O estesioneuroma olfatório é um tumor raro das fossas nasais que oferece grande dificuldade diagnóstica histológica, confundindo-se com outras neoplasias da cavidade nasal, apresentando comportamento clínico variável.

São estudados e revistos 302 casos (2 dos autores e 300 publicados na literatura mundial) quanto a aspectos epidemiológicos, recidivas e evoluções clínicas de acordo com o estadiamento e tratamento realizado.

O estesioneuroma olfatório é um tumor pertencente ao grupo denominado como "tumores nervosos ou neurógenos" das fossas nasais(30) atendendo tanto a sua localização anatômica quanto a sua constituição histológica. É um tumor raro correspondendo a mais ou menos 3% das neoplasias nasais(3). Foi descrito primeiramente por Berger, Luc e Richard(5) em 1924 quando foi denominado de estesioneuroepitelioma. Dois anos após, Berger e Coutard(4) reportam um tumor semelhante mas com características histológicas distintas, a que denominaram estesioneurocitoma olfatório. Em 1928, Portmann, Bonnard e Moreau(24) referem um novo tipo de estesioneuroma olfatório, menos diferenciado que os dois anteriores, o estesioneuroblastoma.

As características histológicas inicialmente descritas por Berger foram fundamentalmente sistematizadas por Mendeloff(18) e Fischer(11). Desta forma, segundo o último autor, podemos distinguir 3 tipos:

1) neuroepitelioma, onde estão presentes formações caracterizadas por grupos celulares agrupados em forma de rosetas de aspecto pseudoglandular.
2) neuroblastoma, que possui formações denominadas pseudo-rosetas pela sua semelhança com as anteriores, e abundante material fibrilar.
3) neurocitoma, no qual não existem rosetas nem pseudo-rosetas.

Mais recentemente, Silva et al(27) propuseram a divisão entre neuroblastomas com ou sem diferenciação olfatória (respectivamente este neuroepitelioma e estesioneurocitoma) e carcinomas neuroendócrinos (os chamados estesioneuroblastomas cujas células possuem substância efeitos endócrinos identificadas microscopia eletrônica e estudos endocrinológicos.

Alguns autores propuseram relacionar o aspecto histológico com a evolução clínica do tumor{14,18). Mendeloff refere que os tumores caracterizados pela presença de pseudo-rosetas seriam propensos a metastatizar com maior freqüência, enquanto que os possuidores de rosetas apenas apresentariam crescimento invasivo. Obert(21) dizia que os tumores possuidores de rosetas verdadeiras não apenas tinham crescimento mais rápido, como também possuíam maior tendência para metastatizar.

McCormack e Harris(16) dividiram os tumores olfatórios em: uma forma maligna, caracterizada pela presença de rosetas verdadeiras e/ou pseudorosetas (neuroepitelioma e neuroblastoma respectivamente) e uma forma benigna, o neurocitoma.

Na concepção de Silva et al(27), os pacientes com neuroblastoma morrem, em média, mais cedo que os possuidores de carcinoma endócrino, sendo que este último apresenta maior tendência a recorrer.

Há autores; por outro lado, que dizem não ser possível fazer-se tais conotações, sendo que o comportamento do tumor estaria na dependência do grau de diferenciação histológica e número de mitoses atípicas.

Do ponto de vista etiopatogênico, existem diversas teorias quanto à origem deste tumor:
1. a partir do gânglio esfenopalatino(9);
2. do órgão vomeronasal de Jacobson(15). Moreira et al.(20) relatam um caso de estesioneuroma olfatório com implantação nasal baixa, o que falaria a favor dessa hipótese;
3. das células neuroepiteliais da membrana olfatória, teoria inicialmente considerada por Berger;
4. do epitélio olfatório ectópico localizado em mucosa nasal (coana).
5. das células "APUD".

Acerca dessa última hipótese, McGravan(17) descreve a presença de grânulos secretores similares aos grânulos de catecolaminas no citoplasma de alguns estesioneuromas olfatórios.

