A preocupação com a cirurgia nasal em toda sua amplitude é uma verdade dentro da nossa especialidade e muitos colegas têm apresentado sua contribuição em nosso meio.
Sem dúvida, talvez um dos primeiros e mais importantes trabalhos feitos sôbre cirurgia estética e funcional do nariz, foi apresentado em 1.953 pelo saudoso colega PROFESSOR REINALDO COSER1 que mostrava uma padronização cirúrgica bastante preocupada com os problemas de relação entre funcionabilidade e a aparência externa do nariz.2
Em 1.958 COTTLE3 expôs sua técnica de acesso e exposição ao septo nasal, baseada em conceitos anatomo-fisiológicos definidos4 e que atualmente é uma realidade aceita, o mesmo não acontecendo com as técnicas de tratamento de pirâmide que nos últimos anos têm sofrido modificações que vão desde pequenos detalhes de planejamento até a contestação5 conceitual de uma cirurgia standartizada por JOSEPH em 1,931.6.7
Este pequeno trabalho mostra uma experiência adquirida graças ê determinação de que deveríamos encarar o nariz em todos os seus aspectos e tem como objetivo fundamental divulgar a idéia de que esta cirurgia, a RINOSEPTOPLASTIA está perfeitamente ao alcance de qualquer colega que se preocupe em estudar o tema e que tenha razoável habilidade.
INDICAÇÃODeformidades de pirâmides e do septo nasal com ou sem prejuízo da função.
A cirurgia da pirâmide é acompanhada de septoplastia, desde que o septo esteja mal posicionado, não importando o fato do paciente queixar-se ou não de obstrução nasal.
PADRONIZAÇÃO CIRÚRGICA
O acesso de COTTLE3 para o septo é por nos utilizado com todos os seus tempos, sistematicamente. Algumas modificações são inevitavelmente realizadas por todo cirurgião com relativa experiência.
Basicamente tratamos a giba pela técnica de JOSEPH7 e fazemos todo trabalho de dissecção submucosamente. Chamamos a atenção para o fato de que quase não utilizamos a incisão inter-cartilaginosa, deixando-a apenas para problemas muitos graves ao nível da válvula nasal, e também de que fazemos a incisão transfixaste apenas em casos bastantes específicos, estando de acordo com as opiniões de J. ANDERSON8 à respeito.
Acreditamos que a moldagem da ponta no início da cirurgia é uma referência importante para o resultado final e o fazemos através uma exposição ampla das crura laterais com dissensão subpericondral9 das mesmas, utilizando esta mesma via para o tratamento do dorso cartilaginoso e ósseo, sem necessidade da incisão intercartilaginosa e com uma visão mais anterior das estruturas fazendo com que nosso trabalho seja mais simplificado e mais cômodo.
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
1) O conhecimento progressivo das relações anatomo-fisiológicas entre o septo e a pirâmide10.11. e da fisiopatoiogia da obstrução nasal12 é que possibilitam a evolução das técnicas cirúrgicas.
A intimidade anatômica da cartilagem do septo com a CLS é o ponto mais delicado na avaliação de um simples desvio de septo13, e decide 'muitas vezes em quais estruturas trabalharemos, em que grau seremos conservadores na septoplastia e se corrigiremos ou não a valvula nasal.
2) O ponto mais importante quanto à Rinoplastia, é que o cirurgião, além do conhecimento e treinamento técnico, necessita principalmente de noções táticas14 e estas exatamente é que vão diferencia-lo e lhe darão a oportunidade de criar e de mostrar o seu talento. São indispensáveis conhecimentos de anatomia estética,15 das relações do nariz com todas as outras estruturas da face,10 da influência das características da pele no resultado final11 e principalmente das limitações da cirurgia.
Os estudos de LESLIE BERNSTEIN,13, 15JACK ANDERSON, 11, 16 MCGREGOR17entre outros, servem de boa ajuda neste aspecto, e sempre chamando a atenção para a condição psicológica do paciente que se propõe.
A nossa posição quanto à parte técnica é sempre a mais aberta possível, interessando acima de tudo o melhor resultado para cada caso.14,19
3) Nos casos específicos como no nariz em cela nos temos feito um planejamento em que usamos implante de silicone sólido moldado no momento da cirurgia em forma prismática,19 e os resultados até agora nos são bastante satisfatórios.
Outro caso específico é o do nariz negroide,19 que contamos por volta de 10 casos, e em geral fazemos uma técnica de mobilização de pirâmide óssea sem modificação do perfil posterior e tratamento da parte cartilaginosa de uma maneira modificada que será objeto de uma notificação posterior.
PADRONIZAÇÃO CIRURGICAANESTESIA EM CIRURGIA NASAL 18
Utilizamos a anestesia geral com hipotensão controlada e que tem nos proporcionado um campo cirurgico muito bom em termos de sangramento. Salientamos que não infiltramos nenhuma droga diretamente no nariz.
a) PRÉ-OPERATÓRIO
Dolantína ou Demerol mais Fenergan, 45 minutos antes da cirurgia.
b) ATO ANESTESICO
I - Indução com Barbiturico (Thionembutal) e Succinf-colina (relaxante muscular) para entubação. Esta é feita com sonda aramada (Wood-Bridge) e fixada.
