Desejo em primeiro lugar agradecer às autoridades do Congresso e muito especialmente ao Professor Ermiro De Lima a honra de haver me designado para falar neste Congresso sobre um tema de rinosinusologia.
Antes de começar minha exposição creio de estrita justiça afirmar que a técnica do Professor Ermiro De Lima para o tratamento cirúrgico das sinusites crônicas por via transmaxilar apresentada pela primeira vez no Congresso Sulamericano reunido em Buenos Aires no ano de 1940 revolucionou as técnicas cirúrgicas existentes até então e constituiu uma etapa importantíssima no tratamento radical das infecções sinusais crônicas.
As infecções crônicas dos seios, paranasais, dada a sua enorme gravidade na era pré-químio-antibiótica, pelas importantes complicações que podiam apresentar não obstante os tratamentos médicos que se instituía aos pacientes tem sido a preocupação constante dos especialistas de todas as épocas e foram de suma gravidade como pode apreciar-se no quadro que mostramos na continuação. Muitas destas complicações terminavam com a vida dos pacientes.
Esta é a razão também pela qual as técnicas cirúrgicas se tem multiplicado de forma inusitada a partir de fins do século passado. A explicação é simples porque ao obter fracassos e muitas complicações com as técnicas existentes cada autor tratava de modificá-las com o único objetivo de evitar as complicações pós-operatórias e melhorar os resultados não somente cio ponto de vista clínico mas também o estético.
Sem dúvida isto se conseguiu somente com o descobrimento dos quimioterápicos e dos antibióticos.
Graças a este acontecimento se conseguiu simplificar os procedimentos, diminuir o número de técnicas e muitas delas de grande apogeu na metade deste século, não têm mais razão de existir e representam atualmente só elementos de valor histórico.
A seguir apresentamos os quadros de onde se pode observar sua enorme variedade:
Queremos destacar a respeito um fato que cremos indiscutivelmente ser ~de importância capital e é o seguinte:
Os procedimentos ai enunciados, de muito complexa realização em alguns casos, serviam para intervir isoladamente em cada um dos seios paranasais afetados e quando estamos em presença de uma poli ou pansinusite teria que fazer tantas intervenções como o número de seios afetados.
Atualmente, na maioria dos casos, por uma só via cirúrgica podemos intervir em todos os seios do mesmo lado e só em poucrs oportunidades, é necessário realizar duas delas para conseguir uma abordagem total. Refiro-me a uma pansinusite com seio frontal grande e profundas alterações da mucosa sinusal; neste caso se operam todos os seios por via trans maxilar, segundo a técnica de Ermiro De Lima e o frontal por via externa, praticando uma intervenção osteoplástica que nós 4-aignamos método Argentino, pois teve sua origem e aperfeiçoamento ~e todos os tempos cirúrgicos em nosso Pais.
A via transmaxilar é também de eleição, quando é necessário intervir isoladamente nas células etmoidais ou no seio esfenoidal. Coincidem com nossa opinião Anders Ludgreen e Tord Olinda Suécia, os quais em um trabalho publicado em fevereiro de 1961, na Acta Oto - Laringológica, destacam com muita ênfase as vantagens de tal via de abordagem, para o ciclo esfenoidal.
Cremos também de utilidade fazer notar que muitos especialistas são contrários ao tratamento cirúrgico porque ao não realizar indicações precisas e não executar intervenções completas por meio de técnicas corretamente indicadas observam muitos fracassos e não menos complicações, e que não atribuem a deficiências técnicas ou a indicações mal feitas, somente se manifestam descrentes e se declaram anti-intervencionistas.
Uma vez decidida a técnica esta deve realizar-se de forma completa já que pela conformação dos seios é muito comum encontrar expansões, recessos e tabiques que ao não ser encontrados ou vistos por um cirurgião pouco experimentado dão lugar a fracassos operatórios pois a lesão fica incluída nas expansões sinusais ou atrás de algum tabique quem sabe em melhores condições estratégicas, coberto por um tecido cicatricial, que produz um verdadeiro bloqueio e a sintomatologia desencadeada pelo dito seqüestro focal, se faz ainda mais molesta e aparatosa.
A intervenção de Pietrantoni-Lima, por exemplo, se desenvolve em uma região de anatomia difícil, tortuosa e variável, seu conhecimento necessita, uma preparação cuidadosa em anfiteatro, prática esta indispensável antes de empreender operações em vivo. A falta destes conhecimentos converte o cirurgião em inseguro e tímido, o que faz com que efetue intervenções incompletas. Porém ainda um cirurgião experiente, não está isento de certo grau de temor e complicações ou acidentes cirúrgicos. Seria de desejar, que uma vez decidido pelo tratamento radical, se empregue uma técnica adequada e esta seja bem executada o que nos permitiria ser juízes de nossos próprios resultados.
