Introdução

Crianças portadoras de retardo do aprendizado estão presentes em todas as escolas do mundo( 17,18). Essa condição marca seus portadores por destiná-los a um desajustamento social e a um desenvolvimento intelectual inferior ao que suas condições permitem, mudando o rumo de suas vidas. Uma vez constatado o fato é enorme a preocupação dos pais e educadores no sentido de procurar localizar a causa da deficiência e assim superá-la, o que nem sempre é fácil.

Diversos fatores foram descritos como responsáveis por esse fenômeno(3,5,17,18), entre os quais podemos citar: problemas psicológicos, deficiência visual, deficiência auditiva, disfunção neurológica e rebaixamento do coeficiente de inteligência.

Uma vez descartadas essas causas mais correntes, a criança é classificada como "normal" embora o problema persista. Nesses casos, entre outras pequenas disfunções, existe a possibilidade de estar presente a falta de treinamento do sistema auditivo central para comunicação, que pode ser corrigido por meio de metodologia já existente(4.14). Testes de logoaudiometria sensibilizada tais como os de Willeford (18) SSW de Katz(1z) e outros (3,15,16) têm sido usados para tentar identificar esse tipo de deficiência.

A finalidade do presente trabalho é a de verificar a eficiência, na identificação das crianças portadoras dessa disfunção, pelo teste de PSI de Jerger em campo(6,7,8,9,10, 11 ), modificado por Almeida(1,2) com dois tipos de equipamento: um sofisticado e um simples.

Material e Métodos

Dois experimentos foram realizados com metodologias diferentes. Ambos incluíram crianças classificadas pela escola como tendo desempenho escolar normal e outras portadoras de deficiência do aprendizado.

Experimento 1

Amostragem:
Foram submetidos ao exame dois grupos de crianças, sendo um grupo controle e um grupo patológico.

O grupo controle foi constituído de 22 crianças com idade entre 5 e 8 anos incompletos, classificadas pela escola como não portadoras de problema de aprendizado, sem distúrbios de fala, leitura ou escrita, com exame audiológico e oftalmológico normais. Deste grupo, 12 crianças eram do sexo feminino e 10 do sexo masculino.

O grupo patológico foi constituído de 22 crianças com idade entre 5 e 8 anos incompletos, com queixa de desatenção e apresentando distúrbios do aprendizado que procuraram o serviço para exame audiológico após ter sido excluída deficiência visual, numa tentativa de localizar a causa de sua deficiência escolar. Essas crianças apresentavam dificuldade para escrita, leitura e fala. Deste grupo, 12 crianças eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino.

Método:

Inicialmente foram submetidos a uma avaliação audiológica clássica e em seguida aplicado o teste de Logoaudiometria Pediátrica, "Pediatric Speech Intelligibility" (PSI) de Jerger (e), na versão em português elaborada por Almeida (1).
Avaliação audiológica prévia:

As crianças foram submetidas aos seguintes. testes auditivos:

- Audiometria tonal limiar com fones em cabine.
- SRT (Limiar de recepção de fala) com fones.
- LDV (Limiar de detecção de voz) com fones.
- Impedanciometria completa.

Os equipamentos utilizados para esta bateria de testes foram:
- Audiômetro Amplaid 300, com fones TDH 39 e Impedanciômetro MADSEN Z072 com fone TDH 39 e sonda impedanciométrica.

Em todas as crianças essa avaliação se mostrou dentro dos limites da normalidade.

Aplicação do teste:

O teste, objetivo do presente trabalho, foi a apresentação da gravação de sentenças com competição de narrativa e das gravuras do teste de Logoaudiometria Pediátrica (PSI) descrito por Jerger (8) modificado por Almeida(1), com modificação na forma de aplicação adequada à finalidade do trabalho. A nova forma de aplicação é semelhante a utilizada no teste de avaliação de aparelho de ajuda auditiva por Sentenças Sintéticas, em adultos, publicada por Almeida (2).

