IntroduçãoA abordagem da glândula hipófise pela via nasal foi realizada, pela primeira vez, por Giordano, em 1898. Faz, portanto, quase um século; mas seu maior avanço foi, na realidade, o advento do microscópio cirúrgico.
Outras formas de abordagem desta glândula já foram descritas: a transcranial, a craniotomia subtemporal, a transfrontal, etc. Todas estas técnicas já deixaram de ser usadas por nós.
Foi Hirsch (1) que, em 1910, ao usar a via operatória introduzida por Giordano, constatou importantes alterações estéticas nos seus pacientes, já que retirava os cornetos nasais e a cartilagem septal como meio de encontrar o seio esfenoidal e posteriormente a hipófise. Nesta época a cirurgia era realizada com anestesia local; esta técnica foi modificada pela sub-mucosa de Hillian(2). Hirsch foi o primeiro, em 1952, a usar o microscópio cirúrgico em cirurgia nasal e a efetuar as hipofisectomias com espéculo bivalvo.
Em 1920, Cushing(3) que publicou seu trabalho de 74 hipofisectomias por via transesfenoidal com a porcentagem de 10,8 de mortalidade.
Henderson, em 1939, relata que esta abordagem tem melhores resultados em pacientes portadores de hemianopsia homônima.
Em 1979, esta técnica, sub-labialtransesfenoidal, é publicada por Kern(4).
Em 1982, Tucker e Hahm(5) fazem uma revisão deste tipo de cirurgia.
Nós, em 1979, relatamos cinco casos com a técnica clássica descrita por Segura em 1918 e iniciada por Hirsch e Chiani(6) em 1910 e 1912 respectivamente.
Relato dos casosI) A.G., 56 anos, sexo masculino, 120 kg., com histórico de visão "borrosa" e diplopia nos últimos seis meses; após ter sido submetido a campimetria computadorizada, foi enviado, pelo oftalmologista, em abril de 1989 ao neurocirurgião, com diagnóstico de hemianopsia bitemporal e hipótese diagnóstica de tumor retro quiasmático. O paciente, co tumor de 3 cm. de diâmetro na região hipofisária foi submetido a tomografa computadorizada (fig. 1) Tem diagnóstico secundário de obesidade; sua cirurgia foi realizada em 05/04/1989 e teve alta em 08/04/1989, sem seqüelas.
Fig. 1 - A - Raio x simples de crânio com destruição da sela túrsica. B - Tomografia com tumor na região hipofisiária.
Fig. 2 - A - Tomografia computadorizada com tumoração da glândula hipófise. B - Raio X simples de crânio com apagamento da sela túrsica.
II) Z.A.S., 46 anos, sexo feminino, 79 kg., há cerca de dois anos com histórico de crescimento dos pés, das mãos e dos lábios, teve, há três meses, piora da acuidade visual (fig. 2).
Foi encaminhada pelo endocrinologista ao neurocirurgião com diagnóstico de acromegalia. Foram realizados os exames de rotina e apresentou ser hipertensa leve e diabética, não insulino dependente.
Começamos a cirurgia com seis aumentos no microscópio e realizamos uma inclinação de 30 graus para a direita da cabeça do paciente; a incisão, com bisturi lâmina 15, é feita na narina esquerda, na transição do vestíbulo com a mucosa, até encontrar o pericôndrio que será descolado com o aspirador - descolador conjuntamente com o perióstio da lâmina perpendicular do osso etmóide. A técnica de descolamento é a de Cottle.
A incisão na cartilagem quadrangular ou septal é feita a uns 15 mm da sua parte anterior ou columelar, a cartilagem é desinserida da prémaxila e maxila, sendo seccionada a 2cm aproximadamente da inserção inferior. Este pedaço de cartilagem é guardado, uma vez que será posteriormente usado para fechar o seio esfenoidal.
Após a retirada da cartilagem, observamos no campo cirúrgico a lâmina perpendicular do osso etmóide, a qual é retirada para visualizar o "peito de pomba" que é o rosto do seio esfenoidal; neste momento é colocado o espéculo autostático bivalvo de Prades, entre as mucosas septais e usamos a fluoroscopia em biplano. As partes ósseas, anteriormente citadas, são retiradas com a pinça de Bruning.
Realizamos a fratura da parede anterior do seio esfenoidal com martelo e escolpo; quando necessário, o restante do osso é retirado com a ajuda da pinça tipo fórceps "Pituitary de Wilson". Visualizando o interior do seio esfenoidal, em alguns casos é possível observar o próprio tumor, se este causa erosão na parede do seio.