Apresentamos a seguir um quadro em que se pode apreciar, segundo nossa opinião, as causas que contribuem á produção de complicações operatórias ou, pós-operatórias imediatas ou tardias, como também o que se deve fazer para evitá-las.
Cremos oportuno repetir aqui uma frase de Berendez quando afirma em seu livro: "A exigência de operar com precaução não deve confundir-se naturalmente com um proceder operatório responsável e superficial, já que proceder desta forma resulta tão prejudicial como a excessiva audácia cirúrgica. Como a audácia está limitada pela própria capacidade e conhecimentos, só deve realizar operações em etmóides o cirurgião que domine plenamente a topografia da área operatória. Ambas atitudes, é dizer, a excessiva "audácia cirúrgica" e a atrapalhação operatória" não se correspondem nunca com a primeira regra fundamental da medicina de premium non nocere.
Reafirmando este conceito nós tivemos raras e pouco significativas complicações que atribuímos exclusivamente a nossa experiência a qual se baseia em aproximadamente 3.500 operações de sinusite realizadas com indicação precisa e correta realização.
Ao falar de complicações devemos distingüir:
1°) As conseqüentes a acidentes cirúrgicos, uma vez produzidas.
2°) As complicações no pós-operatório imediato ou tardio.
3°) As causas pelas quais se devem praticar re intervenções das sinusites e como executá-las já que muitas vezes são bastante dificultosas.
Passaremos em revista a continuação dos acidentes que podem apresentar-se nos distintos tempos cirúrgicos alguns dos quais temos tido oportunidade de observar em nossa prática e outros possíveis e descritos por distintos autores.
Seguiremos logo com as outras complicações.
Durante a anestesia regional já seja pela via suprazigomática ou a inframalar, aconselhamos sempre aspirar com a seringa antes de injetar o líquido anestésico e assim temos evitado muitas vezes fazer a injeção intravascular o que indiscutivelmente houvera acarretado muitos inconvenientes.
Ao fazer a anestesia do nasal interno se pode puncionar os vasos etmoidais anteriores produzindo de imediato um grande hematoma das pálpebras sobretudo superior com obstrução da cavidade orbitária. Cede em poucos dias sem conseqüências para o doente com aplicações de uma bolsa de galo. Ao separar as partes moles de parede anterior do seio maxilar é necessário visualizar bem a depressão do nervo infra orbitário. Cremos que "o inimigo convém ver sempre de frente" e assim evitarmos a lesão do nervo, que, poderia ser a causa de uma neuralgia do triênio ou de lesões trópicas das peças dentárias. Não obstante todos os cuidados que se tomam, pode ser lesado, já que às vezes, - corre por um canal ou goteira no interior do seio, a nível do teto.
Ao separar a mucosa, que deve ser extirpada do seio maxilar se pode lesar as paredes ósseas, outras vezes, estas lesões recentes se apresentam posteriormente. Se consegue evitar estes acidentes, separando a mucosa com gaze que se introduz entre a mucosa e a parede óssea, tendo o especial cuidado de não se exercer muita pressão sobre as paredes superiores e posteriores porque estas são débeis às vezes com deiscência. A perfuração da parede superior pode por em comunicação a órbita com o seio e provocar a introdução da gordura orbitária na cavidade sinusal com o perigo de uma celulite orbitária; a perfuração da parede posterior pode lesar a artéria maxilar interna, com grande hemorragia ou até provocar a infecção ida fossa pterigo maxilar. Se apesar de todos os cuidados que se tome os acidentes mencionados se produzem não se deve interromper a cirurgia e sim temos que tamponar a região lesionada, terminar a intervenção e proceder a proteção da superfície erosada com esponja de fibrina. Se durante o ato cirúrgico, encontrarmos já destruída a parede externa do seio maxilar com penetração intransinusal da gordura da bola de Bichat, tratamos dentro do possível de reconstruir em parte esta parede, e a evolução tem sido muito boa, sem problemas, não obstante levar mais de 10 anos de operado, só aparecem fenômenos supurativos que cedem facilmente à ação dos antibióticos.
Se deve evitar também, a lesão da mucosa a nível do óstio, porque com isso se favorece a produção de lesões cicatriciais com obstrução do mesmo, por isso uma vez dissecada a mucosa do seio maxilar, a seccionamos e a extraímos com um polipótomo.