As sentenças foram apresentadas na intensidade fixa de 70 dB nível de audição (NA) durante todo o teste, à frente da criança, por intermédio de uma caixa acústica, distante cerca de um metro. A mensagem competitiva foi apresentada através de outra caixa acústica, posicionada atrás da criança, à mesma distância, com intensidade variável de 70, 80, 90 e 100 dB (NA).

O teste foi aplicado através do audiômetro Amplaid modelo 300, acoplado a um módulo 301, para possibilitar a amplificação independente de cada uma das faixas da fita magnética que contém gravação simultânea das sentenças e da estória em pistas diferentes. A leitura da fita magnética foi feita por meio de um "tape deck" marca Akai modelo CS705D e para apresentação do sinal foram utilizadas duas caixas acústicas. A caixa posicionada à frente da criança reproduziu as sentenças e a colocada atrás, a mensagem competitiva.

A criança a ser submetida ao teste permaneceu sentada de frente para o material constituído por duas pranchas, contendo, cada uma, cinco figuras correspondentes às sentenças apresentadas, sendo previamente a elas familiarizada.

No decorrer do exame, foram anotadas as porcentagens de acerto para as quatro situações:





1.ª - Relação zero, ou seja, sentenças e competição apresentadas a 70 dB Na.
2.ª - Relação menos 10 dB, ou seja, sentenças apresentadas a 70 dB NA e a competição apresentada a 80 dB NA.
3.ª - Relação menos 20 dB, ou seja, sentenças apresentadas a 70 dB NA e a competição apresentada a 90 dB NA.
4.ª - Relação menos 30 dB, ou seja, sentenças apresentadas a 70 dB (N.A.) e a competição apresentada a 100 dB NA.

Para cada situação, foi apresentada uma série de dez sentenças.

Resultado do experimento 1:

O grupo controle, constituído por 22 crianças com desempenho escolar normal, apresentou as seguintes respostas (Figura 1) nas diversas condições:

Relação zero com 100% de reconhecimento.
Relação menos 10 dB com 80% ou mais de reconhecimento.
Relação menos 20 dB com 70% ou mais de reconhecimento.
Relação menos 30 dB com 60% ou mais de reconhecimento.

No grupo dos patológicos, constituído por 22 crianças com distúrbio do aprendizado, foi observado que 68% (15) delas apresentou porcentagem menor de reconhecimento em relação ao grupo controle em pelo menos uma das situações acima (figura 1). Outro fato interessante observado foi um entalhe na curva de respostas semelhante a um "rollover" logoaudiométrico invertido em 31%(6) das dezenove crianças que apresentavam curvas de reconhecimento não sobrepostas com as do grupo controle, classificadas por nós como portadoras de deficiência perceptual auditiva, todas pertencentes ao grupo de portadores de deficiência do aprendizado.

Essas curvas apresentaram uma porcentagem de reconhecimento patológica, voltando depois ao normal como pode ser visto no exemplo da figura 3.





Experimento 2
Amostragem:
Foram submetidos ao exame dois grupos de crianças, sendo um grupo controle e um grupo patológico.

O experimento se conduziu como um estudo duplo cego, isto é, as crianças foram encaminhadas pela escola para o exame de forma indiscriminada para ser evitada avaliação tendenciosa. Após o término das avaliações foram fornecidos pela escola relatórios a respeito das crianças examinadas.

O grupo controle foi constituído de 12 crianças com idade entre 5 e 7 anos incompletos, sem problemas de aprendizado, com exame audiológico normal. Deste grupo, 9 crianças eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino.

O grupo patológico foi constituído de 7 crianças com idade entre 5 e 7 anos incompletos, todas portadoras de distúrbios do aprendizado, tendo sido também relatado pelas professoras das crianças desse grupo, deficiência da coordenação motora em todos os 7 casos, problemas de fala em 4 casos, desatenção em 2 casos, hiperatividade em 2 casos, morosidade em 1 caso, insegurança em 1 caso, nervosismo em 1 caso, acompanhamento psicológico em 1 caso e uso de lentes corretoras da visão em 1 caso. O exame audiológico mostrou discreta hipoacusia condutiva em 2 casos, sendo que os demais se encontravam dentro dos padrões de normalidade. Deste grupo, 6 crianças eram do sexo masculino e uma do sexo feminino.

