INTRODUÇÃOA paralisia das pregas vocais pode ter várias etiologias como: iatrogênica (observada freqüentemente no período pás-operatório imediato de cirurgias da glândula tiróide 1, 2, 3, 4, 5); neoplasia pulmonar ou esofágica, por infiltração tumoral da terminação nervosa (6, 7); doenças reumáticas (lúpus eritematoso (8, 9) e artrite reumatóide (10); anomalias congênitas (11, 12) (cardiovasculares, intratorácicas ou intracranianas); infecciosa (13, 14) ; secundária à radioterapia (15); traumatismo cervical (16); metabólica (diabetes mellitus (17), ou mesmo idiopática.
As patologias malignas da glândula tiróide podem comprometer o nervo laríngeo superior através do mecanismo compressivo ou infiltração tumoral. A maioria dos relatos de paralisia de cordas vocais associada às patologias da glândula tiróide relacionam-se aos processos malignos da glândula, comprometendo o nervo. Entretanto, poucas referências bibliográficas estão associadas aos processos benignos da glândula. Neste trabalho, apresentamos um caso de paralisia de corda vocal associada a lesão cística da glândula tiróide.
RELATO DE CASOPaciente CST, 54 anos, queixa-se de rouquidão, perda súbita da voz e fadiga vocal há 20 dias. Nega quadros infecciosos, traumáticos, ou cirurgias torácicas ou cervicais prévias. Atua em escritório de advocacia há mais de 30 anos, não fazendo uso exagerado da voz. Nega qualquer sintoma relacionado aos distúrbios da glândula tiróide. Nega tabagismo e etilismo. Refere ser hipertenso leve, porém controlado.
Exame otorrinolaringológico: evidencia-se paralisia de corda vocal direita, a qual encontra-se em posição paramediana, sem compensação da corda vocal oposta (Figura 1). Há grande fenda glótica ântero-posterior durante a fonação. A voz é baixa, com ataque vocal aspirado e tempo máximo de fonação de aproximadamente 5 segundos. A palpação da região cervical está normal, bem como o restante do exame ORL.
Figura 1. Paralisia de corda vocal direita em posição paramediana.
Exames complementares: Rx de tórax normal; tomografia computadorizada de base de crânio (ânteroposterior e perfil) normal; dosagens de T3,T4 e TSH normais; exames bioquímicos normais. A ultra-sonografia de glândula tiróide revela a presença de uma área cística, com conteúdo líquido, localizada no pólo inferior do lóbulo direito da glândula, possuindo aproximadamente 4,5 centímetros de diâmetro. A cintilografia da glândula tiróide mostra que essa área cística é hipocaptante e confirma a localização e as dimensões mostradas ao ultra-som.
No lado direito dessa área cística evidencia-se pequena área nodular hipocaptante com dimensões de 1,0 x 1,0 x 1,5 cm.
Frente ao achado do exame ultra-sonográfico, realizou-se punção da área cística, dirigida pelo ultra-som. Retirou-se aproximadamente 15 cm 3 de conteúdo líquido citrino. A análise citopatológica do líquido não revelou a presença de células neoplásicas, sendo compatível com lesão cística. No mesmo dia, após a punção, o paciente evoluiu com melhora evidente das qualidades vocais e retomada da mobilidade da corda vocal comprometida.
Exames ultra-sonográficos e cintilográficos estão sendo realizados a cada 4 meses, no segmento deste caso, e mostram que a área cística restringe-se a limites mínimos de 0,5 X 0,5 X 0,6 cm e a área nodular mantém-se com os mesmos limites.
Frente à evolução clínica favorável, a conduta foi conservadora. O paciente é seguido em nosso serviço há um ano e 5 meses e mantém-se assintomático.
DISCUSSÃOPoucas são as produções científicas que relatam a associação entre paralisia das cordas vocais e patologias benignas da glândula tiróide. A maioria dos trabalhos referem-se às patologias tumorais.
As lesões benignas tiroideanas mais comuns, responsáveis por paralisias de cordas vocais, são os bócios colóides volumosos e as tiroidites (18, 19 20, 21). A patogênese do processo é incerta, porém, provavelmente o mecanismo é a compressão local.
As lesões císticas da glândula tiróide raramente são citadas como responsáveis por paralisia das pregas vocais. Grey et al.(22), relatam um caso raro de paralisia de cordas vocais associada a cisto de glândula paratiróide.
Neste trabalho salientamos a importância de minuciosa avaliação da glândula tiróide em todos os pacientes que apresentem paralisias de cordas vocais de etiologia obscura, mesmo que não refiram distúrbios hormonais e a palpação cervical esteja dentro dos padrões de normalidade. Essa avaliação deve constar de palpação cervical cuidadosa, dosagens hormonais, cintilografia e ultra-som. A rotina diagnóstica nestes casos deve também incluir a tomografia de base de crânio e exame clínico minucioso da integridade dos demais pares cranianos, pois patologias centrais localizadas principalmente na base de crânio, podem manifestar-se primeiramente com quadros de paralisias de cordas vocais associadas ou não a paralisias de outros pares cranianos (23, 24, 25, 26).
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* Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
** Médico da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
*** Médico Residente em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
Endereço: Faculdade de Medicina de Botucatu- UNESP- 18618-000-Botucatu - São Paulo - Fone: (014) 821.2121 - Ramal - 2256 - FAX: (014) 821-0421
Artigo recebido em 14 de fevereiro de 1996.
Artigo aceito em 26 de abril de 1996.
