Introdução
Falar sobre tuberculose continua sendo atual e importante em nosso meio, uma vez que a incidência de otite média crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis é variável de acordo com as condições sócio-econômicas do povo, e a determinação de um percentual correto depende dos métodos propedêuticos empregados no diagnóstico.
Este fato justifica que cada local, cidade e país deve estabelecer o seu padrão epidemiológico para uma determinada época.
O presente trabalho tem como objetivo principal verificar em nosso meio o quadro clínico e a atual incidência de tuberculose como causa de otite média crônica supurativa.
Para isso, estudamos cinqüenta pacientes com otite média crônica em fase infectada, atendidos na disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, no período de 1989 a 1990.
Os resultados mostraram que existe no momento tuberculose de ouvido, sendo importante levantar a suspeita e pesquisá-la em determinadas circunstâncias.
Material e Método
Cinqüenta pacientes com otite média crônica em fase infectada foram escolhidos, aleatoriamente, no período de 1989 a 1990 (trinta portadores de otite média crônica simples e vinte com otite média crônica colesteatomatosa). Vinte e nove do sexo masculino e um do sexo feminino, na faixa etária de quatro a sessenta e nove anos. Dezesseis com menos de quinze anos de idade.
Além do exame otorrinolaringológico de rotina, foram realizados os testes específicos para tuberculose: bacterioscopia e cultura da secreção de ouvido para o Bacilo Ácido Álcool Resistente, o teste tuberculínico (técnica de Mantoux) e os testes anatomopatológico nos casos de pólipo aural.
As queixas principais da maioria foram: otorréia persistente e hipoacusia. Dezesseis pacientes tinham perfuração e otorréia bilateral, os demais unilateral.
O tempo de duração da otonéia variou de sessenta dias a vinte anos.
Três pacientes tinham quadro de otomastoidite aguda.
A mucosa do ouvido médio se apresentou granulosa em um caso, cinco com pólipo e nos demais pacientes hiperplásica.
Nos cinco casos de pólipo fizemos a biópsia.
Resultados
Na análise dos casos positivos verificou-se que a bacterioscopia e cultura para o BAAR, da secreção de ouvido, foi positiva em dois casos. Ambos com aparência não definida de otite média crônica simples em fase infectada inespecífica. Ambos com otorréia rebelde aos tratamentos habituais e um deles com história pregressa de tratamento anterior para tuberculose, não sabendo informar o tipo de tratamento e sua duração. Discusia condutiva em ambos os casos.
Na análise da prova tuberculínica (pela técnica de Mantoux) trinta e nove pacientes foram não reagentes ou reatores fracos (até 4 mm), quatro pacientes estavam na faixa intermediária de 5 a 10 mm e sete pacientes foram reatores fortes (acima de 10 mm).
Os casos de reatores intermediários e fortes(11), significam contato prévio com o Bacilo de Koch, são de indivíduos infectados pelo BK, porém, não necessariamente doentes (significam uma das seguintes hipóteses: primo-infecção, tuberculose anterior ou vacinação pelo BCG nos últimos anos).
Levando, com isso, a uma resposta celular do sistema imunológico específica para a proteína antigênica do BK.
Os casos reatores fracos ou não reagentes significam pouca ou nenhuma imunidade específica desenvolvida ao Bacilo de Koch, por falta de contato prévio com o BK, pacientes analérgicos, pacientes com reações inespecíficas, outras doenças associadas, imunodepressão ou erro técnico.
Os dois casos positivos para o BAAR na secreção de ouvido foram não reagentes ao Mantoux, em um dos casos a hiporeatividade pode ter sido causada por imunodepressão do seu sistema imunológico por estar usando corticosteróide (prednisona) na época do teste. No outro caso não se pôde concluir qual foi a causa dessa hiporeatividade.
Na análise do estudo radiológico do tórax, verificamos quatro pacientes com nódulos calcificados em ápices pulmonares. Dois eram reatores fortes, um reator intermediário e um não reator. O não reator foi um dos casos positivos do presente trabalho.
