INTRODUÇÃOA manutenção da silhueta, a quebra do tabu renascentista de pintar a mulher de tipo "gordinho e redondo",a propaganda do manequim magrinho e esbelto, e a associação da obesidade com a incidência de doenças sistêmicas tipo hipertensão, diabetes e das coronárias, fez com que surgissem em todo mundo os mais diversos e bizarros tratamentos do peso corpóreo excessivo. Organizações são formadas, em estilo comercial, procurando explorar a obesidade que incide cada vez mais, principalmente no mundo ocidental. A terapêutica tem evoluído notavelmente no setor, assim como se estuda os efeitos iatrogênicos destes medicamentos.
A função da tuba auditiva, que é um tubo orgânico fechado, unindo a rinofaringe ao ouvido médio, é manter o arejamento adequado da caixa timpânica. A tuba se abre durante a deglutição intermitentemente, realizando este ato cinco vezes por minuto quando o indivíduo está em vigília, e, uma vez, automaticamente, durante o sono. O mecanismo é ativo durante a deglutição, mas o fechamento é passivo e depende fundamentalmente da camada gordurosa que preenche as paredes laterais da porção membranosa e do óstio tubário.
A finalidade deste trabalho é comunicara disfunção tubária em pacientes que se submeteram a tratamento contra obesidade, e fazer considerações sobre o aparecimento iatrogênico desta patologia, extremamente desagradável e até certo ponto incapacitaste.
MATERIAL E MÉTODOEstudamos oito pacientes, sendo dois do sexo masculino e seis mulheres, com idades de 19 a 34 anos, quatro solteiros e os demais casados, que eram obesos e tinham indicação médica para tratamento de seu estado clínico. Três já haviam tentado tratamento com dieta, ginástica e medicamentos, mas não conseguiram diminuição apreciável de peso. Todos procuraram clínicas de emagrecimento e foram submetidos a tratamento que constou de dieta hipocalórica, fizeram injeções diárias de hormônios (sic), uso de anfetaminas, diuréticos, ginástica e ansiolíticos. Todos os pacientes perderam peso apreciável segundo a tabela n° 1.
A perda média foi acima de 15 quilos entre 45 e 65 dias de tratamento. Todos os pacientes procuraram nosso consultório após o tratamento, dizendo que nada sofriam antes a não ser de peso excessivo. Seis já haviam sido submetidos a exame otorrinolaringológico, mas nada havia de patológico em seu aparelho auditivo. Contavam que desde que emagreceram, geralmente após a metade do tratamento, começaram a sentir peso na cabeça, sensação de ouvidos fechados, autofonia, zumbidos de vários tipos e sentiam os movimentos respiratórios se refletirem nos ouvidos. Dois haviam se acostumado a manter os músculos mastigatórios contraídos e à noite rangiam os dentes (bruxismo), afirmando que nesta situação sentiam alívio dos sintomas otológicos. Não se queixavam de diminuição da acuidade auditiva nem de tonturas. 0 maior incômodo era a retumbencía da voz que sentiam na cabeça e ouvidos quando falavam, sendo que um dos pacientes, que era professor, estava licenciado pois não suportava tal sofrimento. A maioria estava preocupada e achava que o sofrimento atual era pior que a obesidade de que eram portadores. Ao exame clínico estavam normais a não ser a flacidez acentuada, sondo que duas pacientes preparavam-se para fazer plástica de abdome e do pescoço. Um dos pacientes relatava que ao deitar melhorava dos sintomas otológicos.
Ao exame otoscópio com microscópio, a membrana timpânica de todos estava normal, com presença do trígono luminoso e sem líquido na caixa timpânica. Mas em todos movia-se sincronicamente com os movimentos respiratórios, em alguns com maior facilidade que outros. Não havia uma relação direta entre a amplitude dos movimentos da membrana, durante a respiração e a quantidade de peso perdida pelos pacientes. A audiometria realizada com áudio metro Maico MA-17 (Ansi 1969) estava normal. 0 estudo impedanciométrico mostrou em todos os pacientes, um síndrome típico de tuba aberta, com tímpano mátria normal. Nos dois casos com bruxismo havia modificação da curva tímpano métrica, o que já foi descrito em trabalho anterior (1).
Explicamos aos pacientes que a única maneira clínica de solucionar seus problemas seria adquirir novamente peso e verificar o que aconteceria sob o ponto de vista áudio lógico. Suspendemos a dieta, os diuréticos que alguns ainda permaneciam tomando e mantivemos os ansiolíticos. Um mês após, dois pacientes retornaram ao consultório, dizendo um ter recuperado oito quilos e outro 12, tendo melhorado dos sintomas otológicos. Submetidos a impedanciometria não havia mais a síndrome típica de tuba aberta. Os demais não retornaram ao nosso serviço.
DISCUSSÁOO emagrecimento rápido é causa comprovada de disfunção do mecanismo de fechamento tubário, que é ocasionado pela perda do tecido adiposo que envolve'o óstio tubário da rinofaringe e das paredes membranosas deste tubo de comunicação entre as vias aéreas superiores e o ouvido médio. A luz permanece fechada pelo efeito conjunto da massa gordurosa de Ostmanri, da porção lateral do músculo pterígoideo interno e do levantador de palato (2). Na condição de repouso a tuba está fechada. A abertura é dinâmica, realizada fisiologicamente durante a deglutição, ou pelas manobras de Valsalva e Toynbee e foi estudada por Proctor (3) e Donaldson (4).
