IntroduçãoA cirurgia do repto nasal teve início na século passado com Kreig(1), tendo no começo deste século um grande impulso com Freer(2) e Killian(3), quando descreveram na mesma época, porém de maneira independente, a cirurgia da ressecção submucosa. Foi Metzenbaum(4), que descreveu a técnica para correção de desvio da porção anterior do septo (septo caudal), técnica esta que foi aperfeiçoada por Seltzer(5), chamando-a de "Swinging doot technique". Outra técnica de grande repercussão foi a descrita por Cottle(6, 7) com seus famosos túneis através do acesso maxila-pré-maxila. A técnica de Metzenbaum, específica para desvios da porção caudal, é uma técnica que temos usado com ótimos resultados tanto estéticos, como funcionais.
Técnica Cirúrgicaa) Anestesia: Usamos anestesia local em quase todos os nossos casos de adultos. Só usamos anestesia geral em crianças(8).
- Pré-Medicação: É feita sedação 1 hora antes da cirurgia com 1/2 ampola de Meperidine, 1/4 de ampola de Prometazina intramuscular e 1 comprimido de Flunitrazepan 2 mg. O paciente deve ficar em repouso e em silêncio para que entre no plano ideal.
- Anestesia Tópica: A primeira manobra no Centro Cirúrgico, é a colocação de 3 algodões embebidos em Neotutocaina, sendo na porção superior, outro na porção medial e outro no assoalho do nariz em cada fossa após o uso de vasoconstritor tópico.
- Infiltração: É feita antes de entrarmos no campo cirúrgico para ganharmos tempo, e com isto uma boa vasoconstrição. A solução usada é a mistura de 20 ml de Xylocaina à 2% sem vasoconstritor e 1/4 de ampola de solução milesimal de Adrenalina, isto nos dará uma concentração de 1:80.000.
Infiltramos toda a porção caudal da mucosa septal, a pré-maxila, região sita do septo procurando atingir os vasos etmoidais anteriores, toda a região a ser descolada e finalmente os nervos infra-orbitários (Fig. 1). Com isto teremos uma boa anestesia, com vasoconstrição, nos dando condições de trabalhar num campo com pouco sangue.
Figura 1 - Infiltração
Figura 2 - Liberação da columela do septo cartilaginoso com tesoura.
Figura 3a - Desenho esquemático do fragmento a ser retirado. Figura 3b - Dissecção cadavérica mostrando o fragmento retirado
- Técnica Operatória: Iniciamos fazendo uma incisão transfixante, ou seja, liberamos a columela do septo cartilaginoso e pré-maxila, esta liberação deve ser feita na mucosa septal, na margem caudal do repto cartilaginoso, evitando incisão na porção membranosa (sub-repto), pois poderá haver uma retração cicatricial (Fig. 2).
O segundo passo deve ser o descolamento do retalho de mucopericôndrio do septo nasal no lado côncavo, tanto na sua porção superior, como inferior até a junção ósteocartilaginosa.
O terceiro passo deve ser a retirada de uma fita de cartilagem de mais ou menos 2mm, exatamente na dobra da cartilagem, da parte superior até a junção ósteo-cartilaginosa inferior. (Fig. 3 a e b). Esta manobra é para quebrar a mola, pois se apenas incisarmos e não retirarmos um pedaço de cartilagem, ela tende voltar ao seu estado inicial.
Figura 4 - Liberação da cartilagem septal da sua porção inferior.
Figura 5 - Abertura do bolsão na columela com tesoura
Figura 6 - Retirada do fragmento da porção caudal do septo.
O quarto passo deve ser a liberação da cartilagem septal na sua porção inferior, da porção óssea. Esta manobra pode ser feita com descolador, bisturi ou simplesmente com uma tesoura, quando se corta inclusive a mucosa (Fig. 4). A inclusão da mucosa junto com a liberação da cartilagem, é para evitar o efeito de tração da mucosa (rédea), pois se não for liberada ficará tracionando o septo para sua antiga posição.