II - Manutenção da anestesia;
Feita com inalação de Halotane ou Etrane com respiração controlada num sistema de re inalação parcial.
Durante o ato cirúrgico são feitas doses fracionadas de Fentanil mais Droperidol. Faz-se a hipotensão em tomo de 30% a 40% dos valores normais. A tensão arterial volta a níveis normais tão logo se diminua a concentração de anestésicos.
O despertar é suave, tranqüilo, sem agitação; porém se esta surgir, usa-se dose fracionada de Diazepínico (Valium ou Dienpax) endovenoso.
TÉCNICA EMPREGADA EM 8W CASOS DE SEPTOPLASTIA (VIA MPM)
A. Incisão hemi-transfixante sôbre o bordo caudal da cartilagem do septo à direita ou onde este se apresentar quando desviado.
B. Criação de túnel superior contra lateral à incisão (sub-pericondralmente).
C. Exposição da espinha nasal anterior e aberturas piriformes por simples deslocamento.
D. Criação de dois túneis inferiores à partir do tempo acima citado (subperiostalmente).
E. Junção dos tuneis contralaterais.
F. Libertação posterior e inferior da cartilagem do septo usando-se apenas o descolador.
G. Basculamento da cartilagem do repto, aderida ao muco-pencondrio.
H. Retirada total do septo ósseo posterior deformado triturando-o e respondo-o.
I. Tratamento do repto ósseo inferior inclusive espinha nasal com raspa e escopo.
J. Secção dos processos laterais ventrais da cartilagem do septo e fatiamento da mesma quando necessário.
K. Efetuados ires pontos separados, transfixantes e imediatamente posteriores à incisão, sendo que o mais inferior por vezes é feito dando-se uma laçada a frente da espinha nasal (usa-se fio Cat-Gut dois zeros cromado com agulha reta de 5 cm.),
L. Sutura dos bordos da incisão com Cat-Gut trez zeros e agulha de dois cm.).
M. Tamponamento com gaze furacinada por 72 horas.
TÉCNICA EMPREGADA EM 150 CASOS DERINOSEPTOPLASTIA
A. Incisão hemi-transfixante e septoplastia via MPM.
B. Prolongamento desta incisão até a área do joelho da CLl Fig. 1 continuandoa ao longo do bordo caudal desta cartilagem.
C. Confecção de um retalho cutâneo com exposição de CLl (Joelho e crura lateral). Fig. 11 Dissecção sub-pericondral.
D. Confecção de um retalho cutâneo contralateral segundo os moldes acima.
E. Tratamento da clinico ressecções segundo técnicas variadas, 19 F. Secção do ligamento intercartilaginoso se necessário.
G. Exposição do dorso nasal. Ag. 111
H. Dissecção sub-mucosa da junção da CLS com a cartilagem do septo. 1. Separação completa da CLS com bisturi de BAR-PARKER n° 15.
J. 0 tanto-quantum do bordo dorsal da CLS a ser removido é excisado com um simples corte de tesoura.
K. Remoção da rampa óssea com escopo (mesmo as mínimas rampas).19 L. Superfícies ósseas irregulares são acertadas com raspa.
M. Osteotomias medianas e laterais (se necessário faz-se a osteotomia transversa pelo acesso ao dorso).
N. Confecção do perfil cartilaginoso com tesoura e bisturi.
O. Correção das asas nasais se necessário segundo técnicas variadas (procedimento de exceção).19
P. Correção do angulo naso-labial e encurtamento do nariz se necessário, fazendo-se a transfixação da incisão e retirando-se retângulo ou triangulo da cartilagem do septo, incluindo mucosa.8
Q. Fixação da cartilagem do septo segundo técnica já mencionada e sutura das incisões com Cat-Gui trez zeros.
R. Tamponamento com gaze furacinada (72 horas).
S. Fixação da pirâmide com esparadrapagem e gesso de secagem rápida que permanece um minimo de sete dias.
Fig. 1 a 3
Fig. 4 A e B
RINOPLASTIA MINIMA Trabalho apenas Cartilaginoso
Fig. 5 A e B HARMONIZAÇÃO DA BASE E PONTA com correção do desvio anterior.
Fig. 6 A e B
NARIZ DE TENSÃO Encurtamento natural.
Fig. 7 A e B
CORREÇÃO DA PIRAMIDE CARTILAGINOSA
Fig. 8 A e B
EVITANDO A HIPERCORREÇÃO
Fig. 9 A e B
O NARIZ DESVIADO COM RETRAÇÃO DE COLUMELA Buscando a Naturalidade.
The authors show their experience in 800 cases of Septoplasty and 150 cases of Rhinoseptoplasty surgery calling attention to the standardization of the surgery tecnics with little differences in acesss and treatment of some structures, in order to make the surgery easier and comfortable.
The work is illustrated with figures and drawings.
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19) T. REES and D. WOOD-SMITH, Avenida Ruben Berta sI cosmetic facial surgery-1973. Caixa Postal, 20,341 São Paulo - SP.
* Trabalho realizado no centro de estudos e pesquisas do Hospital Ibirapuera - São Paulo - SP. (Apresentado no XXIII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia - Fortaleza - 1976).
** Residente do terceiro ano do Hospital Ibirapuera
Residente do segundo ano do Hospital Ibirapuera
*** Diretor do Hospital Ibirapuera - Presidente do CEPHI.