Os outros três tinham história pregressa de tratamento para tuberculose. Pelo RX de tórax não se surpreendeu nenhum caso de tuberculose pulmonar em atividade.
Na análise dos exames de sangue, nada de significativo foi verificado no hemograma. Em um dos casos positivos a mucoproteína e o VHS estavam elevados, no outro estavam normais.
Este fato chama a atenção pelo dado negativo, significando que hemograma normal e VHS baixo não afastam tuberculose no ouvido.
Os laudos anatomopatológicos dos pólipos biopsiados foram de inflamação crônica inespecífica.
Os quatro pacientes que apresentaram nódulos calcificados em ápices pulmonares e outros sete reatores fortes foram avaliados pela Pneumologia.
Um dos pacientes, com nódulo pulmonar calcificado, perfuração de membrana timpânica unilateral e secreção de ouvido positiva para o BAAR, persistia com tuberculose em atividade no ouvido apesar da inatividade atual da tuberculose pulmonar tratada.
Os outros três casos de nódulos pulmonares calcificados e os outros sete reatores fortes ao Mantoux foram interceptados como seqüela de primo-infecção ou tratamento anterior para tuberculose pulmonar, sem, porém, menção do tipo e/ou duração do tratamento realizado.
Os dois casos de tuberculose de ouvido deste trabalho foram tratados com o esquema tríplice: Rifampicina 600 mg/dia e Isoniazida 400 mg/dia por seis meses, associando-se Pirazi namida 2,0 g/dia nos primeiros dois meses.
Como resultado final houve resolução da infecção especifica básica e desaparecimento da otorréia, porém, persistindo a perfuração da membrana timpânica em ambos os casos.
Discussão
Num grupo de cinqüenta pacientes escolhidos, aleatoriamente, sete pacientes foram reatores fortes na prova tuberculínica (dois dos quais tinham nódulos calcificados pulmonares); quatro foram reatores intermediários (um com nódulo pulmonar calcificado), todos os fortes e médios reatores eram adultos não tendo tomado BCG nos últimos dez anos, significando indivíduos com tuberculose infecção, primo-infecção ou seqüela de tuberculose anterior. Além dos dois casos positivos para tuberculose de ouvido.
Resultando assim uma taxa de 26% de pacientes ambulatoriais com seqüela de primo-infecção ou tuberculose em atividade.
Admite-se que duas espécies de micobactérias podem infectar o homem, o Mycobacterium tuberculosis e o M. bovis, este através do leite não pasteurizado, pela via gastrointestinal.
Aceitam-se várias vias de infecção do ouvido médio pelo Mycobacterium tuberculosis:
1 - Propagação ascendente através da tuba auditiva. Aqui os autores(1, 2, 3) admitem a penetração do Bacilo de Koch no ouvido médio pela tuba auditiva, principalmente na primo-infecção, pela tosse, espirros e regurgitação através da nasofaringe. Esta regurgitação muitas vezes coexiste com distúrbio de deglutição em neonatos(1, 2, 3).
Outro fato, segundo os autores(1, 2, 4), é a vacinação oral com o BCG (Bacilo Calmette-Guerin). Durante a deglutição a tuba auditiva se abre e como ela é, na criança, mais curta, horizontal e ampla e os seus reflexos defensivos não estão bem desenvolvidos, fica fácil a penetração da vacina no ouvido médio. Também essa propagação ao ouvido médio é possível se a criança regurgitar logo após a administração de BCG por via oral.
2 - Através da via hematogênica, secundária a um foco prexistente, geralmente o pulmão(1, 3, 5).
3 - Por meio da perfuração da membrana timpânica.
4 - Propagação ao osso temporal diretamente de foco intracraniano(3).
A vacinação pelo BCG oral foi causa de otite média tuberculosa primária em crianças(1, 3, 4) como também a linfoadenite cervical com ou sem supuração(4, 6) e óbito em imunodeprimidos(7).