Micheau et al(19) demonstraram com imunohistoquímica e estudos bioquímicos, a presença de dopamina a hidroxilase e catecolaminas no citoplasma das células de estesioneuromas olfatórios, indicando que o mesmo teria uma origem simpática. Recomendam inclusive a pesquisa de ácido vanilmandélico, dopamina, e ácido hemovanílico na urina, numa tentativa de obter-se novas informações diagnósticos, bem como acompanhar-se uma recidiva ou aparecimento de metástases em pacientes assintomáticos previamente tratados(7), embora se saiba que a atividade hormonal é mais freqüente no neuroblastoma adrenal e infreqüente nos estesioneuromas olfatórios(8).

A similaridade entre os estesioneuromas olfatórios e os neuroblastomas da adrenal é grande mesmo levando em conta a ultraestrutura histológica. Apenas a presença de células ganglionares (que nunca foram relatadas em estesioneuroma olfatório), ou o encontro de vesículas olfatórias especializadas (que ocorrem somente em alguns estesioneuromas olfatórios), diferenciam ambas as neoplasias.

Por ser um tumor raro e ter aspecto histológico semelhante a outros tumores nasais mais freqüentes, o estesioneuroma olfatório apresenta uma dificuldade diagnóstica grande, sendo confundido com outras neoplasias. Ogura e Schenck(28) referem-se a ele como "o grande impostor" por ser freqüentemente confundido com linfoma, melanoma, carcinoma indiferenciado, plasmacitoma e sarcoma. Bosc e Browaeys(6) relatam um caso de estesioneuroma olfatório que durante 8 anos recebeu três diagnósticos diferentes: carcinoma indiferenciado, linfossarcoma e simpatoma antes do diagnóstico definitivo. Fischer(11) relata o caso de um paciente com uma tumoração nasal inicialmente diagnosticada como hemangiopericitoma, depois hemangioendotelioma, depois carcinoma indiferenciado para, por fim, diagnóstico definitivo, estesioneuroma olfatório. Jobst(12) refere o caso de uma paciente com uma tumoração nasal cujo diagnóstico foi de adenocarcinoma, tratado como tal, evoluiu assintomática por treze anos. Nesta época apresentou uma recidiva em mesmo local sendo novamente feito o diagnóstico de adenocarcinoma. Durante o tratamento radioterápico, apresentou infartamento linfonodal supraclavicular cuja biópsia resultou em metástase de adenocarcinoma. Evoluiu mal apesar do tratamento, com disseminação generalizada, derrame pleural cujo líquido foi analisado citologicamente, vindo como resultado tumor de origem neural compatível com estesioneuromma olfatório.

Obert(21) fez um estudo sobre diagnósticos diferenciais e publicou uma relação de tumores dos quais o estesioneuroma olfatório deve ser diferenciado: linfossarcoma, linfangiossarcoma e carcinoma diferenciado.

Riemensclrneider e Prior(25) demonstraram que pequenos erros diferenciais podem ser cometidos principalmente em relação ao rabdomiossarcoma embrionário, carcinoma indiferenciado, linfossarcoma e linfoepitelioma.

O contrário também é possível. Becker(3) refere um paciente tratado de estesioneuroepitelioma que a necrópsia revelou ser um carcinoma indiferenciado.

Casos clínicos

1° CASO

A.S.H., 11 anos, sexo masculino branco, com história de obstrução nasal e sangramento por fossa nas direita há 8 meses, sendo que 1 mês antes da consulta apresentou episódios convulsivos e aparecer mento de tumoração retroauricular submandibular direita além de exoftalmia à esquerda. Ao exame físico, além da exoftalmia, apresentava pseudo-hipertelorismo, adenomegalia retroauricular direita com cerca de 2 cm e submandibular direita com aproximadamente 5 cm; ausência de sinais meníngeos e de abaulamento de pirâmide nasal. À rinoscopia anterior apresentava tumoração violácea em fossa nasal direita, sangrante e de consistência firme.

A cintilografia cerebral mostrava área de hiperconcentração na projeção anterior e mediana dos hemisférios cerebrais. Cintilografia óssea, ultrassonografia abdominal e carotidoangiografia normais. À tomografia computadorizada apresentava áreas de maior densidade ocupando as regiões dos seios maxilares, fossas nasais, seios esfenoidais e etmoidais, porção medial da cavidade retro-orbitária esquerda, com efeito positivo de massa e erosão óssea adjacente (Figs. 1, 2, e 3). Procedida a biópsia que resultou em estesioneuroblastoma. O paciente foi a óbito 1 mês após a internação sem receber tratamento específico.





