1 - INTRODUÇÃOKLOCHKOFF, ANGGÁRD E ANGGARD1, em suas experiências no registro da transmissão da pressão crânio labiríntica no homem pelo método da impedãncia acústica, concluíram que um aumento da pressão intracraniana é transmitido aos fluidos do ouvido interno, resultando em alterações da impedância do ouvido médio. Por informações dos mesmos, a primeira tentativa de aplicação clínica do método terminou em resultados, negativos. Porém, sugerem que poderia ser prova de valor, como auxilio diagnóstico no campo da patologia intracraniana e labiríntica.
KLOCHKOFF e col,notaram entre outras alterações, após o aumento experimental da pressão intracraniana em homens, através da compressão de veias cervicais, o aparecimento de um movimento oscilatório na membrana timpânica constatado por oscilações na agulha do impedanciômetro. Essas oscilações eram síncronas com a pulsação arterial dos indivíduos.
Trabalhos experimentais feitos pelos mesmos autores, em gatos, revelaram que um aumento na pressão intracraniana produzido por compressão de veias cervicais, ou por injeção intracraniana de solução de RINGER, ou ainda, por injeção dessa mesma solução na escala timpânica, produziam alterações similares na impedância, comprovando que realmente há uma transmissão da pressão hidrostática dos fluídos da cavidade craniana para os do ouvido médio.
KLOCHKOFF e col. consideram, através de evidências experimentais e anatômicas os seguintes meios possíveis de transmissão da pressão hidrostática:
1 - 0 aqueduto coclear, comunicando o espaço perilinfático da escala timpânica como espaço sub-aracnóide.
2 - 0 ducto endolinfático comunicando o restante do sistema endolinfático, que por sua vez está encarcerado entre duas membranas de uma fenda da dura meter e situado sobre a porção infratentorial do osso temporal, próximo ao seio sigmóide.
3 - 0 leito vascular do ouvido interno, obtendo seu suprimento arterial da artéria basilar e drenando seu sangue venoso para os seios lateral e petroso inferior.
4 - Os espaços perineurais dos nervos que entram no labirinto.
Realçam que é sabido que em homens, o aqueduto coclear ocasionalmente é, sem dúvida, um meio de comunicação com o espaço liquórico. Para provar alegam que um grande número de casos têm sido descritos, nos quais após a abertura cirúrgica do espaço peri linfático em estapedectomias, há um dramático escape de líquido cujo volume e composição indicam ser fluido cérebro espinal. Outros tipos de patologia podem provocar mudanças semelhantes na impedância do ouvido médio.
LOPES FILHO2 descreve modificações síncronas com o pulso periférico em casos de pequenos tumores giómicos do ouvido médio. Em nossas observações clínicas temos verificado que alguns pacientes portadores de hipertensão arterial também apresentam alterações semelhantes, fato que está sendo objeto de trabalho a parte. ALBERTI" relata um caso com tais pulsações, cujo achado cirúrgico foi uma deiscência óssea do assoalho do ouvido médio, na região do golfo da jugular, sem outras alterações anatômicas. As comunicações desses autores, associadas a observações em alguns pacientes examinados em nossas clínica e portadores de hipertensão intracraniana, levaram-nos a um estudo mais objetivo do problema. Propusemo-nos então a fazer uma avaliação do ponto de vista clínico, verificando as alterações no registro da impedância do ouvido médio em pacientes portadores de síndrome de hipertensão intra-craniana.
II- PROCEDIMENTOS Material
Utilizamos em nosso trabalho 30 indivíduos normais (grupo controle) e 30 pacientes portadores de hipertensão intracraniana, sendo estes encaminhados pelo Depto. de Neurologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Vieram com hipótese diagnóstica dessa afecção, qualquer que fosse sua intensidade e causa.
Não levamos em conta idade, sexo e raça em nenhum grupo. O grupo controle foi escolhido ao acaso. Tivemos o cuidado de afastar, de qualquer dos dois grupos indivíduos que tinham:
1 - queixas ou quadro clínico de afecções otológicas em qualquer época, que pudessem deixar seqüelas, devido às alterações na impedância que apresentam.
2 - hipertensão arterial no momento do exame, ou suspeita de portarem tumores giómicos ou equivalentes, devido às oscilações síncronas com o pulso arterial que podem ser encontrados nesses indivíduos.
