INTRODUÇÃO

O pólipo antro-coanal é uma tumoração benigna, polipóide, solitária que origina-se do antro do seio maxilar como uma hipertrofia de sua mucosa, herniando-se através de seu óstio para a cavidade nasal, onde por sob o meato médio, pode estender-se posteriormente à cavidade nasal. Aumenta de volume rapidamente, devido ao retorno venoso do seu pedúnculo que é comprimido pelo óstio, assim o pólipo passa progressivamente a ficar mais edematoso. Após um certo período a lesão estende-se ao rinofaringe e, em alguns casos, até o orofaringe.

Manifesta-se clinicamente por obstrução nasal, na maioria das vezes, unilateral, podendo eventualmente, obstruir o óstio da tuba auditiva causando também, otite média secretora unilateral. Representa a porção intra-nasal de uma expansão de um cisto maxilar (intra-mural), ocorrendo, preferencialmente, em crianças e adultos jovens.

Desde que Killian, em 1906, descreveu o seio maxilar como sendo a origem do pólipo, várias técnicas cirúrgicas têm sido propostas para se evitar sua eventual recorrência. Devido a possibilidade de permanecer doença residual e sua recorrência quando se fez uma simples avulsão do pólipo, é que se recomenda a exploração antral e remoção da patologia sinusal maxilar (1). Isto é realizado através de sinusectomia pela via de Caldwell-Luc; entretanto tem sido descrita a utilização de meatotomia inferior ou mesmo média sob controle endoscópico (2).

Apresentamos a ocorrência desse tipo de tumoração polipóide em 15 pacientes por nós tratados. A história clínica, exame físico, achados radiológicos, endoscópicos, e a terapêutica cirúrgica de Caldwell-Luc associada a polipectomia nasal/oral empregada, com considerações quanto a sua origem são comentadas.





PACIENTES E MÉTODOS

A polipectomia associada a antrostomia via Caldwell-Luc foi realizada em 15 pacientes (Painel 1), sendo 8 do sexo feminino e 7 do masculino, com idades entre 7 e 33 anos (média de 15 anos) (Quadro 1). O quadro clínico apresentado foi na totalidade dos casos de obstrução nasal, sendo que em 8 pacientes (53,3%), foi relatada como unilateral, seguido pela ordem de freqüência, com roncos, respiração bucal, rinorréia mucosa, sonolência diurna, etc... (Quadro 2).

Ao exame físico os pólipos foram possíveis de serem visualizados através de rinoscopia anterior ocupando o meato médio e porção posterior de cavidade nasal em 9 casos, em região coanal em 6, e na orofaringe em 4 pacientes (Quadro 3).

Exames radiológicos de seios paranasais foram realizados em 13 pacientes, com imagem de velamento sinusal maxilar unilateral em 12, sendo que 1 apresentou imagem de cisto mucoso em assoalho de seio maxilar; 7 revelaram ao exame de perfil, uma imagem de tumoração ocupando o rinofaringe. Uma paciente, devido a grande dimensão da tumoração apresentada e com história de rouquidão, dificuldade para falar e deglutir, foi submetida a planigrafia multidirecional, que não revelou destruição óssea.
A endoscopia nasal e rinofaríngea foi realizada em centro cirúrgico sob anestesia local, utilizando-se tamponamento nasal com algodão embebido com lidocaína a 10% e vasoconstritor tópico por 10 minutos. Com o paciente em decúbito dorsal, que proporciona melhor relaxamento, foi introduzido por via nasal um endoscópio rígido de Hopkins (Storz), com diâmetro de 4 mm e raio óptico de 30º e 70º e/ou o de 8 mm (90° de raio óptico), introduzido por via oral, às vezes, com retração do palato mole que permite uma visão de conjunto de todo o rinofaringe. Este tipo de endoscopia foi realizada em 9 pacientes para eludicação diagnóstica, melhor evidenciação de sua emergência e. por finalidade didática.