Segundo Langh(1), em lactente com supuração de ouvido, pólipo aural e paralisia facial periférica, a otite média crônica deve ser considerada de origem tuberculosa até prova em contrário.
A paralisia facial resulta da ação tóxica de BK sobre os vasos que irrigam o N. facial(1).
Nos anos de 1975/76 apareceram no Paraná e em outros estados do Brasil crianças (um a três meses após o nascimento) com supuração de ouvido resistente ao tratamento, algumas com pó1ipo e paralisia facial. Na secreção encontramos bacilos BAAR presentes na bacterioscopia e na cultura. Todas as crianças haviam sido vacinadas pelo BCG via oral recentemente. Nós diagnosticamos três pacientes nestas condições. Acreditamos que o bacilo da vacina distribuído na ocasião não estava suficientemente atenuado. A criança, regurgitando após receber a vacina, fazia com que o bacilo atingisse o ouvido médio através da trompa de Eustáquio, se instalando a otite tuberculosa.
Granato(3) refere que a otite média crônica tuberculosa em adultos é sempre secundária a um foco em qualquer outra região, usualmente o pulmão, e que cura às vezes espontaneamente.
A otite média crônica tuberculosa começou a ser descrita nos últimos cem anos.
Algumas características clínicas têm sido ressaltadas na literatura, incluindo otorréia persistente, inodora, hipoacusia importante, múltiplas perfurações de membrana timpânica, que coalescem rapidamente, e, ocasionalmente, paralisia facial(8, 9, 10) na realidade nenhuma delas específicas.
A incidência de otite média crônica e ou mastoidite tuberculosa é considerada baixa(8). Segundo o autor(8), Turner e Fraser, em 1915, citaram que em crianças abaixo de um ano de idade, com otite média crônica, tuberculose é a causa em 50% dos casos. E Jeans e Fridmann, em 1960, caracterizaram tuberculose como uma causa eventual de supuração de ouvido médio e Palva et al., em 1973, descreveram como sendo de 0,9% a incidência de tuberculose em otite média crônica.
Um dos principais problemas da tuberculose do ouvido médio é a relativa dificuldade no seu diagnóstico precoce, pois os sinais e sintomas que aparecem não têm especificidade para a etiologia tuberculosa.
As manifestações usuais de otorréia persistente, diminuição da acuidade auditiva e perfuração de membrana timpânica são comuns a qualquer O.M.C.
Não observamos a otalgia importante devido à compressão exercida por tecido de granulação(5, 9, 11).
Alguns sinais mais característicos como perfurações múltiplas de MT e linfonodomegalia cervical, aceitos pela literatura(4, 9, 11), não foram observados no presente trabalho.
Entretanto, existem alguns fatores de relevância que nos devem fazer pensar na etiologia tuberculosa em pacientes com otite média crônica simples supurativa: uma história mórbida pregressa de contato ou de doença tuberculosa; resistência aos tratamentos habituais para O.M.C. supurativa. Além desses, alguns sinais significativos em pacientes com otite média crônica simples devem ser valorizados como:
A) o desenvolvimento de paralisia facial periférica(1, 5, 9, 11).
B) Mantoux reator forte(10).
C) pneumatização normal de mastóide, a RX(3, 10).
D) granuloma caseoso de ouvido(100).
E) pólipo aural em lactentes(1).
A mucosa do ouvido médio em um dos casos positivos tinha aspecto granuloso e no outro edemaciado. Não tivemos paralisia facial nem pólipo aural.
Conforme a literatura(5, 9, 11), a maioria dos casos de tuberculose como causa de otite média crônica ocorreu em crianças abaixo de 15 anos de idade e numa incidência de 0,9% dos casos de O.M.C. na população geral.
Neste trabalho, constatamos dois casos positivos para o BAAR, na secreção de ouvido, em 50 pacientes estudados, dando uma incidência de 4%. E mais onze pacientes reatores fortes e intermediários no teste tuberculínico, significando contato anterior com o BK (primo-infecção ou tuberculose anterior tratada). Dando assim uma taxa de 26% de pacientes com antecedentes de tuberculose tratada, primo-infecção ou tuberculose em atividade.
