INTRODUÇÃOO acidente hiperbárico mais frequente entre mergulhadores é o barotrauma de ouvido médio e é causado pela incapacidade em equalizar as pressões entre este e o meio ambiente.
Na superfície, o ouvido externo, o médio e o interno estão em pressão igual a 760 mmHg. à medida que o mergulhador ganha profundidade, a pressão externa sobre a membrana timpânica aumenta em 1 atmosfera a cada 10 metros e gradualmente, devido a lei das pressões, (Lei de BoyleMariotte)ocorre diminuição do volume dos gases contidos no organismo. (1). Em una profundidade de 0.78m, com pressão não equilibrada, ocorre um gradiente entre o ouvido médio e o meio externo da ordem de 60 mmHg. Cota isso já ocorre retração do tímpano e ossículos podendo ser retirada dore sensação de "Ouvido cheio". Ao nível de 1.18m o gradiente é de 90 mmHg e equilibrar esta diferença é muito difícil.
Considera-se que a partir desta profundidade, se não ocorre equilíbrio prévio, a tuba encontra-se bloqueada devido ao gradiente pressórico. Com gradientes entre 100 e 500 mmHg, profundidade entre 1.30m e 5.27m sem equilíbrio pressórico, pode ocorrer ruptura da membrana timpânica. A vertigem é bastante comum em mergulhadores com gradientes diferentes entre os dois ouvidos (vertigem alternobárica) (2). A tuba auditiva representa uma comunicação virtual entre o ouvido médio e a faringe. Esta característica atribui-lhe a função da compensação, ou seja, equalizar as pressões do ouvido médio ao do meio externo (3,4). Para compensação utilizam-se manobras com as Valsalva, Freenzel e Tonynbee (5,6,7). Esta função pode ser dificultada por obstruções, inflamação ou edema da mucosa (8), alterações no mecanismo de abertura, desvio do terço médio do septo ósseo (9). Os sintomas do Barotrauma de ouvido médio mais frequente apresentados são otalgia, zumbido, hipocausia e vertigem. Entre os sinais mais comuns temos hiperemia, abaulamento, ruptura da membrana timpânica e hemorragia (10).
Além disso, o barotrauma quando bilateral apresenta-se geralmente com intensidade diferente em ambos os lados pela capacidade independente de compensação de cada ouvido (11).
Com o interesse de realizar um estudo para avaliar os aspectos com barotrauma de ouvido médio foram descritas as alterações encontradas em dois grupos de mergulhadores, comparandose os sintomas e sinais otológicos antes e depois do mergulho através de otoscopia.
MATERIAL E MÉTODOSA amostra foi composta de 27 mergulhadores de diversas localidades sendo 15 iniciantes e 12 experientes. O grupo foi formado por indivíduos que realizavam seu primeiro mergulho. O grupo dos experientes foi composto de mergulhadores com 1 ano ou mais de prática regular da atividade. Foi utilizado autônomo de mergulho com essa capacidade de ar comprimido por todos mergulhadores. Todos componentes da amostra apresentavam-se asintomáticos e sem história pregressa de patologias obstrutivas ou alérgicas na ocasião da pesquisa. O local e a temperatura foram em todos os mergulhos os mesmos. Os equipamentos autônomos utilizados apresentavam a mesma quantidade de ar: Em todos os mergulhos o ar das garrafas foi totalmente utilizado. Neste momento era iniciado o retomo a superfície com a utilização do ar do compartimento de reserva autônomo. Foi comparada a incidência de barotrauma entre mergulhadores e aqueles com experiência de mais de um ano de mergulho. Todos os indivíduos foram interrogados e examinados antes e depois do mergulho. Os sintomas considerados foram dor, hipoacusia, tontura/vertigem e zumbidos. Os sinais foram classificados em ordem crescente de gravidade e intensidade, segundo classificação de Edmonds (12). Grau 0: Sintomas sem sinais, Grau 1: abaulamento da membrana Timpânica (MT), Grau 11: abaulamento/com pontos hemorragicos na MT, Grau III: hemorragia difusa na MT, Grau IV: hemotímpano, Grau V: perfuração da MT. Outras variáveis consideradas foram idade, profundidade, e duração de mergulho. Os dados foram processados em micro computador compatível com IBM-PC. As análises estatísticas envolveram variáveis intervalares e teste de Mc Nemar para comparar sinais e sintomas, utilizando-se o SPSS (Statistical Package for Social Sciences).
RESULTADOSTodos os mergulhadores atingiram profundidades maiores do que 10 m e menores do que 20 m, permanecendo durante o tempo de mergulho a pressão entre 2 e 3 ATM. Nessas profundidades ocorre uma menor variação de pressão aos 10 m iniciais.
Entretanto, esta diferença nas profundidades alcançadas pelos grupos pode determinar tempos distintos de mergulho que foram constatados pela comparação estatística dos dados. Julga-se que este fato associado com excitação provocada pelo 1° mergulho ocasiona um maior consumo de oxigênio levando o mergulho dos iniciantes a ser de menor duração.
