INTRODUÇÃODiversos estudos tem sido feitos no intuito de se verificar se o uso de tubos de ventilação pode provocar alterações da membrana timpânica, bem como a incidência com que ocorrem.
PICHICHERO e cols.1 em estudo comparativo entre tratamento clínico e cirúrgico encontrou uma incidência significativamente maior de seqüelas anatômicas (timpanosclerose 52,3% e atrofia do tímpano 40,7%) no grupo submetido à colocação de tubo de ventilação.
Segundo SEDERBERG-OLSEN e cols.2 , as alterações anatômicas mais comumente encontradas após a extrusão do tubo de ventilação são: timpanosclerose (48%), atrofia (28%), retração da parte flácida (22%) e perfuração (2%).
O objetivo deste trabalho é, em pacientes com otite média secretora submetidos à colocação de tubos de ventilação, observar o aspecto otoscópico da membrana timpânica após a extrusão do mesmo com a finalidade de avaliar as seqüelas anatômicas do tratamento e recidiva da OMS, correlacionando-as com o tempo de permanência do tubo.
CASUÍSTICA E METODOLOGIAEste estudo, de caráter retrospectivo, foi realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, entre janeiro de 1985 e janeiro de 1991.
Foram selecionados todos os pacientes (103) com diagnóstico de otite média secretora rebelde a tratamento clínico e submetidos à colocação de tubo de ventilação uni ou bilateral. A idade variou entre 3 e 70 anos (média=13,6 anos). Foram acompanhados efetivamente 80 pacientes (136 ouvidos). Os restantes 23 não foram incluídos pois não compareceram aos retornos. O grupo compreendia 46 doentes do sexo masculino e 34 do sexo feminino. Os pacientes foram submetidos à colocação de tubo de ventilação isolamente ou em associação com adenoidectomia e/ou amigdalectomia. Foram colocados 67 tubos no ouvido direito e 69 no ouvido esquerdo.
TABELA 1 - Sequelas anatômicas após extrusão de tubo de ventilação.
O modelo de tubo utilizado foi do tipo "Sheppard", de curta duração, feito em teflon, com fio de arame na extremidade e com lumen de diâmetro igual a 1mm. A inserção na membrana timpânica foi feita, sempre que possível, no quadrante ântero-inferior da mesma, após miringotomia.
Neste estudo será considerada apenas a avaliação otoscópica dos doentes. Correlacionamos o tempo de duração do tubo na membrana timpânica com as seqüelas anatômicas sinais de recidiva encontrados.
Os pacientes foram submetidos à otoscopia em períodos que variaram de 3 meses a 2 anos após a extrusão do tubo a otoscopia com otoscópio convencional foram observados os seguintes sinais na membrana timpânica:
- Placas de timpanosclerose;
- Atrofia (adelgaçamento);
- Neotímpano localizado;
- Perfuração;
- Opacificação; Hiperemia;
- Nível líquido;
- Membrana azul;
- Bolsa de retração;
- Retração difusa;
- Colesteatoma.
Para efeito de correlação do tempo de permanência do o com as complicações apresentadas, foram agrupados casos com sinais de recidiva da otite média secretora (opacificação, hiperemia, retração difusa, nível líquido e membrana azul) e os casos de seqüelas propriamente ditas panosclerose, atrofia, neotímpano, perfuração, bolsa de ação e colesteatoma).
RESULTADOSO tempo médio de permanência do tubo de ventilação no estudo foi de 6,4 meses tempo similiar ao encontrado pelos autores em estudo publicado anteriormente3. Em 20% dos ouvidos não pudemos definir este tempo de permanência.
Foram encontrados 51(37,5 %) ouvidos com membranas timpânicas sem alterações otoscópicas e 85 (62,5%) com o seguinte número de alterações:
- Placas de timpanosclerose - 46 (34%);
- Retração difusa - 32 (23,5%);
- Hiperemia- 18 (13,2%);
- Neotímpano localizado - 10 (7,3%);
- Opacificação - 10 (7,3%);
- Atrofia (adelgaçamento) - 5 (3,7%);
- Nível líquido - 4 (2,9%);
- Perfuração - 2 (1,5%);
- Bolsa de retração - 2 (1,5%);
- Membrana azul - 1 (0,7%);
- Colesteatoma - 0.
A distribuição dos achados otoscópicos em relação ao tempo de permanência do tubo encontra-se apresentada na tabela 1.
Um total de 36 ouvidos (26,5%) apresentaram seqüelas anatômicas, 25 (18,4%) sinais de recidiva da otite média secretora e 24 (17,6%) apresentaram ambas as alterações.
No gráfico 1 são apresentadas as alterações correlacionadas com o tempo de permanência do tubo.
DISCUSSÃOUm grande número de autores se posicionam contra ou a favor ao uso de tubos de ventilação, considerando os mais variados aspectos em relação a este procedimento: tipo de tubo4, 5, idade do paciente6 seqüelas decorrentes2, 7, 8, 9, outros procedimentos cirúrgicos associados10, 11, tratamento clínico exclusivo12 e influência do tubo na perda auditiva decorrente da otite secretora3.