Os dois casos positivos estavam numa faixa etária acima de 15 anos de idade.
Os casos positivos deste estudo foram tratados com o esquema tríplice específico, eliminando-se a infecção básica e solucionando o problema supurativo do ouvido médio, persistindo, no entanto, a perfuração da MT.
Conclusões
Em 50 pacientes portadores de O.M.C. em fase supurativa (30 simples e 20 colesteatomatosa) colhemos a secreção de ouvido para testes bacteriológicos para o BAAR. Complementamos a avaliação com teste tuberculínico pela técnica de Mantoux, RX de tórax, hemograma, VHS, mucoproteínas, quando ocorreu pólipo, análise histopatológica.
- Encontramos dois pacientes com otite média crônica simples unilateral, positivos para tuberculose na secreção de ouvido. A incidência foi de 4%, maior do que a de 0,9% apresentada pela literatura.
- Apesar da incidência relativamente baixa a tuberculose é causa de otite média crônica supurativa, que deve ser suspeitada mesmo em pacientes sem evidência dessa patologia em outros segmentos do organismo.
- Concluímos indiretamente que na população estudada, além dos dois com tuberculose de ouvido, outros onze pacientes tinham ou tiveram, em alguma fase, seqüela de primo-infecção (sete reatores fortes, dois com nódulo calcificado e quatro reatores intermediários, um com nódulo calcificado de pulmão).
- Não existe uma forma de manifestação clássica da tuberculose no ouvido. Deve ser pesquisada nas seguintes circunstâncias:
A) anamnese com antecedentes de tuberculose e/ou contato com tuberculoso.
B) nas O.M.C. com adenopatias satélites.
C) nas O.M.C. de difícil controle pelos métodos habituais.
D) nas timpanoplastias com perfuração e supuração pós-cirúrgicas.
- Caso de otorréia incontrolável em pacientes com O.M.C., sem causa tubária evidente, independente do resultado do teste tuberculínico e mesmo com cultura para o BAAR negativos, a avaliação pode ser complementada pela biópsia de mucosa de ouvido médio.
- Na suspeita de tuberculose de ouvido médio, sugerimos a seguinte bateria de exames:
1 - Bacterioscopia e cultura de secreção de ouvido para o BAAR específico.
2 - Biópsia de pólipo ou de mucosa de ouvido médio (específico).
3 - Teste tuberculínico (Mantoux).
4 - RX de tórax.
5 - Hemograma e VHS.
6 - Mucoproteínas; qualquer que seja o resultado, estes métodos são apenas indicativos indiretos.
Anexo
- 50 pacientes (21 mulheres e 29 homens).
- Faixa etária: quatro a 60 anos.
- Otoscopia: 16 com perfuração de M.T. bilateral, 34 unilateral; 20 com O.M.C.C.; 30 com O.M.C.S.
- Otomastoidite aguda: três casos.
- Bacterioscopia e cultura positivo para o BAAR: dois casos.
- Polipectomia: pólipo aural inflamatório em cinco casos.
- Teste de Mantoux:
0 > - 4 mm: 39 casos
4 - 10 mm: quatro casos
acima de 10 mm: sete casos.
- RX de tórax: quatro casos com nódulos calcificados em ápice pulmonar.
Summary
The authors performed specific and inespecific tuberculosis tests in 50 patients from the outpatient department of University Hospital with chronic otitis media in phase of acute exhacerbation from 1989 to 1990.
The patients were chosen without any rule of selection.
They found 2 positive cases (4%) higher than 0,9% presented in the literature.
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* Professor Adjunto na Disciplina de ORL da Universidade Federal do Paraná.
** Residentes 2° ano na Disciplina de ORL.
Trabalho realizado na Disciplina de ORL da UFPR. Prof. Leônidas Mocellin. Hospital de Clínicas do Paraná
Rua Gal. Carneiro, 181 - Alto da Glória - Curitiba-PR - CEP 80060 - Fone: 264-2233.
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