INTRODUÇÃO"Não há peso, dimensão ou volume padrão para o diagnóstico ele hipertrofia adenoideana (Potsic, Willianl-1992)". Este termo clínico é aplicado quando a adenóide em sua quantidade, configuração e localização esteja ocupando mais espaço na faringe que o usual, causando sintomas de obstrução nasofaringeana. A avaliação elo tamanho da adenóide passa por métodos controversos e muitas vezes pouco conclusivos.
O exame ele rotina no estudo objetivo da criança com quadro clínico sugestivo de hipertrofia adenoideana quase que se restringe exclusivamente a radiografia simples em perfil da nasofaringe, que se mostra deficiente para determinar o grau de obstrução nasal.
A endoscopia com fibra óptica no nariz deve sempre ser realizada como complementação do exame radiográfico, pois relações da adenóide com coarias, orifícios tubários e palato podem ser observadas por visão direta1, estabelecendo ele forma fidedigna as relações cio conteúdo e do continente. A fibra flexível é preferencialmente usada nas crianças pela facilidade de manuseio e pelo pouco trauma que causa à mucosa nasofaringeana.
O objetivo deste estudo é comparar o tamanho da adenóide e cio espaço respiratório na nasofaringe com radiografias em perfil da nasofaringe e endoscopias nasais.
MATERIAL E MÉTODOCem pacientes na faixa etária ele dois a 10 anos ele idade com suspeita apenas de hipertrofia adenoideana foram estudados.
Crianças que apresentavam quadro clínico de obstrução nasal e que possuíam rinopatia ou sinusopatia como fator acessório para a obstrução foram excluídas.
Cada criança foi submetida à radiografia em perfil da nasofaringe com a boca fechada durante a inspiração nasal (Jóhannesson, 1968); e a endoscopia nasal, realizada sem anestesia tópica, através de fibra óptica flexível de 3,2 nim da marga Machida, com o paciente acordado e na posição sentada.
O estudo restringiu-se na análise comparativa dos resultados desses dois métodos. Correlações clínicas e registros de fixos aéreos relacionados ao tamanho da adenoide não foram considerados.
Critérios de avaliação dos métodos:
1) Interpretação elas radiografias:
As radiografias foram avaliadas segundo método descrito por Cohen e Konak em 1985, pelo qual é feita uma comparação entre a largura do palato mole a 1 cm abaixo do palato duro (a) e a largura da passagem de ar entre o palato e a sombra da adenoide (b) (Figura 1).
Em crianças com menos ele três anos ele idade, esta medida se reduz a 0,5 cm abaixo do palato duro.
Figura 1. Diagrama apresentando o método de medida tamanho da adenóide, correlacionando a passagem aérea com o palato mole, segundo Cohen e Konak.
Cohen e Konak (1985) consideram a adenóide: pequena quando a coluna aérea é igual ou maior que a espessura do palato; média quando a coluna aérea está estreitada, mas ainda é mais larga que a metade da espessura elo palato; e grande quando c) estreitamento corresponde à metade da espessura do palato ou menos1.
2) Interpretação da endoseopia nasal:
Wormald e colaboradores, em 1992, através de endoscópio flexível, avaliaram a patência da via aérea nasofaríngea estimando a percentagem de obstrução do espaço pós-nasal pela adenóide durante inspiração nasal2. Acrescentamos uma modificação neste estudo, traçando uma linha imaginária vertical a partir do ponto médio do rebordo superior da coaria (ponto A) até o ponto médio do palato mole (ponto B) e dividindo a hemi-cavidade nasal em duas metades, verticalmente. Linhas perpendiculares a esta (a, b) determinam porcentagens de ocupação do espaço respiratório posterior ela nasofaringe pela vegetação adenoideana, visto que seu crescimento ocorre a partir da parede posterior cia nasofaringe, em direção à cavidade nasal, fazendo assim suas relações com o tórus tubário e o palato mole. A linha "a" vai da borda superior do tórus tubário até o septo posterior, e determina 50'% ele ocupação pela adenóide, enquanto que a linha "h", a partir da metade do tórus tubário, determina 75°fio ele ocupação sendo causa de obstrução nasal (Figura 2). Esta interpretação define a ocupação da adenóide num plano vertical, não tridimensional, do teto da rinofaringe até as linhas "a" e "b". O espaço compreendido entre a parede posterior da rinofaringe e as linhas propriamente ditas não é objeto deste estudo. As endoscopias nasais foram sempre realizadas por apenas um dos autores.
Consideramos a adenóide pequena quando ela ocupa menos da metade cio espaço ela nasofaringe; média quando ocupa de 50% a 75% da nasofaringe; e grande quando 75% ou mais da nasofaringe são ocupados pela adenóide.
Figura 2. Diagrama da avaliação endoscópica do tamanho da adenóide (modificado de Wormald e colaboradores).
Gráfico 1. Relação entre os resultados da endoscopia e raio X.
O Gráfico I e a Tabela I mostram a comparação entre os resultados diagnósticos obtidos pelo exame radiológico em perfil da nasofaringe e pela endoscopia nasal. Estatisticamente, o quiquadrado de Pearson foi de 17,86 (nível descritivo de 0,0001), indicando que os resultados dos dois exames são semelhantes. Pelos critérios adotados, nenhum caso se enquadrou na classificação de "adenóide pequena" na endoscopia.