A antrostomia maxilar unilateral através da via de Denker (CaldwcH-Luc), foi realizada nos 15 pacientes. Em um caso, primeiramente foi realizado uma endoscopia sinusal maxilar por via diameática inferior com colocação de dreno. Todos foram submetidos a anestesia geral sem intercorrências pré ou pós-operatórias. A meatomia inferior como complemento da cirurgia não foi realizada nesses pacientes.
Os dois casos abaixo descritos ilustram com figuras a patologia considerada:

CASO CLÍNICO 13

Paciente F.S.F., fem., 9 anos, branca, estudante, Salto-SP. O.D.: Dificuldade respiratória há 2 anos. H.P.MA.: Paciente refere que há 2 anos vem apresentando roncos noturnos, obstrução nasal com rinorréia mucosa, sem pruridos, sem crises esternutatórias. Nega atopia pessoal e familiar. Relata sempre estar com sono e dificuldade para alimentar-se. Submetida a adenoidectomia há 3 anos e com recidiva de sintomatologia obstrutiva nasal após 1 ano.

Exame Físico Geral: sem anormalidades.

Exame Físico ORL:

Otoscopia normal.
Rinoscopia anterior: cavidade nasal direita com mucosa de coloração normal sem hipertrofia de cornetos. A esquerda, com pólipo em região de meato médio até vestíbulo, consistência "fibro-gelatinosa", não sangrante ao toque (Fig. 1). Rinoscopia posterior: coaria ocupada por formação polipóide única, de coloração esbranquiçada.

Orofaringe: normal.
Exames Radiológicos de Seios Paranasais (3 posições): velamento do seio maxilar e etmoidais à esquerda com opacificação de cavidade nasal ipsi-lateral (Fig. 2). A projeção de perfil com imagem tumoral ocupando o rinofaringe (Fig. 3).

Endoscopia Nasal e rinofaringea: presença de tumoração polipóide emergindo de óstio principal de seio maxilar esquerdo ( Fig . 4) e continuando - se até o rinofaringe, ocupando parcialmente a coana esquerda ( Fig 5).

Cirurgia : exérese de tumoração polipóide por Antrostomia maxilar esquerdo ( Caldwell - Luc) e retirada por via oral após a sua apreensão com pinça de Mixter ( Fig 6).

Anátomo - Patológico : fragmento polipóide constituido por estroma frouxo, de aspecto mixomatoso com proliferação vascular e presença de infiltrado inflamatório de células redondas, notadamente plasmóscitos. Seu revestimento é feito por epitélio cúbico simples em áreas de algumas células.

Compatível com : Pólipo inflamatório antro-coanal Esq.

Boa evolução, sem recorrência após 1 ano de acompanhamento.





CASO CLÍNICO 02

Paciente M.C.R., masc., 17 anos, branco, guardinha, Campinas-SP. O.D : Obstrução nasal direita há 6 meses. H.P.M.A: há 6 meses vem apresentando dificuldade respiratória nasal à direita, principalmente à noite, sem espirros em salva, prurido, hidrorréia, cefaléias ou otalgias. Exame Físico Geral: sem anormalidades.

Exame Físico ORL. Otoscopia normal.

Rinoscopia anterior: cavidades nasais sem anormalidades.

Rinoscopia posterior: massa tumoral de aspecto polipóide em região de coana direita com pedúnculo aparentemente em parede lateral.

Orofaringe: tumoração visível atrás de pilar posterior direito (Fig. 7).

Endoscopia Nasal e Rinofaríngea: pedúnculo de tumoração polipóide emergindo por óstio principal de seio maxilar direito em meato médio e indo em direção a cavum por sob corneto médio e ocupando totalmente a coana direita.

Cirurgia : Exérese de tumoração polipóide por Antrostomia maxilar direita ( Caldwell - Luc) e retirada por via oral após sua apreensão com pinça de Mixter (Figs 8 e 9).

Anátomo - Patológico : Fragmentos de mucosa coanal possuem formato polipóide e são providos de estroma conjuntivo vascularizado de aspecto frouxo, devido ao edema intersticial, contendo de permeio infiltrado inflamatório focal linfoplasmocitário. Componente vascular dilatado e com gesto, raramente contendo trombose em organização.

Revestimento superficial efetuado pelo epitélio de tipos respiratório. Compatível com Pólipo inflamatório de mucosa Antro - Coanal direito. Boa evolução, sem recorrência após 2 anos de acompanhamento.