Nas tabelas 2 e 3 são avaliadas quantitativamente as alterações na otoscopia entre os grupos relacionados com o aparecimento de sintomas. Embora os dois grupos apresentem diferença estatisticamente significativa das alterações na otoscopia segundo classificação de Edmonds e depois do mergulho, a mudança de grau na classificação do barotrauma é menos intensa no grupo de experientes. Neste grupo 96% dos ouvidos examinados apresentaram alterações de grau I segundo Edmonds e os mergulhadores permaneceram assintomáticos.
De acordo com a tabela 4, no que concerne sinais, ambos os grupos apresentaram diferença estatisticamente significativa quando a mudança no padrão otoscópico antes e depois dos mergulhos. No que tange sintomas somente o grupo dos iniciantes referiu consideradas significativas.
Tabela IV: Diferença de sintomas e sinais entre grupo de mergulhadores iniciantes e experientes.
TABELA 1
TABELA 2 - Grau de alteração na otoscopia no grupo de mergulhadores iniciantes após o mergulho
TABELA 3 - Grau de alteração na otoscopia no grupo de mergulhadores experientes após mergulho.
Foi observado em ambos grupos diferença estatisticamente significativa quanto a mudança do padrão otoscópico antes e imediatamente após o mergulho. Esta foi maior no grupo dos iniciantes (p). Neste grupo, 90% dos ouvidos examinados apresentaram Graus II, IIII, IV de Edmonds.
Sabe-se que o ouvido médio tem um volume de ar de aproximadamente 5 ml e a uma profundidade de 5 m o meio externo (água salgada) exerce uma pressão de 1,5 bar comprimindo este ar para 3,3 ml. Para equilibrar este gradiente é necessário enviar ativamente 1,7 ml de ar através da tuba. Já a uma profundidade de 10 m a pressão exercida duplica (2 bar) e o volume reduz-se à metade (2,5 ml) sendo necessário 2,5 ml de ar para compressão (4).
Na etapa da compressão (descida) do mergulho é necessário abertura ativa da tuba para equilíbrio pressórico.
A falta de treinamento e conhecimento do momento correto de realização dessas manobras pode causar demora na realização da compensação. A continuação do mergulho nessas condições provoca edema na região exposta a pressão negativa dificultando ainda mais a equalização pressórica ocasionando sintomatologia do quadro.
No retorno à superfície ocorre uma diminuição da pressão e consequentemente um aumento do volume do ar. Esta fase do mergulho é denominada descompressão e a compensação é realizada de forma passiva pela tuba auditiva.
TABELA 4 - Diferença de sintomas e sinais entre grupo de mergulhadores iniciantes e experientes.
Este fato justifica o achado de Grau I em 96% dos ouvidos no grupo dos experientes. Imediatamente após o mergulho, devido a expansão do ar, este excede os 5m1 provocando um abaulamento da membrana timpânica sem causar otalgia. Este excesso de ar é posteriormente eliminado através da tuba auditiva ou absorvido pelo organismo.
Ressalta-se a importância do conhecimento e treinamento das manobras de compensação do ouvido médio bem como a realização de mergulhos com baixa velocidade de deslocamento vertical, pois a variação de pressão e volume toma-se mais lenta, facilitando a compensação, diminuindo a incidência de barotrauma de ouvido médio.
CONCLUSÃOOs mergulhadores experientes e os iniciantes apresentaram alterações na otoscopia. No grupo dos experientes estas alterações foram bem menos significativas; além disso os sintomas otológicos foram mínimos nesse grupo.
Estes dados sugerem que o treinamento e o aperfeiçoamento da técnica de equalização de pressão entre o ouvido médio e o meio ambiente, adquiridas com a prática do mergulho, sejam responsáveis por uma diminuição significativa na incidência de barotrauma de ouvido médio em mergulhadores quando estes não apresentavam patologias obstrutivas, inflamatórias ou alérgicas associadas.
ABSTRACTBarotrauma of midlle ear related to diving was studied in two groups of divers; otoscopic signs and symptoms were compared before and after diving in both groups.
The study was done in 27 divers, 15 beginners and 12 experienced divers. Barotrauma was statistically severe in the beginners: 96 % of the ears of experienced divers presented injection of tympanic membrane (grade I in Edmonds classification) and otologic symtoms were minimal; 47 % of ears of the beginners examined showed gross hemorrhage within lhe tympanic membrane and hemotymanun (grades III and IV of Edmonds classification) and presented significant otologic symptoms.
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6. HERGILLS, L.; MAGNUSON, B. - Regulation of negative middle ear pressure without tubal opening. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 114:1442-44, 1988.
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8. Mc BRIDE et al. - Alteration of the Eustachian Tube, Middle ear and nose in Rhinovirus Infection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115:1054-59, 1989.
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11. MATOS, A. - Barotrauma do ouvido médio entre mergulhadores. Rio de Janeiro, 1975. 129 páginas (Tese de Doutoramento Academia Brasileira de Medicina Militar).
12. EDMOND, C.; LOWRY, C.; PENNEFATHER, J.- Diving and subequatic medicine. New South Wales, Mosman, 1981. v.1, p. 99.
*Médica residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
**Professor de Otorrinolaringologia na Universidade Federal do Rigo Grande do Sul. M.Sc. em Otologia.
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