Não se deve deixar mucosa enferma, e para isso é necessário explorar com cureta, os recessos malar e palatino, manejando o instrumento de forma grave, desta maneira se consegue muitas vezes, extrair grandes porções de mucosa enferma, já que deixá-la seria expor o paciente a uma recidiva ou então a produção de mucoceles iatrogênicos. Ultimamente se tem aperfeiçoado este método com o emprego do microscópio.
Quando se trata de uma pansinusite e provocamos esvaziamento das células etmoidais, as vezes a visão sobre esta zona se acha dificultada devido ao ângulo de rebordo orbitário onde também podem haver células enfermas. Com um golpe de cinzel ou goiva, podemos eliminar este rebordo oritárío. Se rompemos a lâmina papirácea ou ressecamos o ângulo do rebordo orbitário mais vezes do que pensamos, a gordura orbitária pode fazer hérnia. Não traz nenhuma conseqüência grave, porém perturba a visão mais do que o próprio rebordo. Se reduz facilmente com um pedaço de gaze e se pode continuar a intervenção sem inconvenientes, porém o cirurgião deve saber reconhecer a gordura e não suceder, o que vimos em uma oportunidade a um colega, que em presença deste acidente e não havendo reconhecido a gordura orbitária, a extrair em sua quase totalidade crendo que se tratava de tecido enfermo e o paciente ficou com uma enoftalmia e diplopia.
Outros acidentes possíveis são:
Ruptura do teto etmoidal: nós não tivemos nenhum caso, porém, se produzido, pode se complicar com uma infecção endocraniano. Se procede-se bruscamente, quando se extraem as células laterais dos etmóides em contato com a parede interna da órbita, pode-se romper a lâmina papirácea.
Com uma boa cobertura antibiótica e proibindo o enfermo de soprar pelo nariz, se consegue a cura sem tamponamento. Porém se há hemorragias intraorbitárias e é preciso tamponar a conseqüência será a cegueira devido ao aumento da pressão na cavidade orbitária e posterior obliteração dos vasos sangüíneos do nervo ótico. Se descarregamos a órbita nas 1's horas abrindo os etmóides por via externa e se retiram os coágulos, o enfermo pode recuperar a visão, porém passadas as 24 horas, é inútil qualquer tentativa.
As lesões do nervo ótico por alguns fragmentos de osso ou por algum instrumento, podem ser parciais a princípio e somente a cabo de meses se transformam em totais.
O nervo ótico também pode ser lesado e produzir cegueira quando procedemos a abertura do seio esfenoidal. Se tivermos presente que, lateralmente em sua parede externa o seio esfenoidal está em relação direta com o nervo ótico e o seio cavernoso, é fácil supor que se para abrir o seio esfenoidal, o que fazemos com cureta de Ermiro de Lima, em vez de dirigílo para baixo e para dentro, o fazemos para fora é fácil lesar o nervo. Presenciamos um caso de cegueira produzida desta forma e que trouxe um problema Médico Legal.
Se os instrumentos são dirigidos de forma brusca até a linha média, entretanto está se trabalhando no teto etmoidal, se pode perfurar a lâmina crivosa, com lesão da dura-máter e a instalação consecutiva de um crânios -rinoliquorrea.
Outras vezes e assim constatamos em 3 oportunidades, se tratava de sinusite com grandes massas poliposas, que em seu crescimento tem provocado destruições ósseas por halisterese, inclusive da lâmina crivosa. Um cirurgião pouco experimentado pode pensar que se trata de um acidente cirúrgico, porém em realidade a lesão já existia e os pólipos atuavam como uma espécie de tampão, e ao extirpá-los deixamos livre saída ao líquido céfalo raquidiano.
O cirurgião deve saber reconhecer e ver estas lesões reconhecendo-as, conseguindo-se esta melhora na posição de sentado, por ter uma visão direta, sobre o teto e no mesmo ato cirúrgico, resolver o problema tamponamento de forma apresentada a zona lesionada com spongostan. Nos 3 casos tratados por nós obtivemos muito bons resultados.
A mesma conduta seguimos com uma paciente, na qual se comprovou antes das 48 horas de operada de uma pansinusite, pela técnica de Ermiro de Lima, a instalação de uma crâneo-rino-liquorrea. Reabrimos a cavidade operatória, tamponamos com spongostan a nível da lâmina crivosa e a enferma ficou curada.
Outro acidente que pode produzir-se é a lesão das ramificações olfatórias, bandas olfatórias ou bulbo olfatório. Nos 2 primeiros casos se produz hiposmia ou anosmía unilateral. Quando se lesiona o bulbo olfatório se produz anosmia.