RESULTADO

A endoscopia nasal e rinofaríngea realizada em 9 pacientes pode evidenciar, na maioria dos casos, a emergência da tumoração polipóide pelo óstio do seio maxilar que, em geral, apresenta-se alargado, isto é, de grandes dimensões. Melhor visualização da tumoração rinofaríngea evidenciando seu aspecto polipóide, útil na diferenciação com o angiofibroma vaso-faríngeo juvenil em adolescentes do sexo masculino (3) também foi possível. A antroscopia do seio maxilar foi realizada em 1 paciente (caso 12), por via diameática inferior, a fim de avaliar sua implantação sinusal, que revelou ser na parede póstero-medial.

A conduta cirúrgica de polipectomia com sinusectomia maxilar foi associada, em um caso, com uma septoplastia e, em outro, com uma amigdalectomia. Estas associações não comprometeram a recuperação pós-operatória. Em dois casos foi possível avaliar, durante a cirurgia, a localização da implantação do pólipo no antro maxilar, que encontrava-se em sua parede póstero-medial. Esta avaliação foi prejudicada nos demais, devido às dimensões acentuadas das tumorações císticas/polipóides intra - sinusais. No caso em que houve recorrência, creditamos tal fato que na primeira cirurgia, quando foi realizada somente endoscopia sinusal com retirada da tumoração cística via meatotomia inferior e polipectomia com sua retirada por via orofaríngea, apresentava-se extenso acometimento sinusal, tendo sido deixado um dreno de aeração sinusal em meato inferior por 4 meses, que foi insuficiente para a erradicação total do comprometimento antral, pois recidiva como uma extensa tumoração, novamente orofaríngea, ocorreu cerca de 2 anos após a primeira terapêutica cirúrgica.

Não achamos necessário a realização de uma meatotomia inferior ao término da cirurgia de Caldwell-Luc, pois como o óstio do seio maxilar encontra-se com grandes dimensões, este já seria suficiente para uma boa aeração no pós-operatório, diminuindo-se a possibilidade de lesões dos ápices dentários e do dueto naso-lacrimal, principalmente em crianças abaixo dos 12 anos (4).

Apesar de utilizarmos corticosteróides durante o ato operatório, cabeceira do leito elevada e bolsas de gelo em região malar no pós-operatório imediato, tivemos dois casos com acentuado edema pós-operatório. Não tivemos nenhum caso de lesão do nervo infra-orbitário, e em 3 pacientes houve uma hipoestesia facial que regrediu após alguns meses.

O exame anátomo-patológico foi realizado em 13 pacientes, na sua grande maioria como pólipos inflamatórios.





DISCUSSÃO

Os pólipos antro-coanais tiveram pouca divulgação nos últimos anos, com poucos casos descritos apesar de sua ocorrência não serrara. Éuma patologia benigna, geralmente única, unilateral, originária da parede medial do seio maxilar. O pólipo coanal pode, no entanto, também ser originário dos seios etmoidais e ainda mais raramente, do seio esfenoidal (5). É uma doença de ocorrência mais comum em crianças e adultos jovens (6), como nossa casuística confirma. Desenvolve-se de expansão de um cisto mucoso infra-mural do seio maxilar que faz protusão ao interior da cavidade nasal através de sua passagem pelo óstio do seio maxilar (7). Em geral, apresenta-se com uma tumoração ocupando o rinofaringe e, em muitos casos ela pode ser mesmo visualizada ao nível do orofaringe (8). Dependendo de suas dimensões pode acarretar obstrução tubária e desenvolver otite média secretora unilateral tal, o que não ocorreu em nenhum de nossos casos.

É o tipo mais comum de pólipos de ocorrência em crianças, sendo a sua etiologia uma doença inflamatória bacteriana crônica e/ou fibrose cística, onde a alergia é uma causa rara (9). Em nossa casuística somente uma criança (caso 9), apresentou muco nasal compatível com alergia.