Todos os pacientes sofriam de um síndrome de tuba aberta. Bartolomeo Eustáchio em 1562 (5) achava que a tuba estava sempre aberta, mas Cooperem 1801 (6), Toynbee em 1853 (7) e Politzer (8), estudaram e demonstraram que ela só se abria em determinados momentos, e era necessária para a manutenção das funções transmissoras do som da caixa timpânica, através da equalização das pressões e da atividade ciliar que orienta a drenagem das secreções para a rinofaringe. Os sintomas foram estudados por Moore (9), e seu tratamento por Simonton (10), Pulec e Simonton (11) que utilizam injeções de teflon nas paredes do óstio tubário procurando diminuir - lhes a luz.
Os pacientes com tuba aberta contam uma história de perda rápida e excessiva de pesa, alteração netunmusculates centrai ¢ pós acidentes traumáticos ou vasculares, esclerose múltipla, poliomielite, parkinsonismo, nos casos de divisão retro-gasseriana por neurectomia do trigimio e nos pacientes com respiração profunda e ansiosa que se mantem prolongadamente, como nos enfisematosos. Os pacientes estudados neste trabalho somente apresentavam emagrecimento rápido e os sintomas surgiram durante o tratamento da obesidade. A melhora pode ser obtida quando o paciente deita, o que aconteceu somente em um dos pacientes.
A diminuição do tecido adiposo profundo, perivisceral e retroperitoneal não obedece aos mesmos padrões do panículo adiposo subcutâneo. Sabe-se também que o acúmulo gorduroso junto a determinados órgãos ajuda a manter os dispositivos protetores e funcionais, que quando removidos, por tratamentos que aceleram sua absorção, podem provocar disfuncionamento nestes órgãos. Durante o emagrecimento por desnutrição, desidratação, anemias e neoplasias, o tecido gorduroso peritubário é mantido e não surgem disfunções da tuba de Eustáchio. A massa gordurosa de Bichat da face é absorvida somente em casos extremos de distrofia por desidratação prolongada, mas é a primeira a reaparecer durante a recuperação, desaparecendo o "aspecto de velho" que assumem estas crianças. Nos tratamentos de emagrecimento rápido, entretanto, estes problemas podem aparecer como é o caso dos pacientes deste trabalho. Pulec (2) relata que em indivíduos com carcinoma de próstata e que foram tratados com estrógenos, pode surgir problemas de disfunção tubária, mas não explica o mecanismo. Por outro lado, a maioria destes pacientes, geralmente são rotulados de neuróticos, principalmente após terem tomado durante algum tempo anfetaminas.
Nos pacientes que estudamos a perda de peso foi acentuada e rápida, mais ou menos 15 quilos em 45 á 65 dias, e verificamos que em dois casos, após adquirirem novamente peso, melhoraram dos sintomas.
O tratamento da obesidade deve ser realizado lentamente e com atenção nos sintomas otológicos dos pacientes, a exemplo do que se realiza rotineiramente em outros sistemas orgânicos. No momento em que algum paciente sentir autofonia e outros sintomas áudio lógicos, deverá ser avaliado impedância metricamente afim de constatar problemas deste tipo. Uma vez diagnosticado um síndrome de tuba aberta suspender o tratamento. Shapiro (12) advoga tratamento com ansiolíticos e acha que insuflação nasal de pó de ácido bórico e salicílico poderiam melhorar o quadro. 0 que não cremos e nem outros autores comprovaram sua eficácia.
A experiência sobre o ânimo psíquico dos pacientes estudados mostrou nos que estavam mais inconformados com seu problema otológico do que com sua obesidade.
SUMMARYWe studied very carefully the case of eight patients treated against obesiy. After lost accentuated weigh very rapidly, ali patients presented a caracterized case o? patulous tube syndrome. The diagnostic was made by otoscopic and acoustic impedance examinations. Two of these patients recovered as soon as they got a few pounds back. We discussed physiopathology aspects of this case and the possible terapeutic measures.
REFERÊNCIAS1. Letti, N. Timpanometria e bruxismo. Rev. Bras. Otorrinol 42:101-104, 1976.
2. Pulec,J e Howitz, M.J., Diseases of the Eustachian Tube, In Otolaryngology (Paparella and Shumrich), Vol 2, pg 75-92, 1973, W.B.Sauders Company, Phyladelphia, USA.
3. Proctor, Bruce, Anatomy of the Eustachian Tube. Arc. Otolaryngol 97:1-8, 1973.
4. Donaldson, J.A., Physiology of the Eustachian Tube. Arch. Otolaryngol 97:912,1973.
5. Stevenson, R.S. e Guthrie, D., A history of Otolaringolog_y, Edinburgh, Livingstone 1949.
6. Cooper, A., Philosphical Transactions of the Royal Society of Medicine, London, Part 3°, pg. 435-451, 1801.
7. Toynbee, J., On the muscles which open the Eustachian Tube, in the Proceedings of the Royal Society of Medicine. London 6:268-287,1863.
8. Politzer, A., The Physiology of the Eustachian Tube. Diseases of the Ear, pg. 61-62, Bailliére, Tundeli and Cox, 5.° eci. 1909, London.
9. Moore, P.Miller, J.B., Patulous Eustachian Tube. Arch. Otolaryngol. 54:643647,1951.
10. Simonton, K.M., Abnormal pathology of Eustachian Tube, surgical treatment. Laryngoscope 67:453-456,1957.
11. Pulec, J., Simonton, K.M., Abnormal patency of eustachian tube: report on 41 cases. Laryngoscope 74:267-271,1964.
12. Shapiro, S.L., The patulous Eustachian Tube. The Eye, Nose and Thoroat Monthly 54:34-40,1975.
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Porto Alegre - RS
* Professor adjunto da disciplina de Otorrinolaringologia da Fac. Med. da UFRGS.