2°CASO

R.O.S., masculino, branco, 42 anos com história de obstrução em fossa nasal direita há 5 anos sem nenhuma deformidade aparente. há meses relata sangramento nasal freqüente à direita, abaulamento da parede lateronasal direita e forte cefaléia frontal contínua, que não cedi com o uso de qualquer medicação Ao exame físico apresentava abaulamento da pirâmide nasal direita e rinoscopia anterior evidenciava um tumoração vinhosa em fossa nasa direita, fibro-elástica, não sangrante ao toque e lobulada. Fossa nasal esquerda livre. (Figuras 4 e 5). A rinoscopia posterior mostrava tumoração com as mesmas característica estendendo-se para além da coana direita em cerca de 2 cm. Ausência de abaulamento de palato mole.

Realizada tomografia computadorizada que evidenciou grande lesão expansiva, de aspecto infiltrativo ocupando predominantemente a base anterior e mediana do crânio, destruindo plano frontal, lâmina crivos e parte da asa do esfenóide. A tumoração ocupava os seios esfenoidal etmoidal, espaço naso-faríngeo à direita, fossa nasal direita e seio maxilar direito (Figs. 6, 7 e 8).

O paciente, por motivos diversos permaneceu 4 meses sem acompanhamento médico, retornando, então com comprometimento do estado geral e alteração do nível de consciência .
Foi, então, submetido à biópsia que resultou em estesioneuroma, indo a óbito 10 dias depois.

Resultados e discussão

O presente trabalho apresenta o estudo e revisão de um total de 302 casos de estesioneuromas olfatórios, sendo 2 nossos e 300 publicados pelos seguintes autores:

Aghadiuno, P. U. et al. 1 caso
Appelblatt, N. H. et al. 21 casos
Bidstrup, J. R. et al. 9 casos
Canty, P. 2 casos
Dalmau, J. et al. 2 casos
Dumont, R. et al. 1 caso
Gerard-Marchand et al. 5 casos
Jensen, K. F. et al. 2 casos
Jobst, S. B. et al. 1 caso
Lindberg, R. 5 casos
Kadish, s. et al. 17 casos
Mills, S. E. et al. 21 casos
Morera, C. et al. 65 casos
Obert, G. T. et al. 1 caso
Olsen, K. D. et al. 21 casos
Puri, N. D. et al. 1 caso
Skõlnik, E. M. et al. 98 casos
Tamada, A. et al. 24 casos
Valcarce, A. et al. 1 caso
Willen, M. A. et al. 1 caso Yuan, X. 1 caso
Sousa Augusto, A.G. e Bussoloti, 1. 2 casos
TOTAL ............. 302 casos



1. Distribuição por idade

Do total de 291 casos em que consta este dado, encontramos a seguinte distribuição por idade:

- até 10 anos ..... 17 casos (5,8%)
- de 11 a 20 ...... 52 casos (17,8%)
- de 21 a 30 ...... 30 casos (10,3%)
- de 31 a 40 ...... 44 casos (15,1%)
- de 41 a 50 ...... 45 casos (15,4%)
- de 51 a 60 ...... 47 casos (16,1%)
- de 61 a 70 ...... 32 casos (11,0%)
- de 71 a 80 ...... 14 casos ( 4,8%)
acima de 80 ..... 1 caso (0,34%)

Observa-se que é um tumor que incide em praticamente qualquer idade sendo menos freqüente em pacientes abaixo de 10 anos e acima de 60, apresentando uma distribuição bimodal (dos 11 aos 20 e dos 30 aos 60, esta última compreendendo 46% dos pacientes).

2. Sexo

Observou-se que não há predomínio em qualquer sexo, pois dos 273 casos em que consta essa dado, 141 (51,6%) eram homens e 132 (48,3%) eram mulheres.