Os exames radiológicos de seios paranasais revelam sempre um velamento unilateral do seio maxilar, muitas vezes, com opacificação dos seios etmoidais e, dependendo das dimensões da tumoração polipóide, uma massa ocupando a cavidade nasal e até o rinofaringe. No caso 6, o exame radiológco evidenciou um cisto mucoso intramural em assoalho do seio maxilar direito associado com uma massa tumoral no rinofaringe e deformidade septal de grau moderado, podendo-se assim então, confirmar a origem do pólipo como sendo decorrente de um cisto de seio maxilar que projeta-se para o interior da cavidade nasal através de seu óstio. O pólipo coanal é a porção intranasal de uma expansão de um cisto intramural confirmado pelas proteínas encontradas no líquido aspirado dos pólipos antro-coanais e nos cistos intramurais e IgA, IgG, IgM, Albumina, al antitripsina, C3, C4 e C3d (7). Pode-se demonstrar em alguns casos, durante a exploração cirúrgica antral, não se seccionando o pedículo, que o pólipo coanal nada mais é do que uma formação cística formada no seio maxilar que emerge através do seu óstio. Os pólipos coanais continuam-se para o interior do seio maxilar com uma fina parede cística que, na maioria dos casos, ocupa completamente a cavidade antral. Microscopicamente não é possível a distinção de qualquer porção do pólipo coanal das estruturas observadas dos cistos intramurais.

A endoscopia nasal e rinofaríngea tem indicação para diagnóstico, e evidenciar a dimensão e localização da emergenciada tumoração polipóide na cavidade nasal. A cndoscopia vem sendo utilizada como opção terapêutica (1) na ressecção infra-sinusal maxilar da implantação do pólipo através do próprio óstio maxilar ou de uma antrostomia mcatal média, onde a utilização de endoscópios de 300,70 - e pinças apropriadas, concorre para uma menor morbidade que as outras condutas cirúrgicas.

A simples avulsão do pólipo nasal acarreta recorrência da tumoração polipóide em cerca de 25% dos casos. Recomenda-se a abordagem cirúrgica da sua implantação sinusal por uma meatotomia ampla naso-antral inferior (10) ou la antrostomia maxilar via Caldwell-Luc (4,6,7,9,11,12,13,14) realizada com um osteótomo pequeno. Para se ampliar a abertura utiliza-se um Kerrison, evitando-se uma linha de fratura que possa extender-se ao forame infra-orbitário, e a ressecção da parede óssea deve ser sempre acima do níveldos dentes caninos e pré-molares. A vantagem desta técnica é a remoção do pólipo e da mucosa antral sob visão direta. Após dissecção da mucosa antral e retração do palato, apreende-se a massa tumoral no rinofaringe com pinça de Mixter, retirando-a pelo orofaringe. Disseca-se a mucosa ao redor do óstio sob visualização direta e remove-se o pólipo, junto com a mucosa patológica sinusal como uma unidade, prevenindo-se recorrência. Após a remoção da peça cirúrgica deve-se rever a cavidade antro sinusal e, se necessário, curetar o material patológico de mucosa sinusal maxilar remanescente. A incisão gengivo-labial é suturada com catgut simples 3-0, tomando-se cuidado para aproximar-se o periósteo na prevenção da ocorrência de fístula oro-antral.

A não necessidade de uma contra-abertura (meatotomia inferior), como complementação da cirurgia de Caldwell Luc, deve-se a presença de um óstio alargado, diminuindo a possibilidade de seqüelas dentárias permanentes. Isto é particularmente importante nas crianças abaixo de 12 anos em que os germes dentários dos caninos e pré-molares não apresentaram suas erupções. Esta meatotomia inferior tem sido questionada quanto a sua indicação e real eficácia mesmo na cirurgia de Caldwell-Luc. Alguns autores não a tem recomendado como complementação rotineira da cirurgia antral maxilar (15). Não está bem esclarecido se o óstio ao apresentar-se com maiores dimensões deve-se à presença do pcndúculo da tumoração, ou se este já existia previamente, favorecendo então prolapso da hipertrofia da mucosa sinusal para o interior da cavidade nasal e rinofaríngea.