A lesão da artéria esfenopalatina é uma complicação possível. Ao abrir o seio esfenoidal deparamos na parte inferior com uma superfície óssea dura, por onde corre filete vasculonervoso da fossa nasal, correspondente. Se encontra a nível do seio esfenoidal e foi batizado pelo professor Tato com o nome de "esporão da esfenopalatina".
Com uma goiva curva e larga procedemos em forma tangencial, rebaixando~ pedaço por pedaço, cuidando para não lesionar o filete vascular. Se, ao contrário apoiamos a goiva em forma perpendicular, tratando de rebaixar esta parede bruscamente se produz a fratura óssea com lesão arterial. Ainda empregando uma técnica correta podemos lesionar a artéria. Não se deve interromper a cirurgia. Se tampona a zona sangrante e se termina a cirurgia. Em caso de ser muito abundante a hemorragia se pode abrir o seio maxilar na parte supero interna da parede posterior e proceder a ligadura da artéria maxilar interna. Se pratica-se a frontotomia, é necessário seguir o trajeto adequado, pois em caso contrário se pode lesar o teto etmoidal ou a lâmina crivosa, se dirige-se a cureta até a parte interna. É importante também, o último tempo cirúrgico, a contra abertura da parede antro-nasal deve ser bastane ampla para evitar o fechamento da mesma. Respeitar ao máximo a mucosa nasal e recostá-la sobre o soalho do seio, pois a epitelização da neomucosa se faz a partir desta tração bem como da mucosa ostial. Complicação comum também é a lesão do conduto nasolacrimal. Se pode e se deve evitá-la fazendo contra abertura a não menos de 2 cm. por de trás da parede anterior do seio maxilar e ademais se distingue com facilidade o relevo ou saliência do conduto ósseo, por um relevo bem visível na parede inter sinusonasal e a contra abertura se deve fazer por detrás deste relevo.
No pós-operatório se podem produzir comunicações e fístulas bucosinusais. As primeiras se devem ao fato de que não se seguiu bem a evolução pós-operatória da incisão gengivo labial o que causou uma comunicação com um trajeto epitelizado. As fístulas se produzem porque a sinusite não curou e segue fluindo pus através do trajeto. No 1° caso se fecha a comunicação com um método auto-plástico; no 2° temos que operar a sinusite, fazer a fistulectomia, seguida do fechamento da comunicação no mesmo ato cirúrgico mediante o deslocamento do tecido da região geniana ou palatina. Porém seria inútil tentar o fechamento da fístula, sem operar a sinusite concomitantemente.
Nós temos tido a oportunidade de observar radiografias de pacientes operados, cujos seios aparecem velados e que a maioria interpreta como velamento cirúrgico. Em pacientes que houve necessidade de reintervir, podemos observar os seios ocupados por tecidos cicatricial, constituído por tecido fibroso e as vezes está ossificado soldado as partes moles anteriores, que invadiram a cavidade sinusal.
Para evitar tais inconvenientes, propomos o emprego de uma proteção de gase vaselinada, introduzindo-a na cavidade operatória e revestindo-a com gaze iodoformada ou furacinada. Se retira aos 4 ou 5 dias e podemos exigir radiografias com ou sem emprego da proteção, onde se pode apreciar a diferença.
Desde que está em voga a cirurgia do nervo vidiano, temos tido a oportunidade de constatar sinusite em pacientes em que se praticou tal cirurgia por via transmaxilar. A explicação é a seguinte: Os seios paranasais são estéreis em condições normais, porém é suficiente abrir um seio para que deixe de sêo. Cremos que se pode evitar esta complicação, seguindo a tese sustentada por nós desde há muitos anos, que uma vez aberto um seio maxilar por qualquer motivo, se deve praticar contra abertura.
Referente ao seio frontal temos uma posição categórica: os fracassos, complicações ou recidivas das sinusites frontais, se produzem, quando não se procede a oclusão do conduto do infundíbulo e o preenchimento da cavidade sinusal com material de recheio. Nós usamos tecido ósseo. Antes de rechear a cavidade é necessário extirpar toda a mucosa, sem deixar nenhum resto, empregando, para que seja mais completa, a visão microscópica.
Complicações freqüentes na era pré antibiótica que teoricamente, ainda hoje podem produzir-se, e que nós não temos visto em nossa prática, são: As osteomielites localizadas. Osteomielites dos ossos planos, tão freqüentes na era pré antibiótica e que terminavam geralmente com a vida dos enfermos. Trombose do seio cavernoso. Meningite. Abcesso extra-dural. Abcesso cerebral, etc...