Método:

Exame audiométrico prévio:
O exame audiométrico constou de determinação dos limiares tonais e da discriminação vocal máxima para monossilabos, realizadas em cabine com proteção acústica, utilizando-se o Audiômetro CAT 744, com fones Telex "R" USA 1470-10.

Aplicação do teste:
O mesmo teste utilizado no experimento 1, foi aplicado em sala silenciosa, sem proteção acústica, através de um gravador portátil SHARP modelo GF - A2B, já acoplado a duas caixas acústicas destacáveis. A caixa posicionada à frente da criança reproduziu as sentenças e a colocada atrás, a mensagem competitiva.

As sentenças foram apresentadas na intensidade aproximada de 60 dB nível de pressão sonora (N.P.S), aferida por decibelímetro, durante todo o teste, à frente da criança, por intermédio de uma caixa acústica, distante cerca de 1 metro. A mensagem competitiva foi apresentada através de uma outra caixa acústica, posicionada atrás da criança à mesma distância, com intensidade variável de aproximadamente 70 e 80 dB, aferida por decibelímetro.

A criança a ser submetida ao teste permaneceu sentada de frente para o material, constituído por duas pranchas contendo, cada uma, 5 figuras correspondentes às sentenças apresentadas, à semelhança do experimento 1, estando com elas familiarizada.

No decorrer do exame, foram anotadas as porcentagens de acerto para as duas situações:
15 - Relação menos 10 dB, ou seja, sentenças apresentadas a 60 dB NPS e a competição apresentada a 70 dB NPS.
25 - Relação menos 20 dB, ou seja, sentenças apresentadas a 60 dB NPS e a competição apresentada a 80 dB NPS.
Para cada situação foi apresentada uma série de dez sentenças.

Resultado do experimento 2:

Do grupo controle, constituído por 12 crianças com desempenho escolar normal, 91,7%(11) crianças apresentaram as seguintes respostas (Figura 2) nas diversas condições: Relação menos 10 dB com 80% ou m-, de reconhecimento.

Apenas 1 criança (8,3%) deste grupo apresentou-se com índice de reconhecimento pouco inferior às demais. Embora fosse portadora de apatia e morosidade nas atividades escolares, foi considerada pela professora com desempenho escolar normal.

No grupo dos patológicos, constituído por 7 crianças com distúrbios do aprendizado, foi observado que 85%, seis delas apresentaram porcentagem menor de reconhecimento em relação ao grupo controle, em pelo menos uma das situações acima (Figura 2). A sétima criança deste grupo (15%) apresentou o índice de reconhecimento no limite da normalidade nas duas situações.

Comentários

No experimento 2 a calibração do estímulo produzido pelo toca-fitas foi feito em nível de pressão sonora NPS para facilitar sua reprodução, em outros meios, pela simples calibração do aparelho por meio de um decibilímetro colocado a um metro de distância das fontes sonoras (autofalantes). Para comparação entre os resultados dos dois experimentos é necessário fazer a transformação de NPS em nível auditivo (NA). Outra sugestão para a utilização prática do teste é calibrar o toca-fitas em nível de sensação auditiva, isto é, o investigador compara subjetivamente o estímulo sonoro de um audiômetro calibrado em NA com saída do toca-fitas.

Os dois experimentos demonstraram que é possível, com boa precisão , através do teste PSI, identifica a população com aprendizado normal e aquela com deficiência. Como era de se esperar, diferentes condições exame e de equipamento apresentaram diferentes padrões de normalidade.

