese completa do tumor.
O índice de recidiva na literatura é descrito como sendo proporcional à exposição cirúrgica obtida pela via de acesso utilizada, resultante da exérese incompleta do tumor. Sendo observada recorrência em 71% dos casos submetidos a acesso intra-nasal, 56% nos casos de Caldwell-Luc, e em torno de 29% em pacientes operados pela via paralatero-nasal, com maxilectomia medial e etmoidectomia4.
O uso de radioterapia é indicado segando Weissler4 em casos de lesões múltiplas recorrentes ou lesões benignas inoperáveis, com regressão total do tumor na maioria dos casos. Entretanto, Jankowski10 indica a utilização de RDT quando se descobre a concomitância de carcinoma na peça cirúrgica. Já Altug11, afirma ser ineficaz o uso de radioterapia e alerta quanto ao risco de transformação maligna resultante da irradiação.
CASUÍSTICA E MÉTODOSForam estudados retrospectivamente 8 casos de papilomas invertidos acompanhados na Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP no período de 1980 a 1991. Todos os pacientes estudados eram do sexo masculino, com idades que variavam de 25 a 78 anos.
O diagnóstico foi orientado pela anamnese, pelo exame ORL, estudo radiológico e confirmado pelo exame histopatológico.
O tratamento realizado foi cirúrgico, seguindo-se ou não de radioterapia isolada ou associada a quimioterapia.
RESULTADOSDos 8 pacientes estudados, encontramos: de 25-35 anos, 2 casos; de 36-45 anos, 2 casos; de 46-55 anos, 2 casos e mais 2 casos com idades superiores a 56 anos, resultando uma idade média de 47,9 anos.
O sintoma inicial predominante foi obstrução nasal e unilateral em 7 casos, com períodos que variavam de 4 meses a 2 anos antes do diagnóstico. Outros sinais encontrados foram: massa em fossa nasal (1 caso), epistaxe (1 caso) e sinusite (2 casos).
A localização predominante foi em fossa nasal, juntamente com o acometimento de seios paranasais (7 casos), havendo somente 1 caso com comprometimento isolado de fossa nasal.
Os eximes radiológicos revelaram velamento da fossa nasal e seios acometidos, sendo que em dois casos havia erosões ósseas. O velamento de seios paranasais esta presente também no caso onde o tumor se limitava à fossa nasal. Foram realizadas biópsias prévias em 6 casos, sendo que nos 2 restantes o diagnóstico foi obtido através do exame da peça cirúrgica.
A terapêutica de escolha foi a cirúrgica com via do acesso de Caldwell-Luc alargado em todos os casos, onde se realizava a exérese do tumor juntamente com uma sinusectomia maxilo-etmoidal do lado acometido, retirada parcial da parede lateral da fossa nasal e em 1 caso também d corneto médio. Em dois casos os pacientes referiam cirurgia anterior também pelo acesso de Caldwell-Luc por polipos mas desconheciam o resultado do exame histopatológico.
Durante a evolução destes pacientes verificamos resultados satisfatórios em 5 casos, sendo observado recidiva et 3 pacientes. Em um paciente houve reintervenção cirúrgica através da via paralateronasal após um ano. Tivemos dois casos com degeneração maligna. Em um deles houve de tenção de carcinoma epidermóide "in situ" na peça cirúrgico e dois meses após a cirurgia evidenciava-se ao exame tomográfico recidiva do processo em fossa nasal, foi então complementado o tratamento cirúrgico com RDT. O segundo caso com malignização apresentava ao exame histopatológico da peça cirúrgica CA papilífero tipo transiciona grau III evasivo, e após a cirurgia houve complementada com RDT, e posteriormente o paciente foi re operado recebendo ainda tratamento quimioterápico.
DISCUSSÃOOs resultados obtidos concordaram com a literatura no: que se refere ao sexo acometido, no caso o masculino, e à idade de prevalência, quinta década devida.
FIGURA 1 - Observamos à tomografia computadorizada em corte coronal a presença do tumor acomentendo fossa nasal esquerda, assim como seios maxilar e etmoidais esquerdos.
FIGURA 2 Neste caso a tomografia computadorizada em corte axial evidencia o tumor restrito á fossa nasal direita.
Observa-se também que em 2 casos havia degeneração maligna do tumor, o que corresponde a 25% dos casos estudados, fato também ressaltado por diversos autores1, 2, 4, 6.
O tratamento cirúrgico revelou-se eficaz em 6 casos, sendo que houve necessidade de utilização de RDT isolada em 1 caso e associada a QT em um segundo caso.
A via de acesso de escolha é assunto de grande controvérsia na literatura. Diversos autores procuram correlacionar esta última segundo extensão do tumor11, 12.
A utilização da via endonasal tem sido muito criticada, pois a ela se associam recidivas de até 71%4. Este insucesso terapêutico segundo Jankowski10 em parte se deve ao tipo de instrumental utilizada, no passado, e as taxas de recidiva com material cirúrgico mais desenvolvido para esta via poderão ser menores atualmente, desde que a extensão tumoral seja devidamente avaliada através de tomografia computadorizada. Autores que defendem a via endonasal alegam que o papiloma invertido possui uma base de implantação relativamente estreita, facilitando a sua exérese13, 14.
Já a via de Caldwell-Luc tem apresentado taxas de recidivas satisfatórias pois permite uma abordagem dos seios paranasais, e apresenta a vantagem de ter incisão bastante estética, cota raras complicações.
No entanto, a via que tem sido eleita para a exérese do papiloma invertido é o "Degloving" segundo Trotoux12. Esta via possui a mesma vantagem estética do Caldwell-Luc, associada a uma exposição ampla dos seios paranasais e fossas nasais, o que possibilita a retirada do tumor como um todo, com baixo índice de recidiva local.
A via paralatero nasal tem sido preconizada pela maioria dos autores para a abordagem deste tipo de tumor no entanto, a exposição que ela nos fornece é semelhante à conseguida pelo "Degloving". Além disso, esteticamente a via paralatero nasal é considerada inferior ao "Degloving".
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* Pós-Graduando da Divisão de Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas do Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Médico Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
*** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**** Professor Titular da Disciplinar de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas e no LIM-32 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Serviço do Prof Dr. Aroldo Miniti) - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6° andar - São Paulo - SP - 05403