CAUSAS DE RECIDIVAS
Entre as causas das recidivas e ou processos cirúrgicos, que obrigam a reintervenções, devemos mencionar;
- Deixar restos de mucosa enferma
- Não limpar bem os recessos e as expansões
- Deixar passar desapercebido; Tabicamentos anteroposteriores ou transversais.
Nas pansinusites retirar algumas células etmoidais e não proceder seu esvaziamento total.
Confundir uma célula de onodi com o seio esfenoidal. Não praticar uma contra abertura bem ampla.
Lesar a mucosa ao nível do óstio.
No seio frontal deixar restos de mucosa, não fechar bem o conduto do infundíbulo e não encher bem a cavidade, deixando aspectos mortos.
Não fazer prévio à cirurgia um estudo eletroforético ou imunobiológíco.
Temos que dosar a Igg e Igm e quando seus valores estão muito alterados não se deve operar pois a cirurgia fracassará. Se deve fazer primeiro um tratamento para normalizar estas gamas globulinas. Durante o tratamento se deve dosificar também a IgA, pois seu aumento significa que melhoram também as condições defensíveis; sua ausência pelo contrário é de mau prognóstico. Quando h3 muitas cadeias de complemento significa infecção Há 11 bandas de complemento, quando se chega a 11 se produz autolise, e operar nestas condições é ir a um fracasso total.
REINTERVENÇÕES DA SINUSITE
Podemos afirmar sem equívoco, que provavelmente somos os que mais re intervenções temos praticado em nosso País, já que sendo considerado o serviço que dirigimos no Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires, como um centro de rinosinusologia, muitos colegas da capital e do interior, nos enviam pacientes que devem ser reintervidos.
Para a realização das reintervenções, se utiliza a mesma técnica que nas operações comuns, porém, evidentemente apresentam suas dificuldades. A 18 delas, é uma vez feita a incisão e ao tratar de separar as partes moles da parede anterior do seio, nos encontramos com um tecido fibroso, duro às vezes de consistência óssea, impossível de separar. Para conseguir a separação, devemos empregar bisturi e tesouras para seccioná-lo e podemos delimitar ao mesmo tempo o rebordo da abertura anterior do seio maxilar, que geralmente a encontramos muito pequena. Uma vez feita esta delimitação as partes moles seguem aderidas ao tecido cicatricial do interior do seio; devemos seccionar esta união com tesoura. Liberadas desta forma as partes moles, completamos sua separação da parede anterior óssea, ampliamos a abertura e logo tratamos de separar o tecido cicatricial intra sinusal junto com os demais tecidos enfermos que sejam remanescentes da operação anterior ou que tenham se formado a posterior.
As vezes nos chama a atenção a pouca profundidade do seio e não logramos visualizar o óstio maxilar; suspeitamos e poucas vezes nos temos equivocado de estar em presença de um tabicamento transversal do seio maxilar. Com um escopro fazemos um pequeno orifício nesta parede posterior e geralmente começa a sair pus com abundância. Exploramos com um estilete o fundo desta cavidade, através da perfuração e se toca uma superfície óssea; este nos assegura não havemos caído na fossa pterigo maxilar.
A seguir destruímos este tabique e completamos a intervenção nos demais seios habitualmente enfermos.
Em outras ocasiões ao ampliar a abertura da parede anterior do seio maxilar se encontram dois seios maxilares apoiados um ao outro, separados por um tabique antero-posterior. O seio interno havia sido tratado na operação anterior, enquanto que o externo apresenta abundante pus e a mucosa com lesões importantíssimas. Ressecamos o tabique divisório e procedemos a limpeza completa do seio maxilar e dos demais seios, se estiverem enfermos.
Outro elemento que as vezes encontramos, é a ausência ou fechamento da contra abertura nasal. Nestas condições, as cavidades sinusais, se encontram geralmente re infectadas; temos que proceder a re intervenção nos seios enfermos e logo praticar uma contra abertura adequada.
Cremos desta forma haver cumprido com a missão que nos tem sido encomendada ao descrever em uma forma o mais sintético possível, as complicações das operações de sinusite e as indicações, causas e técnicas de reintervenções.
Dr. José Schwartzman Bolivar 1473 Buenos Aires/Argentina
Aula ministrada no curso sobre Cirurgia do Nariz e seios paranasais. IV Congr. Internacional e 1 Brasileiro de Rinologia, Rio de Janeiro, 1977.