3. Localização inicial

Dos 199 casos, em que consta essa dado, encontramos os seguintes resultados:

cavidade nasal .. 182 casos (91,9%)
etmóide ........ 7 casos (3,5%)
nasofaringe ...... 4 casos (2,0%)
seio esfenoidal .... 2 casos (1,0%)
seio frontal ...... 2 casos (1,0%)
seio maxiliar ..... 2 casos (1,0%)

Deve-se fazer menção de estesioneuromas olfatórios sem nenhum comprometimento de fossas nasais ou seios paranasais mas com crescimento exclusivamente intracraniano (26, 27).

4. Sintomas

Todos os pacientes referem epistaxis e/ou obstrução nasal. Outros sintomas que podem ser referidos são cefaléias, lacrimejamento, diplopia, proptose e anosmia.

5. Invasão local

Por ordem de freqüência temos a seguinte distribuição, segundo nossa divisão:

- seio etmoidal ......... 94 casos
- seio maxilar ......... 55 casos
- cavidade craniana ...... 42 casos
- órbita ............. 37 casos
- seio esfenoidal ........ 24 casos
- seio frontal .......... 11 casos
- maxilar ............ 6 casos
- palato ............. 5 casos
- fossa pterigomaxilar .... 1 caso

6. Metástases

De acordo com nossa revisão, 98 casos apresentaram metástases, ou seja, 32,4% do total, assim distribuídos:

- linfonodo cervical ..... 41 casos
- pulmão ............ 17 casos
- cérebro ............ 14 casos
- ossos ............. 9 casos
- medulalcoluna ....... 7 casos
- fígado ............. 4 casos
- linfonodo mediastinal ... 3 casos
- pleura ............. 2 casos
- baço .............. 2 casos
- linfonodo maxilar ..... 2 casos
- linfonodo supramaxilar . . 2 casos
- parótidas ........... 2 casos
- supra-renal .......... 1 caso
- linfonodo abdominal ...... 1 caso
- corpo carotídeo § ....... 1 caso

§ Caso referido por Cantrell (falando a favor da possível origem a partir das células "APUD uma vez que os corpos carotídeos são ricos e células produtoras de catecolaminas.

7. Recorrência

Do total de 265 casos em que os autores referiam acompanhamento quanto às recorrências, estas fora observadas em 120 (45,28%).

Esta alta taxa de recidiva loco-regional explica-se, em parte, às áreas anatômicas envolvidas pelo tumor, de difícil acesso cirúrgico e cuja remoção em bloco é relativamente proibitiva, além de que o mesa apresenta crescimento submucoso, sendo que uma observação direta a lesão pode levar a um falso senso de segurança quanto à margem cirúrgica de ressecção. Portanto, são tumores que devem ser abordada sempre com excisão cirúrgica ampla associada, se possível, à biópsia congelação (22).

8. Tratamento e evolução

São tumores que podem ser abordados por cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, isolada ou associadamente.

Kadish(13) classificou de maneneira esquemática os estesioneuromas olfatórios de acordo com a fase em que se encontrem, numa tentativa protocolizar seu prognóstico e tratamento. Dessa forma podemos ter:

- o estádio A, com a tumoração limitada à cavidade nasal;
- o estádio B, onde o tumor limita-se à cavidade nasal e seios para-nasais;
- o estádio C, com extensão fora dos limites de A e B.

O tratamento a ser aplicado tumor varia de acordo com os autores: Ahmad e Fayos(1) preconizam uso exclusivo de radioterapia dai alta radiossensibilidade destes tumores, Lewis(4) indica tratamento cirúrgico da tumoração, com radioterapia reservada para tumores não ressecáveis ou recorrentes.

Skölnik(28) revendo 102 casos, mostra-nos uma sobrevida média de cinco anos em 52% dos pacientes. A sobrevida de cinco anos para pacientes tratados somente com cirúrgia foi de 64%, 50% com radioterapia e cirurgia combinadas e 38% com radioterapia exclusiva. Em sua opinião, o tratamento de escolha é o de ressecção primária da tumoração, com radiação reservada para a persistência ou recorrência.
Kadish(13) estudando 17 casos de estesioneuromas olfatórios, 7 do estádio A, 5 do estádio B e 5 do estádio C, observou que com tratamento simples e/ou combinado, os do estádio A sobreviveram todos. Os do estádio B sobreviveram 4 submetidos a tratamento cirúrgico e radioterápico. Os do estádio C evoluíram bem 2, tratados com radioterapia. Sugere que possivelmente a evolução dos pacientes dos estádios A e B parece ser a mesma, qualquer que seja o tratamento inicial.

