INTRODUÇÃO

As infecções micóticas do trato respiratório são patologias raras em indivíduos imunocompetentes, na maioria dos casos resultando em infecções localizadas, causadas por fungos saprófitas adquiridos através da inalação de esporos. O envolvimento dos seios paranasais é menos comum do que o acometimento pulmonar (1).

Na população imunocomprometida, os fungos agem como patógenos oportunísticos, ocasionando doença invasiva e freqüentemente letal. Estes pacientes incluem aqueles com diabetes, SIDA ou outras doenças do sistema imune, ou ainda aqueles em tratamento radioterápico ou quimioterápico (2). Tanto nos pacientes hígidos como naqueles imunocomprometidos, o agente etiológico mais comum é o Aspergillus fumigatus. Outros agentes etiológicos incluem: Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Pseudallescheria boydii, Alternaria species, Candida species, Paecillomyces lilacinus, Chrysosporium pruinosum e Mucor (3).

O aumento na incidência de complicações fúngicas neste grupo de pacientes já é bem estabelecido (4, 5, 6); portanto, o acometimento fúngico deve ser considerado no diagnóstico diferencial de sinusites.

Caso 1.

E. M., 50 anos, sexo masculino, portador de Diabetes mellitus descompensado, apresentou quadro de sinusite, proptose, 24h após algia ocular aguda à esquerda em 14/07/89. O exame otorrinolaringológico mostrou secreção cinza-purulenta em fossa nasal esquerda e áreas necróticas. A TC de seios da face evidenciou o comprometimento etmoidal do mesmo lado, esfenoidal bilateral (Fig.1) e infiltração heterogênea por material com densidade elevada da gordura intra-orbitária retroseptal e extra-cônica situada abaixo do teto da órbita ( Fig.2). Foi colhido material para cultura e histo patológico onde, no primeiro, houve crescimento de Stafilococos aureus e no segundo, através da coloração pelo método de Groccot, visualizaram-se hifas não septadas, sugerindo fungo do gênero Mucor. Procedeu-se à intervenção cirúrgica ampla, com debridamento de toda área acometida, além da introdução de Anfotericina B. O paciente foi submetido no pós-operatório a controles periódicos através de TC e exame clínico com lavagens e limpeza da cavidade nasossinusal durante 3 anos, quando então obteve alta (Fig.3).





Caso 2

W. R L ,., 16 anos, sexo masculino, portador de leucemia mielóide aguda na vigência de quimioterapia, iniciou quadro de coriza, obstrução nasal e edema da hemifacc à esquerda com calor local em 14/07/91. O exame da cavidade nasal mostrou a presença de mucosa pálida, cornetos hipertróficos e secreção purulenta bilateral. Apesar da antibioticoterapia instituída, não houve melhora dos sintomas. Foi solicitada TC de seios da face, que evidenciou acometimento maxilo-etmoido-esfenoidal (Fig.4). Pela má evolução do quadro, associado à patologia de base, suspeitou-se de sinusite por fungos, iniciando-se terapia intravenosa com Anfotericina B; entretanto, após 20 dias, o paciente apresentou febre com secreção nasal purulenta em ambas fossas nasais. À rinoscopia anterior, visualizou-se destruição do septo cartilaginoso e aspecto enegrecido da mucosa nasal. A intervenção cirúrgica ampla, com debridamento de toda área acometida foi realizada. O material foi enviado para exame histopatológico e cultura, demonstrando o primeiro, nos cortes histológicos obtidos, grande quantidade de fungos representados por hifas dilatadas não septadas e ramificadas confirmando o diagnóstico de mucormicose. A cultura foi positiva para Stafilococus aureus. Iniciou-se novo ciclo com Anfotericina B IV por mais 5 semanas, além de lavagens locais com antifúngico. O paciente evoluiu com melhora dos sintomas nasossinusais confirmado através da TC de controle e exame clínico da cavidade nasal. O paciente foi a óbito 3 meses após a cirurgia devido a pneumonia bacteriana.

Caso 3.

