A Criocirurgia consiste na utilização de temperaturas baixas para obtenção de bons resultados terapêuticos.
Nesta faixa de temperatura (-20°C à - 180°C) mudanças físicas ocorrem rapidamente nos tecidos apresentando acentuado efeito celular. As baixas temperaturas usadas pelo cirurgião apresentam as seguintes finalidades: primeira - estabelece um congelamento entre o instrumento congelante sonda extremidade" e o tecido, permitindo-lhe a manipulação e extração do tecido congelado segunda - oferece também seletiva destruição dos tecidos.
Trabalhos experimentais (Lovelock, 1957; Mezuz, 1965; Rinfret, 1966) demonstraram a importância do aparecimento de cristais de gelo intra-celular, sendo este fato um requisito para determinar dano ou morte da célula.
O letal dano celular ocorre nos seguintes fatos:
1 - Rutura da membrana celular.
2 - Desidratação intracelular.
3 - Desnaturação proteínica.
4 - Inibição enzimática com acumulação de metabolitos.
5 - Isquemia local e microtrombose após algumas horas do congelamento.
6 - Resposta imunológica em decorrência da formação de anticorpos contra o tecido congelado.
A extensão da criolesão pode ser controlada variando a temperatura e a duração de congelamento resultando daí que o tecido necrosado fica limitado à área congelada exclusivamente.
O efeito do congelamento para determinar a necrose tissular depende:
- Velocidade do congelamento;
- Temperatura desejada, encontrada;
- Tempo gasto nesta temperatura;
- Velocidade de descongelamento.
UNIDADE DE CRIOCIRURGIA
Empregamos uma unidade de Brymill (cryosurgical unit), o gás utilizado nesta unidade é o nitrogênio líquido permitindo um congelamento à - 180°C.
Acompanham a unidade um manómetro e um pirômetro acoplados ao aparelho e 5 tentas (probe) criocirúrgicas adaptáveis ao sistema, uma para cada tipo de cirurgia otorrinolaringológica.
APLICAÇÃO CLINICA
Este novo método oferece muitas vantagens em relação aos processos utilizados anteriormente. Utilizamos apenas um anestésico tipo de contacto.
1 - Execução bastante rápida, não ultrapassando a 40 minutos.
2 - Ausência de sangramento durante ou depois da intervenção em decorrência da rápida trombose intracapilar na área congelada
3 - Vasos arteriais, venosos de grosso calibre, como veia jugular, artéria carótida resistem à crionecrose.
Nossa casuística é ainda muito pequena, tivemos:
20 Crioamigdalectomizados;
10 Crioadenoamigdalectomizados;
Fig. 01 - Sonda aplicada na loja Amigdaliana direita sobre a amídala palatina. Congelada a 180° C, abaixo de zero.
Fig. 02 - Extremidade da Sonda adaptada na loja Amigdaliana esquerda. Congelada à - 180° C.
10 Crioterapias nasais;
3 Casos de criocirurgias de polipo nasal; 2 Criocirurgias de nasofibroma do Cavum.
CRIO TONSILECTOMIA
A Criocirurgia é um processo moderno utilizado para destruir o tecido linfóide amigdaliano. Pacientes com discrasias e outras doenças constitucionais sangüíneas: Hemofilia, purpura, doença de Von Willebrand, diabete, etc., são excelentes candidatos à esta técnica cirúrgica. Nossa experiência consta de 20 casos operados. Apenas um destes pacientes apresentou no décimo oitavo dia do post-operatório, uma discreta hemorragia da loja amigdaliana esquerda sanada com uma cauterização do ponto sangrante com uma secção de nitrato de prata.
0 pos- operatório é tranqüilo. 0 paciente deixe roucas horas após a intervenção.
Um edema de ambas as lojas amigdalianas se instala, desaparecendo logo após as primeiras 72 horas.
Para os adenóides, afastamos o palato mole e com a própria sonda (probe) utilizada para a criotonsilectomia, realizamos a crionecrose do tecido adenoideano.
0 tecido crionecrosado elimina-se por liquefação no período de 2 a 3 semanas.
CRIO TERAPIA NASAL
A principal indicação é constituída pelas rinites espasmódicas (these de Laffole, 1967). A técnica é simples: consiste primeiramente de uma anestesia de contacto efetuada ao nível da face interna do corneto inferior durante 10 minutos, depois aplicação da probe nasal reta sobre esta face interna do referido corneto à 120°C durante 1 minuto. As duas fossas nasais podem ser tratadas na mesma sessão e as reações observadas são "anódinas". Na sua estatística Muller e Cotin obtiveram 90% de melhora nítida, 70% de melhora razoável. As crises de obstrução e hidrorréia foram as mais influenciadas.