Enzinguer(10) refere que no estádio A, qualquer que seja o tratamento efetuado (cirúrgico, radioterápico ou ambos), a sobrevida em cinco anos é de 90%. No estádio B, observando-se o mesmo enfoque do grupo anterior, a sobrevida em cinco anos é de 70%. No estádio C, com tratamento combinado, os resultados são de 40%.

Appelblatt e MacClatchey(2) em estudo feito com 21 pacientes, observaram que os do estádio A evoluíram melhor apenas com cirurgia, os do estádio B evoluíram igualmente bem, seja com cirurgia inicial e posterior radioterapia, bem como ambos combinados no início do tratamento, e os do estádio C evoluíram mal com qualquer tipo de tratamento. Observaram ainda que os pacientes tratados com radioterapia inicialmente, apresentaram melhor recorrência quando comparados com aqueles que receberam tratamento cirúrgico inicial.

Por fim, Tamada et al(29), revendo toda a literatura japonesa de 1964 a
1984, observando a sobrevida dos pacientes com diagnóstico precoce e tumoração restrita às fossas nasais e seios paranasais, concluíram que a evolução foi a mesma, não importando se o tratamento efetuado inicialmente foi cirúrgico, radioterápico ou ambos.

De maneira geral, observa-se que a maior parte dos autores recomenda tratamento cirúrgico inicial para as tumorações dos estádios A e B, reservando a radioterapia para as reconrências(2.13,14 e 28).

Nota-se que a evolução dos pacientes com estesioneuroma olfatórío não depende somente do estádio em que se encontrem, mas também das características de comportamento inerentes ao tumor e que escapam a um controle clínico. Existem aqueles altamente malignos, que em 90 dias levam o paciente a óbito e outros com sobrevida acima de 30 anos(2).

Há casos de tumorações com comportamento benigno durante anos (estádio A) que de uma hora para outra adquirem malignidade extrema com metástases generalizadas evoluindo para óbito em pouco tempo. Piquet(23) relata o caso de um paciente com estesioneuroma olfatório que foi tratado de obstrução nasal por 13 anos devido à tumoração benigna (hipertrofia de adenóides sic); Obert(21) e Olsen(22) relatam casos de estesioneuroma olfatório com evolução típica de tumoração benigna por 7 a 11 anos antes de serem diagnosticados.

Em nosso trabalho, dividimos os pacientes com estesioneuroma olfatório em dois grupos quanto ao seguimento: os de "follow-up" completo (acompanhou-se o paciente até a morte) e os de " follow-up" incompleto (cujo seguimento não foi feito até a morte do paciente, quer seja pela publicação do trabalho antes da mesma ou porque perdeu-se o controle sobre aquele). Os resultados encontrados foram os seguintes:

Para os de "follow-up" completo temos:

TABELA 1
tempo de acompanhamento / porcentagem de óbitos
até 1 ano ............. 46,8%
de 1 a 5 anos ........... 35,1%
de 6 a 10 anos .......... 8,5%
de 11 a 15 anos .......... 7,4%
acima de 15 anos ......... 2,1

Para os de "follow-up" incompleto temos:

TABELA 2
tempo de acompanhamento / porcentagem de óbitos
até 5 anos ............. 48,3%
de 6 a 10 anos .......... 25,4%
de 11 a 15 anos .......... 11,0%
acima de 15 anos......... 15,2%


Estes dados corroboram o que já foi dito antes acerca do comportamento clínico dos estesioneuromas olfatórios. Há aqueles que se manifestam com baixa agressividade em que mais de 50% dos pacientes pelo menos têm sobrevida acima de 5 anos (tabela 2), havendo outros que se comportam de maneira bastante agressiva onde mais de 80% dos pacientes vão a óbito até 5 anos (tabela 1).