J.C.O.,57 anos, sexo masculino, portador de leucemia mielóide aguda, deu entrada neste hospital em 02/01/95, apresentando edema de hemifacc à esquerda com congestão nasal e cefaléia. À rinoscopia anterior visualizou-se hipertrofia de cornetos, desvio de septo na área II grau III para esquerda, além de secreção seromucosa em ambas fossas nasais. A TC de seios paranasais mostrou acometimento naso-maxilar, principalmente à esquerda (Fig.5). Foi realizada rinossinusoscopia, onde visualizou-se mucosa edemaciada com aspecto hemorrágico no seio maxilar esquerdo. Retirou-se material para exame histopatológico c cultura, resultando o primeiro em processo inflamatório crônico inespecífico. A Cultura foi negativa para fungos. Apesar da antibioticoterapia de amplo espectro, o paciente evoluiu sem melhora. Optou-se pela introdução de Anfotericina B, apesar da cultura e do histopatológico serem negativos para fungos, pois o paciente estava em fase de aplasia medular, apresentando severa neutropenia. O paciente evoluiu com tosse seca e febre. O RX de tórax evidenciou várias lesões nodularcs em ambos pulmões, além de uma lesão escavada cm lobo superior direito. Repetida a TC de seios da face, foi observada necrose da cartilagem septal (Fig.6). Manteve-se o antifúngico IV e repetiu-se a cultura de secreção nasossinusal que foi positiva para Aspergillus spp. Após 3 semanas, houve melhora do quadro nasossinusal e pulmonar, assim como elevação dos níveis de neutrófilos. O paciente obteve alta com itraconazol por mais 2 semanas.

Caso 4.

J.C.Z.,49 anos, sexo feminino, portadora de leucemia mielóide aguda, iniciou ciclo de quimioterapia em 04/04/95. Após 20 dias, apresentou cefaléia intensa e secreção nasal espessa acinzentada à direita. Instituiu-se antibioticoterapia pensando-se em possível sinusite bacteriana; entretanto, após 10 dias de tratamento, não houve melhora do quadro. Foi solicitada avaliação ORL c ao exame observou-se aspecto necrótico da cabeça do corneto médio, secreção acinzentada em assoalho de fossa nasal direita e massa cinza escura em meato médio, sugerindo micetoma. Solicitou-se TC de seios paranasais onde foi evidenciada sinusopatia etmóido-maxilar à direita (Fig.7). A paciente foi submetida à rinossinusoscopia maxilar direita, visualizando-se mucosa espessada, com pontos hemorrágicos, sem secreções. Removeu-se a massa fúngica mcatal e enviou-se material para cultura e para o histopatológico. Iniciou-se, então, terapia antifúngica com Anfotericina B, com remissão dos sinais e sintomas em 20 dias. A cultura foi negativa para fungos e o histopatológico mostrou apenas fibrose com discreta inflamação. A paciente obteve alta e foi orientada a fazer uso do itraconazol por mais 3 semanas, pois ainda estava na fase pós aplasia medular.

DISCUSSÃO

Aspergyllus spp são os agentes etiológicos mais freqüentes nas sinusites micóticas. Nos pacientes imunocomprometidos, os fungos invadem os vasos sangüíneos, levando à trombose c isquemia. A infecção pode rapidamente disseminar-se para pulmão, fígado, baço e cérebro, com concomitante deterioração do estado do paciente, sendo impressindível o pronto diagnóstico e tratamento clínico-cirúrgico (3).

Os fatores que podem sugerir o envolvimento fúngico são:

- cronicidade;

- exame radiológico demonstrando massas nasossinusais com bolhas de ar ou calcificações no seu interior;

- má resposta ao tratamento convencional para sinusite bacteriana.

- pacientes diabéticos, aidéticos ou com outras doenças do sistema imune, e aqueles em tratamento quimioterápico ou radioterápico.





O diagnóstico baseia-se na história prévia de doença que promova predisposição à micose, na avaliação clínica e nos exames complementares. A rinoscopia anterior poderá detectar os sinais iniciais sugestivos de infeccção fúngica, que incluem: áreas acinzentadas ou pálidas na mucosa nasal, significando isquemia, edema, pequenas lesões ulceradas e secreção serosa. Negligenciando-se estes sinais em pacientes com imunidade deprimida ou com doenças que comprometam a integridade tecidual, esperando o clássico exame das mucosas nasais com necrose tecidual e secreções acinzentadas, atrazar-se-á o diagnóstico, prejudicando a eficiência terapêutica e acarretando conseqüências desastrosas (7). A tomografia computadorizada de seios paranasais e crânio, nestas condições, torna-se indispensável para sabermos a extensão da lesão, a presença ou não de erosões ósseas não visíveis ao exame clínico e para detalhar a anatomia local na possibilidade de intervenção cirúrgica (8). A rinossinusoscopia do seio afetado contribui muito para o diagnóstico, pois através dela pode-se visualizar o aspecto da mucosa comprometida com maiores detalhes, além de que, nos permite a colheita de material para cultura e histopatológico (9), apesar do resultado negativo destes dois últimos não excluir o diagnóstico de sinusite fúngica (7). O RX de tórax deve ser realizado nos casos de suspeita de aspergilose, pois segundo Martino et al. (10) a colonização nasal sempre precede o cometimento pulmonar.