MÉTODOS
Os exames foram efetuados sempre na mesma sala, na medida do possível com as mesmas condições ambientais, utilizando-se sempre os mesmos aparelhos e as mesmas técnicas de manuseio. Os pacientes foram examinados, sempre que possível, sentados confortavelmente e quando não, deitados. Os aparelhos utilizados foram um impedânciômetro Madsen ZO-72 acoplado a um registrador gráfico XXYY Madsen.
Foram registradas as alterações espontâneas da impedância na altura da membrana timpânica, na sua posição de máximo relaxamento, nas sensibilidades 1,2 e 3 do impedanciômetro e 5 MV/cm do registrador gráfico. Para cada sensibilidade foram feitos registros de 10 segundos de duração, para isso preparando-se o registrador para que a agulha percorresse a extensão do papel gráfico em 10 segundos. Durante o registro, a pulsação periférica arterial dos indivíduos foi medida e anotada.
III RESULTADOS0 grupo de pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana, apresentamos em quadro anexo.
A - Grupo Controle - dois indivíduos (em 30) apresentaram pulsações no traçado, síncronas com o pulso arterial, sendo que um apresentou + + + bilateralmente e o outro + + + à direita e + à esquerda. Vinte e oito pacientes não apresentaram qualquer pulsação.
B - Grupo dos Pacientes com suspeita de H.I.C. -
1 - Pacientes com pulsação bilateral: 13
2 - Pacientes com pulsação unilateral e patologia no ouvido oposto: 3
3 - Pacientes com pulsação unilateral
4 - Não houve pulsação e foi afastada H.I.C.: 5
5 - Não houve pulsação e ficou-se em dúvida quanto à H.I.C.: 1
6 - Não houve pulsação e foi confirmada H.I.C.: 2
(figuras n.° 4,5,6,7,8, e 9)
ANÁLISE DOS RESULTADOS1 - Dos 30 pacientes com suspeita diagnóstica de H.I.C., somente em 2 houve discrepância final entre os achados clínicos e os da impedanciometria. Em um caso ficou-se em dúvida.
Em um dos casos, numa análise inicial não houve pulsação. Treze meses após, com o evoluir do processo e agravamento do quadro clínico, houve intensa pulsação bilateral.
Quatro dos 13 pacientes que apresentaram pulsações bilaterais foram analisadas após tratamento cirúrgico e, com a normalização da pressão intracraniana, não mais apresentaram pulsações.
4 - Um caso de Neurocisticercose foi submetido a derivação ventrículo peritoneal. Antes da cirurgia apresentava pulsações bilateralmente, que desapareceram após instalada a derivação, Devido a uma obstrução no mecanismo valvular houve recidiva da H.I.C. e reapareceram as pulsações. Após troca da válvula houve normalização do traçado.(figura n° 12a e 12b)
CONCLUSÕESa - Da análise dos resultados podemos depreender que este é um método de valor para auxilio no diagnóstico de H.I.C.
b - Embora a ausência de pulsações no gráfico não afaste a possibilidade de H.I.C. em pacientes com quadro clínico sugestivo, seu encontro em tais pacientes é altamente sugestivo da afecção.
c - Achamos que o maior valor do método seja colaborar no controle dos pacientes submetidos a tratamento clínico cirúrgico da H.I.C..
BIBLIOGRAFIA1.KLOCHKOFF, I.; ANGGARD, G. Et ANGGARD, L. - Recording of cranio-labyrinthine pressure transmission in man by acoustic impedance method. Acta otolaryng, 61:361-370, 1966.
2.LOPES FILHO, OTACILIO DE C. - The early diagnosis of glomic tumor in the middle-ear by means
of accoustic impedance. Impedance Newsletter, 1:1-5, 1972. 3 -
3.LOPES FILHO, OTACILIO DE C. - Método objetivo no diagnóstico otológico. Atualização em oto. e fon, 2:113-126, 1973.
Endereço dos Autores. Depart. de O.R.L.
da Santa Casa de Misericórdia -
Rua Cesário Motta Jr. 112 -
São Paulo
* ALBERTI, P.W.R.M. - Comunicação pessoal durante palestra proferida no XIV Congresso Pan-Americano de O.R.L. e B.E. - São Paulo, 1974.
* Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
** Médico Residente de 3" ano do Serviço.
*** Professor Pleno e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