As complicações da via Caldwell-Luc (16 - 20), que incluem lesão e/ou desvitalização da dentição permanente, interferência no crescimento facial, edema facial acentuado, parestesia e/ou anestesia da região malar, deiscência da sutura gengivolabial, fístula oro-antral, dacriocistite, par ou hipoestesia dentária, etmoidite aguda,otite média aguda, osteomielite, sinéquias nasais, devem ser lembradas na avaliação pré-operatória. A incidência destas complicações podem ser baixas com uma meticulosa técnica cirúrgica e cuidados pós-operatórios (antibioticoterapia profilática, higiene nasal, tratamento local anti-infamatório). A queixa mais freqüente é a parestesia ou hipoestesia da região malar, que deve-se ao trajeto dos nervos alveolares superiores situados na parede anterior do osso maxilar. Raramente ocorre "amortecimento" permanente do lábio superior, dentes e bochecha devido a ocorrência de múltiplas anastomoses neurais (20).

A via externa (Caldwell-Luc) permite a visualização das paredes internas do seio maxilar facilitando a total retirada da patologia polipóide antral com uma curetagem, impossibilitando a sua recorrência.





A histopatologia da porção nasal do pólipo antro-coanal demonstra uma cavidade cística central rodeada por edema com poucas células monucleares e com parede externa revestida por epitélio respiratório normal. Em alguns casos, encontram-se microcistos no seu interior, porém, estruturas glandulares nunca são encontradas. São encontradas comumente plasmócitos, mas não eosinóftlos. A porção antral demonstra a histopatologia semelhante mas, a parede cística é mais fina e menos organizada (7). O liquido cístico contém níveis altos de imunoglobulinas, mas, baixos de complemento como indício de uma resposta inflamatória. Os níveis de proteínas e a ocorrência de bactérias no interior do liquido cístico indica resposta inflamatória, possivelmente contra bactérias orais, que devem ser as responsáveis pela formação cística (21). Raramente ocorrem alterações estromais pseudosarcomatosas (13-22). No caso 8 notou-se atipias leves e focais do estroma, e no caso 7, paciente adulta de 33 anos apresentava enorme tumoração nasal e orofaríngea, chegando a consulta com história de rouquidão, dificuldade para falar e deglutir, tendo perdido cerca de 10 kg de peso corporal nos últimos 2 meses, e que a biópsia e exame anátomo-patológico do extenso material cirúrgico evidenciou células mesenquimais intensamente aumentadas de volume, com núcleos muito volumosos, bizarros e hipercromáticos, onde tais células, apesar do intenso pleomorfismo, não exibiam mitoses (índice mitótico bem menor que 5/10 HPF), sendo assim caracterizado uma polipose antro-coanal com atipias estromais (ou alterações estromais pseudossarcomatosas).

CONCLUSÕES

01- Concluímos que se deva redobrar a atenção às obstruções unilaterais, principalmente em crianças e adultos jovens;
02- É importante avaliar pela endoscopia o rinofaringe, quando houver velamento radiológico de seio maxilar unilateral;
03- O tratamento é cirúrgico com abordagem do seio maxilar, e não sua simples extração por via rinofaríngea oral ou nasal;
04- O pólipo coanal desenvolve-se de uma expansão de um cisto mucoso intramural antral que faz protusão à cavidade nasal, através de seu óstio natural.

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* ProfessorAssistente Voluntário da Disciplina de OFT/ORL da FC.M da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP e Médico ORL do Instituto Penido Bunhier - Campinas - SP.
** Residente R2 da Disciplina de ORL do Departamento de OFT/ORL da FCM da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

*** Chefe da Disciplina de ORL do Departamento de OFT/ORL da F.C.M. da Universidade de Campinas - UNICAMP e Médico ORL do Instintto Penido Bumier- Campinas- SP.

Trabalho apresentado como Tema Livre= Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e XXIII Congresso Brasileiro de Endoscopia Peroral, realizado de 27 de atntbro a 01 de novembro de 1990 no Rio de Janeiro - RJ.

Endereço dosAutores: Clínica e Hospital de Otorrinolaringologia do Instituto Penido Bumier-Av. Andrade Neves, 611 - Fone (0192) 21027 Fax (0192) 8.5166 CEP- 13020- Campinas