A comparação grosseira entre dois experimentos, mesmo sem o rigor científico de uma análise estatísticas, permite constatar que a utilização de um simples gravador de fita magnética portátil, em ambiente silencioso, é eficiente para a aplicação desse teste para a finalidade pro ta, desde que as amplificações padronizadas tenham sido aferidas decibilímetro. Esse fato demonstra que após estudo mais rigoroso limites entre os tipos de população esse tipo de teste poderá ser aplicado com a utilização de um equipamento de custo acessível, em ambiente sem tratamento acústico, permitindo sua divulgação no território nacional para o diagnóstico de disfunção de vias auditivas nas crianças com deficiência do aprendizado.

Este tipo de teste, quando apresentado em campo com as sentenças à frente do indivíduo que está sendo examinado e a competição atrás, apresenta resposta semelhante ao teste realizado com fones e competição ipsilateral, por ser na realidade um estímulo com competição ipsilateral, apresentado simultaneamente aos dois ouvidos.

Embora os gráficos de respostas nos dois experimentos mostrem uma linha demarcatória que separa as duas populações, foram observados alguns casos de uma população invadindo a área da outra, o que também ocorre no teste de competição ipsilateral com fones, em cujo gráfico de lançamento de dados há uma área e não uma linha limítrofe entre a região de respostas normais e a região das respostas patológicas. Esta área corresponde a respostas de interpretação duvidosa, podendo abranger normais e patológicos.

A amostragem pequena deste estudo piloto não permite estabelecer com rigor a localização nem a extensão da área demarcatória entre as duas populações, sendo necessária uma casuística complementar, no futuro para determina-las.

Um fato interessante observado neste trabalho foi um entalhe semelhante a um "rollover" invertido que 31% das crianças do grupo patológico apresentaram, não tendo sido constatado em nenhuma do grupo controle, observação original, que não consta da literatura pertinente consultada.

O tipo de população a qual o teste em estudo se destina, são as crianças com deficiência do aprendizado, que o conhecidas como portadoras de m problema complexo por ser multidisciplinar, ou seja, diversos tipos de desvios da normalidade citados no experimento 2, na área neuropsíquica, podem ser observados concomitantemente ao rebaixamento do reconhecimento de sentenças em ambiente com competição que ocorre em disfunções centrais das vias auditivas (9,10,11,12,13). É interessante ressaltar que, embora nas casuísticas apresentadas a enorme maioria das crianças com deficiência do aprendizado tenha mostrado desempenho anormal no reconhecimento das sentenças, esse fato não significa que apenas a área auditiva esteja alterada, nem que deva ser a única a ser tratada. Os resultados desses experimentos sugerem que o treinamento auditivo deva ser incluído no processo de reabilitação, aproveitando técnicas já descritas na literatura (4,14), tendo-se sempre eminente que esses pequenos pacientes devam ser abordados de uma maneira global em suas deficiências.

Summary

In this experimental audiological paper the authors apllied into two experiments the Pediatric Speech Inteligibility Test, (PSI), in the portuguese version to children with learning disabilities and also to normal escolarity children.: They found a functional central auditory processing disorder in the group with learnig disabilities.

It was found an abnormal notched curve in the pathological group, that did not show in the control group. Thus this sign (notch) could be used to suggest leartung disability during the clinical use of the test.

Two kinds of equipement were utilized, and it was found that a standard magnetic tape recorder is quite efficient for the purpous of this test.

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* Professor Titular da Faculdade de Medicina de Jundiaí
** Auxiliar de Ensino da Faculdade de Medicina de Jundiaí
*** Pós-graduando em Distúrbios da Comunicação Humana, E.P.M.
**** Acadêmico da Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo

Trabalho realizado em consultório médico, em cooperação com a Faculdade de Medicina de Jundiaí
Trabalho apresentado na VIII Reunião da Sociedade Brasileira de Otologia, realizado em 28 de novembro de 1989, em Pousada do Rio Quente, Goiás-Brasil.

Endereço do Autor. Dr. Clemente Isnard Ribeiro de Almeida -Rua Prof. Artur Ramos, 96 cj. 71 CEP 01454 -São Paulo -SP.