O quinto passo é abertura de um bolsão na columela, para encaixar a porção caudal do septo (Fig. S). O importante é notar se o septo acomoda-se bem dentro da columela, caso contrário deve-se retirar um fragmento de 1mm da porção caudal para poder vestir o septo dentro da columela. (Fig. 6).
Temos então a porção anterior do septo totalmente liberada, ficando presa apenas no muco-pericôndrio do lado convexo, o que garante a circulação, dando estabilidade ao fragmento septal e a certeza de não ter perfuração.
O sexto passo é a sutura e o tampão. A sutura é feita com catgut 3-0 cromado em agulha reta, passando pela mucosa-septo e mucosa, voltando pela columela. Usamos 3 pontos (superior, médio e inferior) (Fig. 7 a e b).
O tamponamento deve ser bem compressivo, e deixado no mínimo por 72 horas.
Figura 7a - Transfixação do septo com agulha reta, devendo posteriormente voltar pela columela.
Figura 7b - Esquema dos três pontos que fixarão o septo à columela.
Figura 8a - Pré-operatório em criança.
Figura 8b - Pós-operatório.
Figura 9a - Pré-operatório em desvio caudal pequeno.
Figura 9b - Pós-operatório.
Figura 10a - Pré-operatório em desvio caudal grande.
Figura 10b - Pós-operatório.
A técnica de Killian, que tem a preferência dos otorrinolaringologistas na cirurgia de septo, não consegue resolver os desvios caudais.
Acreditamos que o uso desta técnica, que é específica para os desvios caudais, e de fácil execução, podendo inclusive ser usada em crianças, sem prejuízo ao desenvolvimento do nariz(8), dará o resultado esperado tanto para o cirurgião como para o paciente, pois sempre há melhora do aspecto estético e da função respiratória (Figs. 8 a e b, 9 a e b, 10 a e b).
SummaryThe authors describe Metzenbaum's technique for correction of caudal nasal septal deformities. They stress how simple the technique is, providing excelent aesthetic and functional results in adults and children alike.
Referências Bibliográficas1. Krieg, R. - Uber die fensterresektion der septum narium zur heilung der skoliosis septi.Arch.Laryng., 10:477-88,1900.
2. Freer, O.T. - The correction of deflections of the nasal septum with minimum of traumatism. J. Amer. Med. Ass, 36:636-42, 1902.
3. Kiliian, G. - Die submucose fensterresektion der nasenscheidewand. Arch. Laryng. Rhinol, 16:362-87, 1904.
4. Metzenbaum, M. - Replacement of the lower end to the deslocated septal cartilage versus submucous of the deslocated end of septal cartilage.Arch. Otolaryng., 9:283-96, 1929.
5. Seltzer, A.P. - The nasal septum: plastic repair of the desviated septum associated with a deflected tip. Arch. Otolaryng., 40:443-44, 1944.
6. Cottle, M. H. & Loring, R.M. - Surgery of the septum; new operative procedures and indications. Ann. Otol. Rhinol. Laryng., 57:705-13, 1948.
7. Cottle, M.H.; Loring, R.M. et al. - The maxila pre-maxila approach to extensive nasal septum surgery. Arch. Otolaryng., 68:301-13, 1958.
8. Mocellin, M.; Maniglia, J.J.; Chami, J.A. - Septoplastia em criança. Rev. Bras. Otorrino, 52:38-45, 1986.
Trabalho apresentado no II Simpósio Brasileiro de Rinologia em São Paulo - São Paulo e no III Congresso Latino Americano de Rinologia em Barquisimeto - Venezuela
* Professor Adjunto e Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná.
** Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia e Pós-graduando do Curso de Doutorado da Escola Paulista de Medicina.
*** Pós-graduando do Curso de Mestrado da Escola Paulista de Medicina.
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