O tratamento varia de acordo com a intensidade das manifestações. Nos casos não invasivos, pode ser necessária apenas remoção da colônia, limpeza através de lavagens locais com antifúngico e/ou antifúngico sistêmico. A terapia antifúngica isolada tem sido pouco empregada na sinusite micótica não invasiva, entretanto é descrito na literatura o uso do cetoconazol para tratamento do Aspergillus fumigatus refratário (11). Em situações de grande invasividade, há necessidade de debridamento do tecido desvitalizado para promover adequada drenagem e ventilação do seio comprometido concomitante ao antifúngico sistêmico. Nestes casos, a técnica cirúrgica empregada varia de acordo com a gravidade e extensão do comprometimento sinusal.

O antifúngico sistêmico de escolha é a Anfotericina B, com dose inicial de 12,5 mg/dia, passando para 25mg/dia até a dose máxima de 50 mg/dia, de acordo com a tolerância do paciente. Administra-se por via intravenosa em dias alternados, até se atingir a dose total, que varia de 1,5 a 3,0 g de acordo com a gravidade do caso. Como efeitos colaterais imediatos, pode-se observar: febre, calafrios, naúseas e vômitos, que são atenuados administrando-se 1/2 hora antes AAS e antihistamínicos VO. Como complicação tardia, oriunda do efeito cumulativo da droga, observa-se aumento da uréia e creatinina e diminuição de K séricos, que devem ser rigorosamente controlados. As lavagens locais são realizadas com o mesmo antifúngico diluído (50 mg/250 ml SF 0,9%). O itraconazol V.O. tem sido usado como antimicótico profilático durante os ciclos de quimioterapia e na fase de remissão da aplasia medular nos pacientes já tratados previamente de infecção fúngica.

Os pacientes portadores de doença hematológica maligna merecem atenção especial pelo fato de, quando submetidos aos ciclos de quimioterapia, ocorrer aplasia medular, com conseqüente granulocitopenia que perdura semanas após o término de cada um. Assim sendo, neste período estes pacientes estão extremamente vulneráveis a infecções bacterianas e micóticas oportunísticas, o que nos obriga a estar atentos para tais intercorrências, empregando-se antibioticoterapia de amplo espectro e/ou antifúngico aos primeiros sinais destas.

Apesar do adequado tratamento, a taxa de mortalidade por infecções fúngicas, mantém-se alta nos pacientes imunocomprometidos. Portanto, nestes pacientes, havendo comprometimento nasossinusal, deve-se considerar a possibilidade do agente micótico, e desta forma agilizar o diagnóstico para atuação terapêutica correta e em tempo hábil, evitando-se ou minimizando-se as complicações. Além disso, o seguimento pós-operatório e primariamente o controle da doença de base contribui para o melhor prognóstico, pois são fungos saprófitas (12) e a qualquer momento de imunodepressão do paciente, haverá a possibilidade de proliferação destes agentes e recidiva da doença, não existindo portanto, critério fidedigno de erradicação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. MCGILL T. J., SIMPSON G., HEALY G. B. - Fulminant aspergillosis of the nose and paranasal sinuses: a new clinical entity. Laryngoscope, 90, 748-754, 1980.
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* Médico Otorrinolaringologista da R.B.S. Portuguesa de Beneficência.
** Estagiária do Serviço de ORL da R.B.S. Portuguesa de Beneficência.
*** Chefe do Serviço de ORL da R.B.S. Portuguesa de Beneficência.

Trabalho realizado na Clínica de ORL da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência. Rua Maestro Cardim, 770- Bela Vista - São Paulo - Brasil.

Trabalho apresentado no VI Congresso Brasileiro de Rinologia e Cirurgia Estética da face e XIV Intemational Symposium of Infection and Allergy of the Nose (ISIAN), realizado de 07 a 09 de setembro de 1995, Salvador - Bahia.

Artigo recebido em 09 de fevereiro de 1996.
Artigo aceito em 26 de abril de 1996.