Na nossa estatística, dos 10 pacientes que realizamos crioterapia nasal, o resultado foi bastante animador.
CRIOPOLIPECTOMIA
A anestesia é a de contacto.
Utilizamos a probe nasal reta a uma temperatura de - 120°C, assim congelamos o polipo fraturando o mesmo pelo pedículo de inserção. Não há o menor indício de sangramento durante o ato cirúrgico. Dos 3 pacientes em nossa clínica não houve recidiva após os 10 meses de observação.
Fig. 03 - Observamos, após a retirada da sonda o leito crionecrosado, amigdaliano direito.
Fig. 04 - Leito -rionecrosado amigdaliano direito observado após a remoção da sonda crio cirurgia.
CRIOCIRURGIA DO NA SOFIBROMA DO CAVUM
Na Criocirurgia do angiofibroma ou naso fibroma do Cavum,afastamos o palato mole e adaptamos a sonda (proba) sobre o tumor durante 5 minutos à uma temperatura de - 180°C. Após este espaço de tempo congelamos o tumor e o fraturamos pelo pedículo com pequena tração. 0 sangramento é mínimo, não necessitando de tamponamento. Tivemos 2 casos em que realizamos esta técnica com resultado satisfatório.
RESUMO
Em nossa experiência a Crio cirurgia tem demonstrado ser uma eficaz técnica cirúrgica. Suas vantagens:
1 - ausência de dor;
2 - ausência de sangramento,
3 - menor reação tissular.
Com técnica cirúrgica apropriada, removemos completamente o tecido crionecrosado. A aplicação de temperaturas extremamente baixas oferece uma nova modalidade no tratamento de pacientes com neoplasias da cabeça e pescoço. A Criocirurgia, meio terapêutico recente na nossa especialidade merece ser utilizada sobre uma maior escala no campo da Otorrinolaringologia.
SUMMARYIn our experience, Cryosurgery has proved a safe surgical technique. The advantages of Cryosurgery - The lack of pain, little or no bleending and the minor degree of tissue reaction - have been confirmed. The sharp localization of the freenzing process permits the destruction of specific phatologic lesions, with little edema or scarring. destruction appears directly related to the size of the cryoprobe, the degre of cooling, the duration of the exposure and the cellular response. While the first three factors are subject to selectiva variation, we know little about the calculation of tissue sensitivies to low temperatures.
Our experience leads us to believe that there way be an inversa relation between the degree of cellularity (the density of the tissue) and its response to cryosurgery.
Cryotonsilectomy appers a safe and afectiva procedure for apreensive patients, blood dyscrasias or debilitating deseases.
Refinaments in technique should lead to complete removal of the diseased lymphoid tissue at one sitting.
Cryopolipectomy should be considered whenever it is deemed advisable to minimize disconfort and bleending in the removal of nasal polyps.
The local hemostatic affect of cryosurgery in selected vascular lesions suggests further clinical investigations.
Cryosurgery is evolving as a usefuI method in the field of otolaringology.
BIBLIOGRAFIA
1 - VON LEDEN, HANS and RAND, R.W.: Cryosurgery of the Mouth, Nose and Throat, Trau.
Am. Acad. Ophth. Otolaryng., 70:890-898, 1966.
2 - VON LEDEN, HANS and RAND, R.W.: Cryosurgery of the Head and Neck, Arch. Otolaryng., 85:93-98, 1967.
3 - VON LEDEN, HANS and Rand
R.W.: Cryosurgical Technices in Head and Neck Surgery, Am. Surg., 33:36-39,1967.
4 - OZENBERGER, J.M.: Advances in Cryotherapy in Otolaryngology. Presented at the American Society of Otolaryngology, Miami Beach, fla. - March 2, 1973.
5 - OZENBERGER, J.M.: Cryosurgery of Benign Lesions in Otorrinolaryngology. Presented at the 13 th PanAmerican Congress of Otorhinolaryngology and Bronchoesophagology. Panamá - November 23, 1972.
6 - OZENBERGER, J.M.: Cryosurgery in Chronit Rhinitis. The Laryngoscope, 80:723-734, May. 1970.
7 - SMITH, M.F.: Cryosurgical Technique in removal of angiofibromas. Laryngoscope 74:1071 -1080, (aug.) 1964 and Translaryng Rhino Oto Soc. 62:385-467, 1964.
ENDEREÇO DO AUTOR:
Av. Dom Manoel, 419 - Centro
60.000 - Fortaleza/CE.
* Trabalho realizado na Clínica São Braz - Fortaleza-Ce.
** Professor Assistente da Clínica de Otorrinolaringologia do Centro de Ciências da Saúde da UFC. Diretor Clínico da Clínica São Braz.
*** Médico do Serviço de Otorrinolaringologia da Aeronáutica e da Clínica São Braz.