Quando não é visualizado, realiza-se a retirada da parede posterior, usando sempre a fluoroscopia em biplano. Neste momento, o neurocirurgião entra em campo operatório, geralmente usando o mesmo microscópio, mas trocando a lente de 200 mm por uma de 300 mm.
Técnica Cirúrgica
O paciente encontra-se em decúbito dorsal, sob anestesia geral e com entubação oro-traqueal; foi feita a assepsia da região do rosto, sendo que os olhos ficam cobertos com gaze e esparadrapo. A colocação dos campos é feita de tal forma que somente o nariz fica exposto (fig. 3).
O microscópio cirúrgico, Zeiss, com lentes bioculares de 12,5 e lente de 200 mm é devidamente encapado com proteção estéril. A fluoroscopia em biplano é usada de rotina neste tipo de cirurgia. O material usado é o de neurocirurgia de Prades, Espanha, incluindo seu espéculo nasal autostático bivalvo.
Depois da retirada do tumor, pelo neurocirurgião, procede-se ao fechamento do seio esfenoidal, sendo que em alguns casos colocamos GELFOAM* no seio.
Fig. 3 - Posicionamento na sala cirúrgica para a via de acesso na hipofictomia transenfenoidal (figura modificada na referência n.º4).
A colocação da parte retirada da cartilagem quadrangular é feita neste momento e depois se realiza a sutura da mucosa da narina esquerda com fio Catgut três zeros em agulha de 2 cm. Posteriormente realizamos, por 24 horas, o tamponamento nasal com gaze umidecida com fibrase.
DiscussãoA introdução da microscopia na cirurgia nasal, de rotina em nosso trabalho, permite que o ato cirúrgico seja tecnicamente feito sem complicações.
A crítica principal a ser feita a este tipo de abordagem cirúrgica, é o espaço limitado de que o neurocirurgião teria, para a retirada do tumor; este problema foi levantado por nós como otorrinolaringologistas, n entanto em momento algum os neurocirurgiões tiveram dificuldade técnicas, sentindo-se em perfeitas condições para retirada dos tumores Tensos observado também que pós-operatório é mais rápido e se complicações. Não temos, até ago casos de fístula liquórica, meningite etc.
ConclusãoNão realizamos a incisão trans-fixante.
Não realizamos a incisão sub-labial.
Obtemos, desta forma, um me tempo cirúrgico, o que implica melhor recuperação do paciente.
AbstractWith this work we hope we offer an umpretentios contribuition for a technical change into the hypophysis surgery through the sphenoid bone. We present a small description of that kind of surgery we have been putting into practice for the last seven years.
In this opportunity we introduce two patients under treatment and emphasizer the fact that having - NOT used the labium way and having NOT realized the transfrxion cutting in their small columns we have reduced the surgery lenght of time and obtained a much more easy post-operative.
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2. Gobbo J.F. Hipofisectomia Transesfenoidal. An. Otolaringol6gicos Ibero Americanos. 1: 59-63,1979.
3. Oliveiros F.R. Estudio de las indicaciones en neurocirurgfa de la via transesfenoidal en Hipofisectonuas. Ed. Garsi, 125-150. Santiago de Compostela, 1972.
4. Kem, E.B.; Laws Jr., E.R.; Randall, R.V.; Westwood, W.B. Atransseptl, transphenoidal approach to the pituitary;: an old approach a new technique in the management o pituitary tumors and related disorde Transactions of the American Academy o Ophtalmology and Otolaryngology. 1,1 (Suppl. 15): 997-1010,1979.
5. Tucker, H.M.; Hahn, J.F. Transnasal, trans septal sphenoidal approach to Hypophysec to-y. Larmgoscope. 92: 55-57, 1982.
6. Macbeth, R.; Hall, M. Hypophysectomy as Rhinological Procedure. Arch. Otolaringol 75:440-450,1962.
7. Briant, T.D.R. Transethmoidal Hypophylsectomy, Laryngoscope, 78: 649-65311969.
* Ex-residente do Serviço do Dr. Prades em Barcelona -Espanha; membro da S.B.O.R.L.
** Graduado em medicina pela UNICAMP (Universidade Estadual de Campinas-SP); Residência médica na mesma instituição; membro da S.B.O.R.L.
Ambos profissionais trabalhara no Hospital Vera Cruz, na cidade de Campinas-SP.
Hospital Vera Cruz: Av. Andrade Neves, n° 422 - Campinas-SP - CEP: 13.100
Endereço dos autores: Av. Andrade Neves, n.699 - 12 andar - Campinas-SP - CEP: 13.020- Centro de Otorrinolaringologia de Campinas.