Em nossa revisão, procuramos observar como evoluíram os pacientes de acordo com o tratamento recebido. Dividimo-los em três grupos de acordo com os estádios A, B e C e em cada um houve três subdivisões: aqueles que somente receberam tratamento cirúrgico, os que somente receberam radioterapia e aqueles que receberam tratamento combinado. Distribuídos dessa forma, os resultados encontrados foram os seguintes:





Estes dados não nos permitem chegar a conclusões definitivas pois não são estatisticamente significativos, porém mostra-nos que a evolução dos pacientes do estádio A parece ser a mesma, tanto para aqueles que só foram submetidos à cirurgia, como para aqueles que foram submetidos à cirurgia e radioterapia combinados. Da mesma forma, para os pacientes do estádio B, parece que á evolução é semelhante qualquer que seja o tratamento recebido (cirúrgico, radioterápico ou ambos).

Devido ao comportamento peculiar que esses tumores apresentam, o conceito de cura após 5 anos de sobrevida assintomáticos não é válido. Existem casos descritos de metástases e recorrências após muitos anos de cura clínica. Schenck e Ogura relatam o caso de um paciente com estesioneuroma olfatório tratado com radioterapia, evoluindo assintomaticamente por 17 anos, quando então apresentou uma recidiva da doença.

Chaudry(8) em sua revisão, estipula um padrão de cura após 20 anos de vida assintomática, uma vez que não se encontrou nenhum caso referido de recorrência ou metástases após esse tempo. Isso leva-nos a crer que os pacientes que tiveram estesioneuroma olfatório devem ser acompanhados pelo resto de suas vidas.

Conclusão

O estesioneuroma olfatório é uma tumoração que apresenta dificuldade diagnóstica grande, tanto por ser rara como por possuir característica histológicas semelhantes a outras neoplasias mais freqüentes das fossas nasais.

A distribuição por sexo mostra-se igual, e a incidência por idade é maior na faixa dos 10 aos 20 anos e dos 30 aos 60, esta última abrangendo 46% dos casos.

Metástases ocorrem em cerca de 30% dos casos e as recorrências locorregionais em 45% deles.

O comportamento clínico é variável, muitas vezes independendo do estádio da tumoração, havendo casos com sobrevida acima de 30 anos e outros que vão a óbito em 90 dias.

A evolução, levando-se em consideração o estadiamento e tratamento realizado, mostra que para os tumores dos estádios A e B, qualquer que seja o tratamento efetuado (cirúrgico, radioterápico ou ambos), a evolução parece ser a mesma, e para os do estádio C, ela se mostra reservada com qualquer tipo de terapêutica.


Conclusion

Olfactory esthesioneuroma is a tumor whose diagnosis is very difficult because it is a rare neoplasia and it has histologic characteristics similars to other one more frequent.

There is no significant difference by sex and the incidence to age is greater from ages 11 to 20, and from 30 to 60 (46% of patients).

Metastasis occurred in 30% of cases, and the locorregional recurrence was observed in 45% of them.

The clinical behavior is uncertain, and there is no relation with the tumor stage. There are patients who survived more than 30 years an others who died on 90 days.

When studying the follow-up relation to the stage and to the in treatment, it was observed that is seemed to be the same for stage A and B patients with any treatment (surgery, radiotherapy or both), as to stage in patients, the follow-up seems to be poor with any type of therapy.

The follow-up seems to be the same for stage A and B patients with any treatment (surgery, radiotherapy or both); as to que stage C patient the follow-up seems to be poor any type of therapy.

Summary

The authors make a study of 3( cases of olfactory esthesioneuromas as to the epidemiological characteristics (incidence is greater from 10 to 20 and from 30 to 60), metastasis in 30% of the cases, recurrences 45% of them, and the follow-up cording to the stage and treatment (for stages A and B with any treatment (surgery, radiotherapy or both) the follow-up is similar and for the stage C it is reserved with any therapy.

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* Médico residente da Clínica de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
** Segundo Assistente da Clínica de Otoninolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Professor Instrutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Trabalho realizado na Clínica de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Serviço do PROF. DR. OTACÍLIO C. LOPES.
Professor Titular e Diretor do Departarnento de Otorrino-Oftalmologia e Cirurgia de Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Apresentado no XXIV Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.