GRÁFICO 1 - Achados otoscópicos após extrusão do tubo.
Também não se obteve um consenso quanto à eficácia da adenoidectomia com ou sem amigdalectomia no tratamento da otite média secretora como observamos nos trabalhos de AUSTIN11, ROYDHOUSE13, MARSHAK14 e PARADISE e cols.15.
Um dos aspectos mais controversos quanto ao uso de tubos é a possibilidade de provocar seqüelas anatômicas. A freqüência de timpanosclerose varia nos diferentes estudos de 22 a 70%. Sua incidência parece estar relacionada ao tempo de permanência do tubo, viscosidade da secreção e ainda com aspiração no momento da cirurgias. Na maioria dos caso sua presença não implica em perda auditiva significativa.
No presente estudo a timpanosclerose apresentou-se como a mais freqüente alteração da membrana timpânica (34%) coincidindo com os achados da literatura, porém em diferente percentual dos descritos por PICHICHERO e cols.1 e SEDERBERG-OLSEN e cols.2. A segunda seqüela mais comum, em concordância com a literatura, foi neotímpano e atrofia timpânica com 11 %.
Quanto às perfurações, os resultados foram semelhantes aos de SEDERBERG-OLSEN e cols2. Já em relação às bolsas de retração, os resultados foram significativamente diferentes (1,5%) aos encontrados por SEDERBERG-OLSEN e cols. (22%)2.
Apesar de descrito como possível complicação da colocação de tubo de ventilação, não foi observado nenhum caso de colesteatoma.
Foram observados sinais de recidiva da otite média secretora em 36% dos ouvidos, manifestados por hiperemia, nível líquido, membrana azul, retração e opacificação da membrana. Estes achados clínicos podem ou não significar alterações funcionais, tendo sido objeto de estudo anterior com este mesmo grupo de pacientes (SÀNCHEZ e cols)3.
De acordo com o gráfico 1, podemos inferir que as seqüelas tendem a aumentar quanto maior for o tempo de permanência do tubo, fato este já comentado por outros autores1, 8.
O mesmo foi observado em menor proporção quanto às recidivas de otite secretora. Este fato em principio pode parecer contraditório, pois os ouvidos em que os tubos permaneceram por mais tempo deveriam apresentar menos recidivas. Entretanto a observação clínica diária, parece nos mostrar que os ouvidos com piores quadros de otite secretora ou pacientes com mais fatores predisponentes mantém por maior tempo o tubo de ventilação e quando este tubo cai o quadro recidiva, uma vez que os fatores predisponentes se mantém.
É encontrado também na observação do gráfico que o número de membranas norteais tende a ser menor quanto mais tempo o tubo permanecer (acima de 8 meses).
CONCLUSÃO1. O tempo médio de permanência do tubo de ventilação na membrana timpânica foi de 6,4 meses.
2. As alterações de membrana timpânica são achados comuns após a extrusão do tubo de ventilação (62,5%).
3. Dentre as alterações, a timpanosclerose foi a mais freqüente (34%) seguida de atrofia e neotímpano (11%).
4. Há um aumento das seqüelas e das recidivas quanto maior for o tempo de permanência do tubo.
5. Há um número menor de membrana timpânicas normais a partir do oitavo mês de extrusão do tubo.
BIBLIOGRAFIAl. PICHICHERO, M.E.; BERGASH, L. R.; HENGERER, A.S.: Anatomic and audiologic sequelae after tympanostomy tube insertion or prolonged antibiotic therapy for otitis media. Pediatric Infections Disease Journal, 8:780-787, 1989.
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3. SANCHEZ,T.G.; OGNIBENE, R.Z.; GONDIM, M.; BENTO, R.F.: Achados audiométricos após extrusão de tubos de ventilação otológicos. Rev. Bras. de Otorrinolaringologia, 58(2): 99-104, 1992.
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7. TOS, M.; STANGERUP, S.E.: Hearing loss in tympanosclerosis caused by grommets. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg, 115: 931935,1989.
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13. ROYDHOUSE, N.: Adenoidectomy for otitis media with mucoid effusion. Ann Otol Rhrinol Laryngol, 89 (supl.68): 312, 1980.
14. MARSHAK, G. and NERIAH, Z.B.: Adenoidectomy versus tympanostomy in chronic secretory otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol, 89 (supl. 68):316,1980.
15. PARADISE, J.L.; BLUESTONE, C.D.; ROGGERS, K.D.; TAYLOR, F.H.; BERNARD, B.S.; SCHWARZBACH, R.H.: Efficacy of adenoidectomy in recurrent otitis media: historical overview and prelminary results from a randomized, controlled trial. Ann Otol Rhinol Laryngol, 89 (sup.68):319-321, 1980.
* Residente da Disciplina de Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
** Pós-Graduandos da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Professor Associado da Disciplina de Clinica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereçados Autores: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Rua Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 6° andar sala 6021 cep 05403 São Paulo - SP - Tel: (011) 280-0299.
Trabalho realizado pela Disciplina de Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e LIM-32 (Serviço do Prof. Dr. Aroldo Miniti).
Trabalho apresentado no XXXI Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia - São Paulo - 1992.