Existe uma maior variabilidade de resultados da radiografia (desvio padrão de 0,706) em comparação com a endoscopia (desvio padrão de 0,446). A utilização de aparelhos radiológicos diferentes e técnica radiológica inadequada em alguns exames podem ter sido a causa de tal diferença. Esta variabilidade é maior quando a endoscopia considera a adenóide como sendo média. Porém, quando é considerada grande apresenta concordância em 86,3% (63 pacientes) com a radiologia.
DISCUSSÃOA determinação do tamanho da adenóide é assunto controverso2. Muitos tendem a indicar adenoidectomia baseando-se nos sinais e sintomas de obstrução nasal que podem, entretanto, estar relacionados a alergia ou rinossinusite crônica3.
A radiografia em perfil da nasofaringe é exame extensamente utilizado na investigação da hipertrofia da adenóide4, 5. Hibbert e Stell (1979) fizeram a importante observação de que o tamanho das partes moles da nasofaringe não difere muito entre as crianças, e não muda muito durante a infância, reforçando a conclusão de que não é a adenóide que deverá ser medida na radiografia; mas, sim, a passagem aérea da nasofaringe.6
TABELA I - Relação entre os resultados das endoscopias e radiografias.
Diferentes métodos são descritos na avaliação radiológica do tamanho da adenóide na nasofaringe7. Segundo estudo comparativo realizado por Wormald e colaboradores (1992), o método radiológico de Cohen e Konak (1985) fornece valor preditivo mais alto e de melhor performance total. Este método nos dá a passagem de ar na nasofaringe, e não a sombra da adenóide, como nos demais estudos, o que se traduz, segundo estes autores, em melhor parâmetro para correlação com a endoscopia nasal.
Wormald e colaboradores (1992) estimaram a passagem de ar na nasofaringe através da endoscopia nasal flexível com avaliação da porcentagem do espaço nasal posterior na inspiração, e preconizam o uso desta para os casos nos quais a radiografia em perfil da nasofaringe não é conclusiva.2 Durante os procedimentos, dois examinadores comparam suas avaliações em termos de porcentagem, obtendo uma variação máxima de 10% nos resultados.
Pensamos que esta metodologia deva ser aproveitada, apesar da subjetividade, mas com acréscimo de alguns parâmetros anatômicos, estabelecidos durante a imagem endoscópica, que facilitam a determinação do tamanho e grau de obstrução.
Linhas imaginárias entrecruzando-se por cima da adenóide, o tórus tubário, o rebordo da coana, o septo posterior e o palato mole (assoalho nasal), constituem-se em pontos de referência para a análise da relação circunstancial da adenóide e o espaço que a rodeia.
CONCLUSÃOApesar de os resultados dos dois exames serem semelhantes, existe maior variabilidade de resultados da radiografia em perfil da nasofaringe em comparação com a endoscopia. Assim, a endoscopia nasal torna-se arma fundamental na avaliação da hipertrofia adenoideana.
AGRADECIMENTOAgradecemos ao IPUMC - Instituto de Pesquisa da Universidade de Mogi das Cruzes, pela elaboração dos cálculos estatísticos, principalmente ao Prof. Sérgio Mikio Koyama e a Adriano Mandelli.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. COHEN, D.; KONAK, S. -The evaluation of radiographs of the nasopharynx - Clin. Otolaryrtgol., 10: 73-78, 1985.
2. ELWANY, S. -The adenoidal-nasopharyngeal ratio (A- N Ratio) - J Lanryngol. Otol., 101: 569-573, 1987.
3. HIBBERT, J.; TWEEDIE, M. -The value of signs and symptoms in the diagnoses of enlarged adenoids - Clin. Otolaryltgol., 2: 297-304, 1977.
4. HIBBERT, J. -The current status of adenoidectomy: a survey among otolaryngologists - Clin. O1olaryrzgol- 2: 239-247, 1977.
5. HIBBERT, J.; STELL, P. - A radiological study of the adenoids in normal children - Clin. Otolaryngol., 4: 321-327, 1979.
6. JÓHANNESSON, S. - Roentgenologic investigation of the nasopharyngeal tonsil in children of different ages - Acta. Radiol, 7 299-304, 1968.
7. POTSIC, W. P. - Assessment and treatment of adenotonsilar hypertrophy in children - Am. J. Otolaryngol., 13(5):259-264, 1992.
8. WORMALD, P. J.; PRESCOTT, C. A. J. - Adenoids: comparison of radiological assessment methods with clinical and endoscopic findings - J. Laryngol. Otol., 106: 342-344, 1992.
* Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da CLINORL - Hospital Dia - SP e Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia (Setor de Rinologia) da UNICAMP-SP.
** Ex-Residente do Serviço da CLINORL.
*** Ex-Estagiária do Serviço da CLINORL.
Trabalho apresentado no VII Congresso Brasileiro de Rinologia e Estética da Face, no dia 1° de agosto de 1997 em Goiania/ GO.
Endereço para correspondência: Edson C. M. Monteiro- Avenida Leôncio de Magalhães, 750 -Jardim - 02042-000 São Paulo /SP. Telefone: (0xx11) 6950-2339 - Fax: (0xx11) 6970-8910 - e-mail: clinorl@sol.com.br
Artigo recebido em 8 de dezembro de 1997. Artigo aceito em 19 de janeiro de 2000.
